A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa comum da meia-idade e dos idosos, caracterizada pela degeneração progressiva dos neurónios dopaminérgicos na substantia nigra e alterações patológicas na formação dos corpos de Lewy, alterações bioquímicas na região estriatal com transmissão reduzida de dopamina e desequilíbrio entre a transmissão de dopamina e acetilcolina, tremor, miotonia, bradicinesia, perturbações posturais, e sintomas não motores tais como diminuição do olfacto, obstipação, comportamento anormal do sono e depressão. A doença caracteriza-se por sintomas motores tais como tremor, bradicinesia, bradicinesia, perturbações posturais e sintomas não motores tais como hiposmia, obstipação, comportamento anormal do sono e depressão.
A taxa de prevalência global de 1700/100.000 pessoas com mais de 65 anos de idade na China aumenta com a idade e coloca um pesado fardo sobre as famílias e a sociedade. Nos últimos anos, houve avanços significativos na compreensão da patogénese da doença de Parkinson e na descoberta de marcadores biológicos para diagnóstico precoce, bem como na exploração de abordagens e métodos terapêuticos. As directrizes para o tratamento da doença de Parkinson em países estrangeiros, especialmente na Europa e nos Estados Unidos, deram-nos bons conhecimentos e ajuda.
A primeira e segunda edições das Directrizes para o Tratamento da Doença de Parkinson na China foram formuladas pelo Parkinson’s Disease and Movement Disorders Group da Secção de Neurologia da Associação Médica Chinesa em 2006 e 2009, respectivamente, que desempenharam um papel importante na normalização e optimização do comportamento de tratamento da doença de Parkinson na China e na melhoria dos resultados do tratamento. Nos últimos cinco anos, houve algumas actualizações na filosofia de tratamento e avanços nos métodos de tratamento na China e no estrangeiro nesta área de tratamento.
A fim de nos adaptarmos a estes desenvolvimentos e de melhor orientar a prática clínica, estamos agora a fazer as alterações e actualizações necessárias à segunda edição das Directrizes para o Tratamento da Doença de Parkinson na China.
1. princípios de tratamento
1.1 Tratamento exaustivo
Cada doente com doença de Parkinson pode apresentar sintomas motores e não motores sequencialmente ou simultaneamente, mas ambos os tipos de sintomas estão presentes ao longo do curso da doença, produzindo por vezes múltiplos sintomas não motores. Os sintomas motores não só afectam a capacidade do paciente para trabalhar e realizar actividades diárias, mas também interferem significativamente com a qualidade de vida do paciente. Por conseguinte, devemos adoptar uma abordagem abrangente e integrada no tratamento dos sintomas motores e não motores da doença de Parkinson.
Os métodos e ferramentas de tratamento incluem medicação, cirurgia, terapia de exercício, apoio psicológico e prestação de cuidados. A medicação é preferida e é a base do processo de tratamento, enquanto que a cirurgia é um complemento eficaz da medicação. Os tratamentos actuais, sejam farmacológicos ou cirúrgicos, só podem melhorar os sintomas do paciente e não podem parar a progressão da doença, quanto mais curá-la. Por conseguinte, o tratamento não deve ser apenas imediato, mas requer também uma gestão a longo prazo para se obterem benefícios a longo prazo.
1.2 Princípios de administração de medicamentos
Tanto os sintomas motores como não motores da doença podem afectar a capacidade do paciente para trabalhar e realizar actividades diárias, pelo que o princípio da medicação deve ter como objectivo a melhoria efectiva dos sintomas, da capacidade de trabalho e da qualidade de vida. Defendemos o diagnóstico e tratamento precoce, não só para melhorar os sintomas, mas também para retardar a progressão da doença.
A titulação da dose deve ser respeitada para evitar efeitos secundários agudos e para alcançar o princípio de “alcançar resultados clínicos satisfatórios com uma dose tão pequena quanto possível”, a fim de evitar ou reduzir a incidência de complicações motoras, especialmente perturbações dos atetoides. A incidência de perturbações atópicas em doentes chineses com doença de Parkinson demonstrou ser significativamente mais baixa do que em doentes estrangeiros com doença de Parkinson.
O tratamento deve seguir uma medicina baseada em provas e deve também enfatizar características individualizadas. A escolha da medicação para diferentes pacientes deve ter em conta as características da doença do paciente (quer seja predominantemente tremor ou hipocinesia tónica) e a gravidade da doença, a presença ou ausência de perturbações cognitivas, a idade de início, o estatuto profissional, a presença de co-morbilidades, os possíveis efeitos secundários da medicação, os desejos do paciente, a acessibilidade económica e outros factores a evitar, atrasar ou reduzir o mais possível efeitos secundários e complicações motoras da medicação.
A terapia com medicamentos anti-Parkinson, especialmente levodopa, não deve ser interrompida abruptamente para evitar a síndrome maligna da abstinência.
2. terapia com medicamentos
Dependendo da gravidade dos sintomas clínicos, o curso da doença de Parkinson pode ser dividido em fases iniciais e intermédias a finais, ou seja, os níveis de Hoehn-Yahr 1 a 2,5 são definidos como fases iniciais e os níveis de Hoehn-Yahr 3 a 5 são definidos como fases intermédias a finais. A seguir, fornecemos conselhos de tratamento específicos para a doença de Parkinson em fase inicial e em fase média e tardia, respectivamente.
2.1 Tratamento da doença de Parkinson em fase inicial
Uma vez desenvolvida, a doença agravar-se-á progressivamente com o tempo, e há provas de que a doença progride mais rapidamente nas fases iniciais da doença do que nas fases posteriores. Portanto, uma vez diagnosticado numa fase inicial, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, a fim de captar o momento da modificação da doença, que desempenhará um papel fundamental no sucesso ou fracasso futuro de todo o tratamento da doença de Parkinson.
O tratamento precoce pode ser dividido em tratamento não farmacológico (incluindo sensibilização e compreensão da doença, suplementos nutricionais, reforço do exercício, confiança na superação da doença, e compreensão social e familiar, cuidados e apoio ao doente) e tratamento farmacológico. Geralmente, a monoterapia é administrada nas fases iniciais da doença, mas pequenas doses de medicamentos múltiplos (reflectindo múltiplos alvos) podem ser optimizadas em combinação para alcançar uma eficácia óptima, uma manutenção mais longa e a mais baixa taxa de complicações do exercício.
Os tratamentos farmacológicos incluem tanto medicamentos modificadores de doenças como sintomáticos. Para além dos seus potenciais efeitos modificadores da doença, os medicamentos modificadores da doença também têm um efeito modificador dos sintomas; os medicamentos sintomáticos, para além de melhorarem significativamente os sintomas da doença, também têm alguns efeitos modificadores da doença.
O objectivo da terapia modificadora da doença é retardar a progressão da doença. Entre os inibidores da MAO-B, a selagilina + vitamina E (DATATOP) e a resagilina (ADAGIO) foram clinicamente testados quanto ao seu potencial para atrasar a progressão da doença; entre os agonistas da DR, o pramipexole CALM- O estudo PD e o estudo ropinirole REAL-ET sugerem um possível efeito modificador da doença. Os ensaios clínicos de coenzima Q10 em doses elevadas (1200 mg/d) também sugeriram um possível efeito modificador da doença.
2.1.1 Princípios de drogas preferenciais
1. os doentes com doença de início precoce, na ausência de hipoestesia, podem ter as seguintes opções.
Agonistas DR não-ergotados;
MAO- inibidores;
Amantadina;
Complexo de Levodopa;
Inibidores de Levodopa + catecol-O metiltransferase (COMT).
Os medicamentos de escolha não estão na ordem acima referida, e a escolha irá variar de acordo com o paciente individual. A opção 1, 2 ou 5 pode ser preferida se as orientações de tratamento dos EUA e europeias forem seguidas; a opção 3 pode ser preferida se o paciente não puder pagar o custo elevado do medicamento por razões financeiras; a opção 4 ou 5 pode ser preferida se o paciente tiver um emprego especial, se procurar uma melhoria significativa dos sintomas motores ou se estiver a sofrer de uma deficiência cognitiva; ou a opção 4 pode ser usada em combinação com uma dose baixa da opção 1, 2 ou 3. Agentes anticolinérgicos como o benzhexol podem ser usados em casos em que o tremor é evidente e outros medicamentos anti-Parkinsonianos não são eficazes.
Em pacientes com formas avançadas ou com retardamento mental concomitante, a terapia de levodopa composta é geralmente preferida. medida que os sintomas pioram, os agonistas DR, inibidores da MAO-B ou inibidores da COMT podem ser adicionados ao tratamento. Os medicamentos anticolinérgicos devem ser evitados tanto quanto possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, devido ao seu elevado número de efeitos secundários.
2.1.2 Medicamentos terapêuticos
Drogas anticolinérgicas: A benzedrina é actualmente utilizada na China numa dose de 1-2mg 3 vezes /d. É principalmente indicada em doentes com tremor e não é recomendada em doentes sem tremor. Os doentes <60 anos de idade devem ser informados de que o uso a longo prazo destes medicamentos pode levar ao declínio cognitivo, pelo que a função cognitiva deve ser revista regularmente e interrompida assim que for detectada; os doentes ≥60 anos de idade não devem de preferência receber anticolinérgicos. Contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e hipertrofia prostática.
Amantadina: Dose 50-100mg 2-3 vezes/d, última dose antes das 16 horas. Foi demonstrado que melhora a hipocinesia, tonicidade, tremor e é útil para melhorar a isocinesia (evidência de nível C). Utilização com precaução em pacientes com insuficiência renal, epilepsia, úlcera gástrica grave, doença hepática e contra-indicada em mulheres em amamentação.
Complexo Levodopa (benserazide levodopa, carbidopa levodopa): dose inicial 62,5-125,0mg, 2~ vezes/d, aumentando gradualmente até à dose apropriada para uma eficácia e manutenção satisfatórias sem efeitos secundários, tomada 1h antes ou 1,5h depois de uma refeição.
Anteriormente, a aplicação tardia era favorecida tanto quanto possível porque a aplicação precoce poderia induzir a orexia; os dados disponíveis sugerem que a aplicação precoce de pequenas doses (≤400mg/d) não aumenta a incidência de orexia. Deve ter-se cuidado ao utilizar levodopa composta, que tem um início de acção rápido e uma duração de manutenção relativamente longa, mas um início de acção lento e uma biodisponibilidade baixa, especialmente quando se alterna entre as 2 formas de dosagem diferentes. Deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras pépticas activas e está contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e distúrbios psiquiátricos.
Agonistas de DR: Os agonistas de DR não-ergot são actualmente preferidos, particularmente nas fases iniciais da doença de Parkinson. Estes agentes de meia-vida longa previnem ou reduzem complicações motoras, evitando a estimulação “pulsátil” do DR na membrana pós-sináptica estriatal. Os agonistas devem ser iniciados em doses baixas e gradualmente aumentadas até se obter uma eficácia satisfatória sem efeitos secundários.
Os efeitos secundários dos agonistas DR são semelhantes aos da levodopa, excepto que têm uma baixa incidência de sintomas flutuantes e discinesia, e uma alta incidência de hipotensão postural, edema de tornozelo e anomalias psiquiátricas (alucinações, hiperfagia, hipersexualidade, etc.). – As classes não-ergotícolas incluem pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotina e atropina. Os agonistas DR da classe ergot podem ser utilizados para o tratamento das seguintes condições Os agonistas de Ergot DR podem causar valvulopatia cardíaca e fibrose pleural pulmonar, pelo que já não são recomendados, com a pergolida a deixar de ser utilizada na China.
Entre os agonistas DR não-ergotados que estão disponíveis na China há muitos anos incluem-se
Piribedil libertação prolongada: a dose inicial é de 50mg uma vez por dia, que pode ser alterada para 25mg duas vezes por dia em pacientes propensos a efeitos secundários, e aumentada para 50mg duas vezes por dia na segunda semana, com uma dose efectiva de 150mg/d dividida em 3 doses orais, com a dose máxima não excedendo 250mg/d;
Pramipexole: disponível em 2 formas de dosagem: libertação regular e libertação prolongada. A utilização de libertação normal é de 0,125mg 3 vezes por dia (ou 1-2 vezes para pacientes propensos a efeitos secundários), aumentando em 0,125mg 3 vezes por dia todas as semanas para uma dose efectiva de 0,50-0,75mg 3 vezes por dia, com uma dose máxima de 4,5mg/d. A utilização de libertação prolongada é a mesma que a libertação normal, mas tomada uma vez por dia.
Os próximos agonistas não-governamentais de DR são
Ropinirole: dose inicial de 0,25mg 3 vezes por dia, aumentando em 0,75mg semanais para 3mg diários, dose geralmente eficaz de 3-9mg diários em 3 doses divididas, dose máxima diária de 24mg;
Rotigotina: dose inicial de 2mg uma vez por dia, aumentando em 2mg semanalmente, a dose efectiva é geralmente de 6-8mg diários para pacientes em fase inicial e 8-16mg para pacientes em fase média e tardia.
Os agonistas Ergot DR que estão disponíveis na China há muitos anos incluem
Bromocriptina: 0,625mg uma vez por dia, aumentando 0,625mg de 5 em 5 dias, dose efectiva 3,75-15,00mg/d, dividida em 3 doses orais;
a- Dihydroergotocryptine: 2,5mg duas vezes por dia, aumentando em 2,5mg cada 5 dias, dose efectiva 30-50mg/d em 3 doses orais. A conversão de dose entre os 5 fármacos acima é: piribedil: pramipexole: ropinirole: bromocriptine: α- dihydroergotocryptine = 100:1:5:10:60), para referência apenas devido a diferenças individuais.
Inibidores da MAO-B: Os principais são a sellegriline e a rasagilina, das quais a sellegriline está disponível como agente de libertação normal e como desintegrante da mucosa oral. A slegilina (libertação regular) é administrada a 2,5-5,0mg duas vezes por dia de manhã e ao meio-dia, não à noite ou à noite para evitar insónia, ou em combinação com vitamina E2000U (regime DATATOP); a desintegração da mucosa oral tem melhor absorção, acção e segurança do que a libertação regular de slegilina, a 1,25-2,50mg/d. A ragilina é administrada a 1mg uma vez por dia. A dose é de 1mg uma vez por dia, tomada de manhã. A utilização com úlceras gástricas e em combinação com um inibidor de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI) está contra-indicada.
Inibidores COMT: A combinação de levodopa + inibidores COMT como os comprimidos de entacapone bidopa (uma combinação de entacapone/levodopa/carbidopa em 4 doses diferentes de levodopa) são preferidos nas fases iniciais da doença, não só para melhorar os sintomas mas também para potencialmente prevenir ou atrasar o aparecimento de complicações motoras.
No entanto, os estudos FIRST-STEP e STRIDE-PD sugerem que o uso precoce de entacapone bidopa não atrasa as complicações motoras e aumenta a probabilidade de perturbações atópicas, o que ainda é controverso e precisa de ser testado mais aprofundadamente.
Nas fases médias a tardias da doença, a entacapona ou tolcapona pode ser adicionada ao tratamento para melhorar ainda mais os sintomas quando a eficácia da combinação levodopa é diminuída. A dose de entacapone é de 100-200mg por dose, tomada tão frequentemente como o cotrimoxazole, ou menos frequentemente que o cotrimoxazole se tomado mais frequentemente que o cotrimoxazole por dia, e deve ser tomado com cotrimoxazole. A tolcapona deve ser tomada numa dose de 100mg 3 vezes por dia, a primeira dose com levodopa e posteriormente a intervalos de 6h, e pode ser utilizada sozinha a uma dose máxima diária de 600mg.
Os efeitos secundários incluem diarreia, dor de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, aumento das transaminases, dores abdominais, e amarelecimento da urina. A tolcapona pode causar danos no fígado e a função hepática precisa de ser monitorizada de perto, especialmente durante os primeiros 3 meses após a administração.
2.2 Tratamento da doença de Parkinson em fase média a tardia
A apresentação clínica da doença de Parkinson em estado médio a tardio, especialmente da doença de Parkinson avançada, é extremamente complexa, com a própria doença a progredir, mas também com o envolvimento de efeitos secundários dos medicamentos ou complicações motoras. O tratamento de pacientes com doença de Parkinson em estado médio a tardio deve, por um lado, continuar a procurar melhorar os sintomas motores do paciente; por outro lado, algumas complicações motoras e sintomas não motores devem ser geridos adequadamente.
2.2.1 Tratamento de complicações motoras
As complicações motoras (flutuações dos sintomas e discinesia) são comuns nas fases posteriores da doença de Parkinson e podem ser melhoradas ajustando o tipo, dose e frequência da medicação, e pelo tratamento cirúrgico, como a estimulação eléctrica cerebral profunda (DBS).
Tratamento das flutuações dos sintomas (Figura 2): As flutuações dos sintomas incluem principalmente a endofedeterioração e o on-offfenómeno. A gestão do fim da degeneração de doses é a seguinte
2. tratamento de perturbações do movimento atópico (Figura 3): Os alvos, também conhecidos como discinesia, incluem perturbações do movimento atópico de pico de dose, perturbações do movimento atópico bifásico e distonia.
A gestão da desordem isocinética dos picos de dose é
Reduzir a dose de levodopa composta para cada dose;
Se o doente estiver a tomar levodopa sozinho, reduzir a dose adequadamente e adicionar um agonista DR ou um inibidor COMT;
Adição de amantadina (prova de nível C);
Adição de antipsicóticos atípicos, tais como a clozapina;
Se for utilizado um agente de libertação controlada de levodopa combinado, este deve ser substituído por um agente de libertação regular para evitar os efeitos cumulativos do agente de libertação controlada.
A gestão da disforia bifásica (tanto a disforia precoce como a disforia tardia) é
Se um agente de libertação controlada de levodopa composto estiver a ser utilizado, deve ser mudado para um agente de libertação regular, de preferência com um solvente à base de água, que pode ser eficaz no alívio da ochronose da dose inicial;
A adição de um agonista DR de meia-vida longa ou inibidor COMT com uma meia-vida prolongada de eliminação de levodopa pode aliviar a anisotropia da dose final e pode também ajudar a melhorar a anisotropia da primeira dose. A infusão contínua de agonistas DR ou levodopa metil ou éster etílico em micro castanhas pode melhorar tanto a ochronose como as flutuações dos sintomas, e as preparações orais estão actualmente a ser testadas para ver se o mesmo efeito pode ser alcançado. Estão em curso ensaios clínicos sobre os efeitos terapêuticos de outros medicamentos para o tratamento da discinesia atetóide, tais como antagonistas dos receptores de adenosina A2A que actuam sobre os aspectos não alérgicos dos gânglios basais.
A gestão da distonia matinal é a seguinte
O tratamento da distonia “on” é o mesmo que o tratamento da distonia “on” com uma combinação de comprimidos de libertação controlada de levodopa ou um agonista DR de acção prolongada à hora de dormir, ou uma combinação de levodopa de libertação regular ou solução aquosa antes de acordar. O tratamento cirúrgico, principalmente o DBS, pode ser benéfico.
Em vez de aumentar a dose diária total de levodopa composta, o número de doses diárias é adequadamente aumentado e a dose por dose é reduzida (desde que ainda seja eficaz para melhorar os sintomas motores) ou a dose diária total é adequadamente aumentada (se a dose original não for significativa) e a dose por dose é inalterada enquanto o número de doses é aumentado;
Passar de uma libertação regular para uma libertação controlada para prolongar a duração da acção da levodopa é preferível para o início precoce da deterioração no fim da dose, particularmente à noite, e requer um aumento de 20-30% na dose (as directrizes dos EUA não consideram que encurte a fase “off”, prova de nível C, enquanto as directrizes dos NICE do Reino Unido recomendam a sua utilização em doentes com doença avançada, mas não como primeira escolha, prova de nível B). B como primeira escolha);
Adicionar um agonista DR com uma semi-vida longa, com pramipexole e ropinirole como prova de nível B, cabergolina e apomorfina como prova de nível C, e bromocriptina, que não encurta o período ‘off’, como prova de nível C, e tentar mudar para outro agonista DR se a eficácia do agonista DR tiver diminuído;
Adicionar inibidores COMT que produzem estimulação DA sustentada do striatum, com entocapone como prova de Classe A e tolcapone como prova de Classe B;
Adição de inibidores da MAO-B, com resagilina como prova de classe A e slegilina como prova de classe C;
Evitar efeitos dietéticos (contendo proteínas) na absorção de levodopa e passagem através da barreira hemato-encefálica, de preferência 1 h antes ou 1,5 h depois das refeições, e modificar a dieta proteica pode ser eficaz;
O tratamento cirúrgico com DBS, principalmente no núcleo talâmico (STN), é benéfico e é prova de nível C. A gestão do fenómeno on-off é mais difícil e podem ser utilizados agonistas de DR orais, ou uma infusão contínua de levodopa metil ou éster etílico ou agonistas de DR (por exemplo, ergometrina, etc.) pode ser administrada por micro castanha.
2.2.2 Tratamento das perturbações do equilíbrio postural
As perturbações do equilíbrio postural são a causa mais comum de quedas na doença de Parkinson, ocorrendo facilmente ao mudar de posição, tais como virar, subir e dobrar, e há falta de tratamento eficaz, com ajustes de dose ou adição de medicamentos ocasionalmente eficazes. Ajustamento activo do peso corporal, pisar, andar a passos largos, ouvir comandos, andar à música ou bater palmas ou cruzar objectos (reais ou imaginários) pode ser benéfico. Utilizar um andarilho ou mesmo uma cadeira de rodas, se necessário, e estar bem protegido.
2.2.3 Tratamento de sintomas não motores
Os sintomas não motores da doença de Parkinson envolvem muitos tipos, principalmente perturbações sensoriais, perturbações mentais, disfunções autonómicas e perturbações do sono, e precisam de ser tratados agressivamente e em conformidade.
Tratamento de perturbações psiquiátricas: As perturbações psiquiátricas mais comuns incluem a depressão e/ou ansiedade, alucinações, perturbações cognitivas ou demência. O primeiro passo é determinar se o distúrbio mental é desencadeado por medicamentos anti-Parkinson ou se é causado pela própria doença.
Se o primeiro for o caso, os seguintes medicamentos anti-Parkinson devem ser reduzidos ou parados em sequência de acordo com a probabilidade de desencadear um distúrbio psicótico: anticolinérgicos, amantadina, inibidores da MAO-B agonistas da DR; se os sintomas do doente persistirem apesar destas medidas, o composto de levodopa pode ser afilado sem agravar significativamente os sintomas motores da doença de Parkinson.
Se os ajustamentos da medicação não forem eficazes, sugere-se que a perturbação mental do doente pode ser devida à própria doença, e a medicação sintomática deve ser considerada. Para alucinações e delírios, recomenda-se a clozapina ou quetiapina, sendo a primeira ligeiramente mais eficaz do que a segunda, mas a clozapina tem 1-2% de probabilidades de causar agranulocitose e as contagens sanguíneas precisam de ser monitorizadas.
Para depressão e/ou ansiedade, podem ser usados SSRIs selectivos, bem como agonistas DR, especialmente pramipexole, que podem melhorar os sintomas motores, bem como os sintomas depressivos. Lorazepam e diazepam são muito eficazes na redução da irritabilidade.
Para o tratamento da deficiência cognitiva e demência, são utilizados inibidores da colinesterase como a rivastigmina e o donepezil, bem como a mementina, para a qual as provas são mais fortes.
Tratamento da disfunção autonómica: As disfunções autonómicas mais comuns incluem obstipação, distúrbios urinários e hipotensão posicional. Para a obstipação, a ingestão adequada de líquidos, frutas, vegetais, fibras e lactulose (10-20g/d) ou outros medicamentos laxantes suaves como a lactulose, comprimidos de dragon vera, comprimidos de ruibarbo e senna podem melhorar os sintomas da obstipação; também podem ser adicionados medicamentos para a motilidade gástrica como a domperidona e o mosapride. Os anticolinérgicos precisam de ser parados e o exercício aumentado.
Os anticolinérgicos periféricos, tais como oxibutinina, propantelina, tolterodina e hiosciamina, podem ser utilizados para o tratamento da frequência urinária, urgência e incontinência de urgência em doenças urinárias.
Em contraste, os preparados colinérgicos são dados àqueles sem reflexos nos músculos urinários forçados (mas com cautela pois podem agravar os sintomas motores da doença de Parkinson). Se ocorrer retenção urinária, deve ser utilizada uma cateterização limpa intermitente. Se for causada por hipertrofia aumentada da próstata, os doentes com hipotensão posicional grave devem aumentar a ingestão de sal e água, se necessário.
Elevar a posição da cabeça durante o sono, não se deitar achatado; podem ser usadas calças elásticas; não se levantar rapidamente de uma posição reclinada ou sentada; o agonista a-adrenérgico midodrine é o tratamento preferido e é mais eficaz; o antagonista selectivo periférico do receptor de dopamina domperidone também pode ser usado.
Tratamento das perturbações do sono: As principais perturbações do sono incluem insónia, comportamento anormal do sono de movimento rápido dos olhos (RBD), e sonolência diurna excessiva (EDS). O problema mais comum da insónia é a dificuldade em manter o sono (também conhecido como fragmentação do sono). Acordos frequentes podem permitir que os tremores reapareçam durante o sono leve, ou o paciente pode ter dificuldade em virar-se à noite devido à concentração de drogas dopaminérgicas tomadas durante o dia, tendo-se esgotado durante a noite, ou ao aumento da micção nocturna.
Se associado a sintomas nocturnos da doença de Parkinson, a adição de um controlador de levodopa, agonista de DR ou inibidor de COMT pode ser eficaz. Se estiver a tomar Slegiline ou Amantadine, especialmente à noite, corrija primeiro a hora do dia tomando Slegiline de manhã ou ao meio-dia e Amantadine antes das 16 horas; se não houver nenhuma melhoria significativa, reduza ou mesmo pare a dose, ou use um sedativo de curta duração para dormir.
A SED pode estar relacionada com a gravidade da doença de Parkinson e o declínio cognitivo, bem como com o uso de agonistas anti-Parkinsonianos DR ou levodopa. Se os pacientes sentirem sonolência após cada dose, isto pode indicar uma overdose e a redução da dose pode ajudar a melhorar a SED; também pode ser dada uma libertação controlada de levodopa em vez de uma libertação regular e pode ajudar a evitar ou reduzir a sonolência pós-dose.
Tratamento de perturbações sensoriais: As perturbações sensoriais mais comuns incluem hiposmia, dor ou dormência, e síndrome das pernas inquietas (RLS). A hiposmia olfactiva é bastante comum em pessoas com doença de Parkinson e ocorre muitos anos antes do aparecimento dos sintomas motores, mas não existem medidas claras para melhorar a deficiência olfactiva.
A dor ou dormência é mais comum na doença de Parkinson, especialmente em doentes com doença de Parkinson avançada, e pode ser causada pela doença ou por patologia óssea e articular concomitante. Se a dor ou dormência diminuir ou desaparecer durante a fase “ligada” do tratamento anti-Parkinson e voltar durante a fase “desligada”, então isto pode ser devido à doença de Parkinson e o tratamento pode ser ajustado para prolongar a fase “ligada”. Se, por outro lado, a dor ou dormência for causada por outra doença ou outra causa, o tratamento pode ser escolhido em conformidade.
Na doença de Parkinson com RLS, o tratamento com um agonista DR como o pramipexole dentro de 2 horas antes de se deitar pode ser muito eficaz, ou uma combinação de levodopa também pode ser eficaz.
3. tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada em pacientes com efeitos precoces significativos de medicamentos, mas com perda significativa de eficácia com tratamento a longo prazo ou com graves flutuações motoras e discinesia, tal como descrito no Consenso de Peritos Chineses sobre Estimulação Eléctrica Cerebral Profunda para a Doença de Parkinson. É importante salientar que a cirurgia pode melhorar significativamente os sintomas motores, mas não pode curar a doença, e a medicação pós-operatória ainda é necessária, mas a dose pode ser reduzida em conformidade.
Os doentes com síndrome de Parkinson sobreposta que não têm doença de Parkinson primária são uma contra-indicação à cirurgia. A cirurgia demonstrou ser eficaz para tremores de membros e/ou miotonia, mas não para sintomas somáticos de eixo médio, tais como perturbações do equilíbrio postural.
As principais abordagens cirúrgicas incluem a neurodese e a DBS, sendo a DBS a principal escolha devido à sua natureza relativamente não invasiva, segura e modificável. Os alvos incluem o palidum medial (GPi), núcleo intermediário ventral do tálamo (VIM) e núcleo talâmico (STN), sendo o DBS no STN o mais eficaz na melhoria do tremor, bradicinesia, bradicinesia e anisocinesia.
A sensibilidade pré-operatória à levodopa pode ser um indicador de prognóstico para o tratamento com STNDBS (evidência de nível B), idade e duração da doença podem ser indicadores de prognóstico para STNDBS, e pacientes jovens com uma curta duração da doença podem melhorar mais do que aqueles com uma maior duração da doença e idade mais avançada (evidência de nível C), contudo não há evidência suficiente para fazer quaisquer recomendações sobre factores de prognóstico para GPi e VIMDBS (evidência de nível U).
4. terapia de reabilitação e exercício
A terapia de reabilitação e exercício pode ser útil para melhorar os sintomas da doença de Parkinson e mesmo para retardar a progressão da doença. Os doentes com doença de Parkinson têm frequentemente perturbações da marcha, perturbações do equilíbrio postural, perturbações da fala e/ou da deglutição, etc. O treino de reabilitação ou exercício físico pode ser adaptado às diferentes perturbações do movimento.
Exercícios tais como calistenia, tai chi, jogging, etc.; treino da fala, treino de marcha, treino de equilíbrio postural, etc., podem ser realizados. Se for respeitado diariamente, ajudará a melhorar a capacidade do paciente para cuidar de si próprio, melhorar a sua função motora e prolongar a data de validade do medicamento.
5. apoio psicológico
A depressão pode ocorrer tanto antes como depois do aparecimento de sintomas motores na doença de Parkinson, e é um dos principais factores de risco que afectam a qualidade de vida dos doentes, bem como a eficácia da terapia com medicamentos anti-Parkinsoniana. Por conseguinte, o tratamento da doença de Parkinson deve concentrar-se não só na melhoria dos sintomas motores dos pacientes, mas também na melhoria dos distúrbios psicológicos dos pacientes, tais como a depressão, dando orientação psicológica eficaz e medicação antidepressiva para alcançar resultados de tratamento mais satisfatórios.
6. cuidados e atenção
Para além dos medicamentos especializados, os cuidados científicos são também importantes para manter a qualidade de vida dos doentes com a doença de Parkinson. Os cuidados científicos são frequentemente uma ajuda para o controlo eficaz da doença e a melhoria dos sintomas; são também eficazes na prevenção de possíveis acidentes, tais como aspiração ou quedas.
Em conclusão, não existe um modelo fixo absoluto para o tratamento da doença de Parkinson, uma vez que os sintomas podem diferir entre os pacientes e a sensibilidade ao tratamento também pode variar. A necessidade de tratamento varia de paciente para paciente, e a necessidade de tratamento de um mesmo paciente varia em diferentes fases da doença.
Por conseguinte, embora esta directriz possa aplicar-se em termos gerais, na prática clínica, deve ter-se o cuidado de compreender em pormenor o estado do doente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), a resposta ao tratamento (se é eficaz, duração do início da acção, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”) Ao aplicar o tratamento, deve prestar atenção à condição do paciente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), à resposta ao tratamento (eficácia, duração do início, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”, presença de efeitos secundários ou complicações) e à sua própria experiência de tratamento.