Em comparação com os medicamentos hipoglicémicos orais, a insulina tem uma gama mais ampla de indicações e pode ser utilizada em quase todos os grupos e tipos de pacientes diabéticos, mas isto não significa que exista um plano de tratamento uniforme. Para certos grupos especiais, tais como crianças, idosos, mulheres grávidas, pessoas com insuficiência hepática e renal, pacientes cirúrgicos, etc., devido às suas próprias características e à especificidade das suas condições, necessitam de ser tratados individualmente aquando da formulação de planos de tratamento com insulina. Abaixo, discutiremos a utilização de insulina em populações especiais, na esperança de que seja útil para si. Pergunta 1: Como pode a insulina ser utilizada em doentes com insuficiência renal? R: A nefropatia diabética é uma das complicações crónicas mais comuns em doentes diabéticos, e uma vez que a função renal dos doentes diabéticos seja prejudicada, o uso de drogas hipoglicémicas orais será muito restringido, especialmente em doentes com insuficiência renal grave, só podem escolher a insulina para controlar o açúcar no sangue. Como sabemos, o rim é um dos principais locais de inactivação e degradação da insulina. À medida que a função renal diminui, a capacidade do rim para degradar a insulina diminui, e a procura de insulina exógena do paciente diminui em conformidade, portanto, os pacientes com doença renal devem reforçar a monitorização da glucose no sangue durante a utilização da insulina e ajustar a dosagem de insulina em tempo útil para evitar a indução de hipoglicemia grave e pôr em perigo a vida do paciente. Pergunta 2: Como pode a insulina ser utilizada em doentes com doença hepática crónica? R: Para além do pâncreas, o fígado é outro órgão regulador da glicose muito importante no corpo. Os danos hepáticos podem levar a uma diminuição da síntese de glicogénio hepático e a uma tolerância anormal à glicose, e alguns destes pacientes acabarão por progredir para a diabetes. Ao contrário da diabetes mellitus primária, os doentes com diabetes mellitus hepatogénica devem ser tratados com insulina, que não só reduz eficazmente a glicemia, como também ajuda a reparar as células hepáticas e a restabelecer a função hepática; o uso de drogas hipoglicémicas orais é proibido, uma vez que isto pode agravar os danos hepáticos e até levar à falência hepática, que pode ser fatal. Os pacientes com “diabetes hepatogénico” têm geralmente principalmente glicose sanguínea pós-prandial elevada, enquanto que a glicose sanguínea em jejum é na sua maioria normal ou apenas ligeiramente elevada, por isso, as preparações de insulina de acção curta são geralmente escolhidas e injectadas subcutaneamente antes de três refeições, respectivamente. Além disso, a dosagem de insulina é ligeiramente mais elevada em doentes com doenças hepáticas, uma vez que a resistência à insulina é mais pronunciada. É importante notar que os doentes com doença hepática correm um risco mais elevado de hipoglicemia no estado de jejum (especialmente à noite) devido à falta de reservas de glicogénio hepático. Por conseguinte, em geral, os insulinos de acção média e longa não devem ser injectados na hora de dormir, e se necessário, a dose não deve ser demasiado elevada, e deve ter-se o cuidado de monitorizar a glicemia. Claro que, para a diabetes hepatogénica, tratar a doença hepática e melhorar a função hepática é a coisa mais importante. À medida que a doença hepática melhora, a glicose no sangue pode cair ou mesmo voltar ao normal. Pergunta 3: Como devem as mulheres grávidas usar insulina se têm um nível elevado de açúcar no sangue? R: Se uma mulher grávida tiver sido diagnosticada com diabetes antes da gravidez, é chamada “diabetes combinada com gravidez”; se for encontrado açúcar elevado no sangue após a gravidez, é chamada “diabetes gestacional”. Em termos de tratamento, os medicamentos hipoglicémicos orais não são recomendados para “gravidez diabética combinada” ou “diabetes gestacional”, uma vez que podem ter efeitos adversos no desenvolvimento do feto. Para além da dieta, a insulina é o principal meio de controlar o açúcar elevado no sangue em mulheres grávidas, e a insulina humana é recomendada na medida do possível. No início da gravidez, quando o aumento e flutuação do açúcar no sangue não é demasiado significativo, a insulina pré-misturada pode ser escolhida e injectada duas vezes por dia antes do pequeno-almoço e do jantar; no meio e no final da gravidez, quando o açúcar no sangue é mais elevado, pode ser adoptado um tratamento combinado intensivo de insulina de acção curta e média, ou seja, insulina de acção curta injectada antes de três refeições + insulina de acção média injectada antes de se deitar. Em geral, com o fim do parto, o açúcar no sangue da maioria dos pacientes diabéticos gestacionais pode voltar ao normal e a insulina pode ser descontinuada; contudo, os pacientes com diabetes combinados com a gravidez precisam de continuar a receber tratamento com glucose-baixo, e podem continuar a usar insulina ou mudar para terapia hipoglicémica oral de acordo com circunstâncias específicas. Pergunta 4: Como deve ser utilizada a insulina em doentes diabéticos que tomam hormonas? A: As alterações da glucose devidas aos glicocorticóides estão relacionadas com as propriedades farmacocinéticas das hormonas utilizadas (incluindo o início da acção, hora de ponta, tempo de manutenção, meia-vida da droga, etc.) e a utilização da droga. Uma vez que a maioria dos doentes que utilizam hormonas tomam de uma só vez a dose de hormonas durante todo o dia às 8 da manhã, as hormonas afectam principalmente a glicemia entre o almoço e a hora de dormir, por isso, os doentes com “diabetes esteróide” apresentam principalmente glicemia mais elevada após o almoço e o jantar, enquanto a glicemia em jejum desde a última parte da noite até ao início da manhã é na sua maioria normal ou ligeiramente Neste caso, a glicemia pode ser aumentada à hora do almoço e depois do jantar. Neste caso, a insulina de acção curta (ou de acção rápida) ou um inibidor da alfa-glucosidase pode ser administrado antes do almoço e do jantar. Se o doente já é diabético, a hormona pode causar uma exacerbação ainda maior da condição, resultando num aumento significativo tanto da glicemia em jejum como da glicemia pós-prandial. É frequentemente necessário reajustar o plano de tratamento do doente, especialmente para melhorar o controlo da glicemia entre o almoço e a hora de dormir (por exemplo, aumentar a dosagem de insulina de acção curta antes do almoço e do jantar), a fim de contrariar o efeito de aumento da glicose da hormona. Doses elevadas e a longo prazo de glicocorticóides podem aumentar a glicemia em pessoas normais ou levá-las a desenvolver diabetes. Portanto, os pacientes com diabetes devem ser cautelosos quanto ao uso de glicocorticóides e tentar não os utilizar, se possível, e reduzir a dose quando chegar a altura de o fazer. Pergunta 5: Como utilizo insulina em pacientes diabéticos perioperatórios? R: Um bom controlo glicémico ajuda a reduzir o risco de cirurgia e promove a cicatrização de feridas. Em princípio, os pacientes diabéticos que vão ser operados (aqui refere-se principalmente à cirurgia de grande e médio porte) devem deixar de usar drogas hipoglicémicas orais e mudar para o tratamento com insulina 3 dias antes da cirurgia, se tiverem sido previamente tratados com drogas hipoglicémicas orais. “Três curtos e um longos” ou tratamento intensivo de insulina com bomba de insulina, e esforçar-se por reduzir o açúcar no sangue do paciente ao normal antes da cirurgia. Durante a implementação da cirurgia, a insulina precisa de ser alterada de injecção subcutânea para gotejamento intravenoso, e a taxa de gotejamento de insulina deve ser ajustada a qualquer momento de acordo com os resultados da monitorização dinâmica da glicemia para controlar a glicemia intra-operatória do paciente a 5,0-11mmol/L. Após a cirurgia, como o paciente ainda não pode retomar imediatamente a dieta normal, é necessária a suplementação intravenosa de solução de glicose com uma certa proporção de insulina e cloreto de potássio para satisfazer a procura de energia necessária do organismo. A fim de manter a glicemia estável, a relação glicose/insulina (glucose:insulina ≈ 2-5 g:1 U) precisa de ser ajustada na altura certa de acordo com os resultados da monitorização da glicemia. Após o paciente ter retomado uma dieta normal, o tratamento pode ser mudado para insulina subcutânea e ajustado para medicação hipoglicémica oral após a ferida ter cicatrizado. Pergunta 6: Como utilizar insulina em doentes com cetoacidose diabética? R: A cetoacidose é uma das complicações agudas mais comuns em doentes diabéticos. Para o tratamento da cetoacidose diabética, pequenas doses de insulina são maioritariamente utilizadas por via intravenosa, o que é simples, eficaz e seguro, e pode reduzir grandemente a incidência de hipoglicémia, hipocalemia e edema cerebral. As etapas específicas são as seguintes: (1) Primeira etapa. Se a glicemia do paciente for elevada (≥16.7mmol/L), adicionar insulina normal à salina intravenosa e continuar a pingar a uma dose de 4-8U por hora. 2 horas depois, rever a glicemia e duplicar a quantidade de insulina se a gota de glicemia for inferior a 30% do nível antes do gotejamento, ou continuar a pingar a mesma quantidade até a glicemia cair para cerca de 13,9mmol/L. Tratamento de Fase II. (2) Segunda fase. Quando o açúcar no sangue cai para cerca de 13,9mmol/l, a solução salina original pode ser alterada para 5% de glucose, 5% de glucose salina, com insulina normal no interior, a proporção de glucose para insulina é 2-4:1 (ou seja, cada 2-4g de glucose dá uma unidade de insulina), até que o açúcar no sangue cai para cerca de 11,1mmol/l, quando o corpo de cetona se torna negativo, pode ser transitado para o tratamento habitual. No entanto, uma injecção de insulina de acção curta (geralmente 8 U) deve ser administrada subcutaneamente 1 hora antes de parar o gotejamento intravenoso de insulina para evitar o ressalto da glicose no sangue. Pergunta 7: Como utilizar a insulina em doentes diabéticos idosos? Resposta: A maioria dos doentes idosos diabéticos são diabéticos de tipo 2, e ainda retêm uma certa função de secreção de insulina, mais os idosos têm frequentemente uma função renal reduzida, e a degradação da insulina e a excreção pelos rins são reduzidas. o que pode levar ao coma ou mesmo à morte. Tendo em conta a baixa percepção e a fraca tolerância à hipoglicemia nos idosos, é apropriado relaxar os padrões de controlo da glucose no sangue para pacientes diabéticos idosos, com glicemia em jejum <7,8mmol/L e 2 horas de glicemia pós-prandial <11,1mmol/L. Pergunta 8: Como utilizar a insulina para crianças com diabetes? R: Actualmente, a diabetes em crianças na China ainda é principalmente diabetes de tipo 1 e depende principalmente do tratamento com insulina. A diabetes tipo 1 em crianças pode ser dividida em "perturbação metabólica aguda", "remissão" (também conhecida como "lua-de-mel"), "intensiva" e "diabetes permanente" de acordo com o curso da doença. "A dosagem de insulina precisa de ser ajustada de acordo com as diferentes fases da doença. Durante o período de "perturbação metabólica aguda" no início da doença, a dosagem de insulina é elevada e a criança precisa de controlar a glicemia a um nível satisfatório o mais rapidamente possível; pouco tempo depois, entra o "período de remissão (fase de lua-de-mel)", que varia de 3 a 12 meses, quando a dosagem de insulina da criança é significativamente reduzida. A fim de evitar a hipoglicemia, a dosagem de insulina pode ser apenas de 2-4 unidades/dia ou até menos, mas geralmente não é recomendado parar completamente o medicamento; após a "fase intensiva", a dosagem de insulina precisa de ser aumentada novamente de acordo com a condição de açúcar no sangue da criança para controlar o açúcar no sangue; eventualmente, as crianças com diabetes entrarão na "fase permanente Todas as crianças com diabetes acabarão por entrar na "fase diabética permanente", onde ficarão completamente dependentes de insulina exógena para manterem as suas vidas e evitarem a cetoacidose. Em crianças adolescentes com diabetes, a secreção de hormonas sexuais, hormonas de crescimento e outras hormonas insulino-antagonistas aumenta, exigindo um aumento na dosagem de insulina. Após a puberdade, a dosagem de insulina será reduzida e a condição irá gradualmente estabilizar-se.