1. antecedentes
A diabetes mellitus tornou-se uma das doenças crónicas que ameaçam seriamente a saúde humana. As doenças coronárias, nefropatia, retinopatia e neuropatia causadas pela diabetes mellitus são as principais causas de morte e incapacidade dos doentes. De acordo com os últimos critérios de diagnóstico da American Diabetes Association (ADA) em 2010, a diabetes é diagnosticada com uma das seguintes quatro condições: (1) hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 6,5%; (2) glicemia em jejum (FPG) ≥ 7,0mmol/L; (3) glicemia de 2 horas ≥ 11,1mmol/L num teste de tolerância à glicose oral (OGTT); (4) presença de sintomas de hiperglicemia ou crise hiperglicémica com uma glicemia aleatória ≥ 11,1 mmol/L.
Segundo a OMS, a prevalência da diabetes mellitus no mundo está a aumentar substancialmente de ano para ano. A prevalência actual da diabetes em adultos na China é de cerca de 9,7%, com um total de cerca de 90 milhões, dos quais a diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) representa 90%. A diabetes mellitus é uma doença médica antiga. Os tratamentos tradicionais incluem controlo dietético, exercício, drogas hipoglicémicas orais e injecções de insulina, etc. No entanto, estes tratamentos dificilmente podem curar fundamentalmente a diabetes mellitus, manter a glicemia dos pacientes estável a longo prazo, nem podem prevenir fundamentalmente a ocorrência e o desenvolvimento de várias complicações da diabetes mellitus. O controlo dietético rigoroso e as flutuações repetidas dos níveis de glicose no sangue causam stress mental constante e afectam a qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes necessitam urgentemente de um tratamento que proporcione um bom controlo da diabetes e das suas complicações.
A diabetes anda frequentemente de mãos dadas com a obesidade, sendo que aproximadamente 90% das pessoas com T2DM são obesas ou têm excesso de peso. Com o recente boom da cirurgia bariátrica tanto a nível nacional como internacional, cada vez mais pacientes obesos são submetidos à cirurgia bariátrica com bons resultados na perda de peso. Surpreendentemente, porém, estas cirurgias bariátricas têm sido eficazes na redução do peso do paciente, ao mesmo tempo que melhoram a disglicemia coexistente na maioria dos pacientes. Alguns pacientes obesos com diabetes pré-existente estão em remissão clínica ou mesmo em remissão clínica completa após procedimentos cirúrgicos. Há mesmo um corpo crescente de investigação e provas de que estes procedimentos cirúrgicos gastrointestinais são mais eficazes no tratamento mesmo de pacientes diabéticos de peso normal.
Os principais mecanismos da cirurgia gastrointestinal para o tratamento da diabetes podem ser: (1) redução da ingestão e absorção de alimentos, reduzindo assim a ingestão de energia e a carga metabólica da glicose; (2) redução do peso corporal do paciente e redução da resistência à insulina devido à acumulação de gordura da obesidade simples; e (3) alteração da secreção de hormonas no eixo intestinal-insulina após a reconstrução do tracto gastrointestinal, melhorando assim o metabolismo da glicose. Actualmente, existem cinco abordagens cirúrgicas clinicamente comprovadas para o tratamento da diabetes tipo 2, nomeadamente curto-circuito gastrointestinal em “Y”, curto-circuito gastrointestinal simples modificado, transposição biliopancreática de circuito aberto ou duodenal, gastrectomia tubular e banda gástrica ajustável. O tratamento cirúrgico da diabetes tipo 2 pode envolver várias disciplinas clínicas diferentes, pelo que se recomenda que o procedimento seja realizado numa unidade médica geral de nível secundário ou superior. O cirurgião deve ser um gastroenterologista de nível intermédio e superior, com uma prática de longa data em cirurgia geral, que compreenda os princípios de tratamento e as directrizes operacionais dos vários procedimentos, e que tenha sido sistematicamente instruído e treinado antes de realizar o procedimento. Cirurgiões diferentes podem preferir abordagens cirúrgicas diferentes e estamos actualmente a tentar determinar o melhor tratamento cirúrgico para um determinado paciente, mas até agora só podemos recomendar algumas opções que são comummente utilizadas na prática clínica e que se tem demonstrado serem relativamente seguras e eficazes. A experiência demonstrou que para pacientes com diabetes tipo 2 significativa, podemos escolher um curto-circuito gástrico “Y” ou um curto-circuito gástrico simples modificado, com o comprimento do bypass ajustado ao peso do paciente; para pacientes predominantemente obesos com perturbações glicémicas leves ou tolerância à glicose reduzida, especialmente em pacientes mais jovens, sugerimos a opção de uma banda gástrica ajustável. Para pacientes diabéticos de muito alto risco com obesidade grave ou outras complicações graves, podemos começar com uma gastrostomia tubular e depois decidir se é necessária uma segunda fase da cirurgia, dependendo do estado pós-operatório do paciente. Estes procedimentos podem ser realizados quer por cirurgia aberta convencional quer por cirurgia laparoscópica. Em comparação com a cirurgia aberta convencional, a cirurgia laparoscópica é tão eficaz como a cirurgia de cesariana, mas com as vantagens de menos trauma, menos sangramento, recuperação mais rápida e relativamente menos complicações.
2. selecção dos pacientes
Todos os pacientes com diabetes tipo 2, que tenham tido maus resultados ou não possam tolerar tratamento não cirúrgico a longo prazo, podem ser considerados para a cirurgia gastrointestinal desde que não haja contra-indicações óbvias à cirurgia.
Como o resultado do tratamento cirúrgico da diabetes tipo 2 está relacionado com uma série de factores como a duração da diabetes, a função das células da ilhota e a idade do paciente, acreditamos que um melhor resultado pode ser esperado quando o paciente satisfaz as seguintes condições: (1) o paciente tem ≤65 anos de idade; (2) o paciente tem T2DM há ≤15 anos; (3) a função de reserva de ilhota do paciente está acima de 1/2 do limite inferior do normal e do peptídeo C ≥2. Ao mesmo tempo Os pacientes devem estar livres de perturbações mentais graves e de deficiências intelectuais; devem estar plenamente conscientes das modalidades cirúrgicas utilizadas para tratar a diabetes, compreender e estar dispostos a assumir os riscos de potenciais complicações da cirurgia, e compreender a importância e estar dispostos a tolerar mudanças na dieta e hábitos de vida após a cirurgia; e devem ser capazes de cooperar activamente com o acompanhamento pós-operatório.
É importante notar que como a obesidade na população nacional é maioritariamente de natureza abdominal e comporta um risco mais elevado de acidentes cardiovasculares e outras complicações, a cirurgia deve ser considerada mais activamente quando a circunferência da cintura é ≥90cm nos homens e ≥80cm nas mulheres. Ao mesmo tempo, para pacientes normais ou com excesso de peso com diabetes tipo 2 (IMC<28kg/m2), embora os dados preliminares mostrem que o tratamento cirúrgico tem melhores resultados neste grupo, são ainda necessários mais estudos clínicos controlados aleatorizados e demonstração com base no consentimento informado completo, e não é aconselhável, por enquanto, promovê-lo em grande escala.
3. consulta pré-operatória
O tratamento cirúrgico da diabetes é também um esforço de equipa. Para além da cirurgia geral, estes hospitais devem estar equipados com um complemento completo de departamentos de consulta relevantes, tais como anestesiologia, endocrinologia, nutrição, cardiologia, medicina respiratória, psiquiatria, oftalmologia, neurologia e cirurgia vascular. São necessárias consultas relevantes para diferentes pacientes.
4. informações de arquivo
Deve ser estabelecido um ficheiro detalhado dos pacientes com diabetes tipo 2. Devem ser mantidos ficheiros não só dos pacientes que foram operados, mas também daqueles que vêm para consulta; ou seja, não só os pacientes que foram operados devem ser acompanhados durante o acompanhamento, mas também aqueles que não foram operados podem ser acompanhados com frequência. A informação essencial inclui o sexo, idade, detalhes de contacto, altura, peso, circunferência abdominal, IMC, duração da diabetes, regime de tratamento seguido, resultado do tratamento e quaisquer outras complicações, bem como os valores de glicose sanguínea, hemoglobina glicosilada, insulina e peptídeo C do paciente.
Todos os dados de acompanhamento pré-operatórios e pós-operatórios devem ser arquivados em tempo útil.
5. anestesia e recuperação
Avaliação pré-operatória e medicação: (1) Função respiratória: função pulmonar, gases do sangue arterial e avaliação da tolerância à posição supina devem ser de rotina. Aqueles com hipoxia e/ou hipercapnia combinada na posição supina têm pouca tolerância perioperatória e devem ser feitos todos os esforços para corrigir esta situação. (2) Função circulatória: Para compreender a história e sintomas de hipertensão, hipertensão pulmonar, isquemia miocárdica, etc. A ecocardiografia é um indicador valioso da função cardíaca e da hipertensão pulmonar. 60% dos ECGs falham. (3) Avaliação difícil das vias aéreas: Um diagnóstico claro da SAOS pré-operatória (síndrome da apneia obstrutiva do sono) é uma medida importante para garantir a segurança perioperatória. Para aqueles com anomalias anatómicas e patológicas combinadas da via aérea superior, deve ser solicitada atempadamente uma consulta aos departamentos relevantes. (4) Medicação pré-operatória: evitar o mais possível os opiáceos e a utilização de sedativos deve ser acompanhada de perto. (5) Manutenção da glicemia pré-operatória: manter a glicemia aleatória do paciente ≤12mmol/L dentro de três dias antes da cirurgia.
Pontos-chave da gestão anestésica intra-operatória: (1) Como a maioria dos doentes diabéticos de tipo 2 têm uma combinação de obesidade, deve ser feita uma preparação adequada para uma via aérea difícil. (2) A utilização de indução desperta ou entubação por indução expressa depende dos resultados da avaliação das vias aéreas, da experiência do anestesista e das condições disponíveis no departamento. (3) A monitorização da circulação respiratória intra-operatória deve ser exacta e a monitorização invasiva pode ser utilizada, se necessário. (4) O efeito do aumento de peso na farmacocinética é difícil de prever com precisão e recomenda-se a anestesia inalatória ou uma combinação de anestesia estática e inalatória. (5) As atelectasias pulmonares peri-operatórias e a complacência pulmonar diminuída são o foco do tratamento respiratório intra-operatório.
Extubação pós-operatória e analgesia: (1) A extubação supervisionada por UCI ou PACU deve ser feita de forma rotineira e deve ser feita uma preparação adequada para assistência e apoio ventilatório. (2) A analgesia pós-operatória deve evitar o mais possível os opiáceos e ser realizada sob estreita supervisão. (3) A monitorização da glicemia pós-operatória deve também ser uma prioridade.
6. equipamento e instrumentos
É necessário um conjunto completo de instrumentos cirúrgicos gastrointestinais convencionais para cesarianas. Os doentes com diabetes mellitus e obesidade grave devem dispor de instrumentos cirúrgicos abertos alargados. Alguns procedimentos requerem diferentes tipos de anastomoses e/ou fechos de corte linear. A cirurgia laparoscópica requer, além de uma unidade principal laparoscópica, um laparoscópio de 30 graus, diferentes tipos de trocartes de punção e de extensão, pinças de preensão gástrica e intestinal não invasivas, retractores hepáticos e agulhas pneumoperitonais; dependendo da abordagem cirúrgica pretendida, cintas gástricas ajustáveis, um “Gold dedo, que é utilizado para criar o “túnel gástrico posterior” e introduzir a banda gástrica ajustável, suportes de agulha, anastomoses de lumpectomia e fechos de corte linear, faca ultra-sónica, etc. Para pacientes com diabetes mellitus e obesidade grave, o tamanho da mesa cirúrgica, a capacidade de carga, o movimento do corpo após a capacidade de carga e a fixação do chão da mesa cirúrgica devem cumprir os requisitos, a fim de assegurar a conclusão bem sucedida da operação.
7.Surgical métodos e avaliação de efeitos
(1) curto-circuito gastrointestinal do tipo “Y
Técnica cirúrgica: O volume da bursa gástrica deve ser o menor possível, de acordo com a literatura, é melhor limitá-la a cerca de 12ml-25ml. A bursa gástrica deve ser completamente separada do estômago distal, ou pelo menos por uma anastomose de corte rectilíneo com quatro filas de agrafos. Todo o duodeno é deixado aberto, assim como pelo menos 40 cm do jejuno proximal. A anastomose da bursa gástrica ao braço de Roux do jejuno pode ser anterior ou posterior ao cólon. O diâmetro da anastomose está entre 0,75 cm e 1,25 cm. O comprimento do braço Roux está normalmente limitado entre 75 cm e 150 cm e pode ser ajustado de acordo com o peso do paciente.
Resultados do tratamento da diabetes: A eficiência do tratamento da diabetes tipo 2 pode atingir 80% a 85% e os resultados do tratamento podem esperar-se que se mantenham a longo prazo.
Complicações cirúrgicas: A taxa de mortalidade perioperatória é de aproximadamente 0,5% e a incidência de complicações cirúrgicas tais como fuga anastomótica, hemorragia, infecção incisional e embolia pulmonar é de aproximadamente 5%. Complicações à distância podem incluir síndrome de inclinação, estricção anastomótica, ulceração marginal, deiscência da linha de fecho, e hérnia interna. É necessário um suplemento de Vit B12 para toda a vida, assim como ferro, complexo de Vit B, ácido fólico e cálcio, conforme necessário.
O “Y” atalho gastrointestinal é o procedimento de escolha para o tratamento cirúrgico da diabetes. Contudo, é um procedimento relativamente complexo com uma elevada taxa de complicações pós-operatórias e requer monitorização pós-operatória e suplementação de nutrientes relevantes.
(2) Curto-circuito gastrointestinal simples modificado
Técnica cirúrgica: A partir da menor curvatura do estômago perto do ângulo do estômago, a parede do estômago é cortada num longo estômago tubular ao longo da menor curvatura com um fecho automático do cortador, até ao lado esquerdo da junção esofagogástrica. A largura do estômago tubular é aproximadamente igual à largura do esófago e pode ser assistida por gastroscopia intra-operatória. O intestino delgado é seleccionado pelo menos 100 cm abaixo do ligamento de Treitz e é feita uma anastomose gastrointestinal lateral com um fecho de corte linear ao estômago restante, que é finalmente fechado no orifício da operação anastomótica.
Selecção do comprimento do curto-circuito: O bypass para o curto-circuito gastrointestinal simples modificado tem de ter um comprimento suficiente, geralmente exigindo um curto-circuito de 100 a 200 cm de intestino delgado, que pode ser ajustado de acordo com o peso do paciente. No entanto, deve ter-se o cuidado de não estar demasiado perto do fim do íleo, pois isto poderia facilmente levar a uma diarreia persistente a longo prazo e a uma desnutrição após a cirurgia.
Resultados do tratamento da diabetes: A eficiência do tratamento da diabetes tipo 2 pode atingir uma média de 75% a 85%. Por vezes o efeito terapêutico pode ser imediato após a cirurgia.
Complicações: A taxa de mortalidade perioperatória é <0,5%. A complicação pós-operatória mais comum é a fuga anastomótica, com uma incidência de aproximadamente 1 a 2%, seguida de hemorragia pós-operatória. As complicações a longo prazo são mais frequentemente úlceras marginais e esofagite de refluxo, com uma incidência de aproximadamente 5% a 7%, com melhores resultados com inibidores da bomba de prótons. A síndrome do despejo pode ocasionalmente ser encontrada em doentes.
O curto-circuito gastrointestinal simples modificado é um procedimento de curto-circuito mais simples do que o curto-circuito gastrointestinal “Y”, com uma maior redução no tempo operatório e complicações pós-operatórias, mas é quase tão eficaz na gestão da diabetes tipo 2. Na prática clínica, este procedimento deve ser considerado se um curto-circuito gastrointestinal em “Y” não estiver disponível. É importante notar que os pacientes após um curto-circuito gastrointestinal simples modificado são propensos a sintomas de refluxo mais pronunciados, o que pode afectar seriamente a qualidade de vida dos pacientes.
(3) Patente biliopancreática e transposição duodenal
A transposição biliopancreática requer uma gastrectomia horizontal, seguida do corte do jejuno 250 cm acima da válvula ileocecal, levando a extremidade distal à anastomose com o estômago remanescente, e a extremidade proximal 50 cm acima da válvula ileocecal à anastomose com o íleo inferior. A extremidade proximal é então anastomosada com o íleo baixo 50 cm acima da válvula ileocecal. Para o desvio duodenal, é realizada uma gastrectomia gástrica tubular, preservando o piloro e transectando-o no duodeno. O duodeno proximal é anastomosado com o intestino delgado distal cortado 250 cm acima da válvula ileocecal, o duodeno distal é fechado com uma anastomose, e o intestino delgado proximal cortado 250 cm acima da válvula ileocecal é então anastomosado com o íleo 100 cm acima da válvula ileocecal.
Resultados do tratamento da diabetes: os melhores resultados são obtidos para a diabetes tipo 2, com uma taxa de eficiência de 95% a 100%.
Complicações: A taxa de mortalidade perioperatória é de aproximadamente 1% e a taxa de complicação é de aproximadamente 5%. As complicações à distância podem incluir diarreia, deficiências de vitaminas, minerais e nutrientes, especialmente deficiências de proteínas. É necessário um suplemento proteico diário de 75g a 80g, bem como Vit B, cálcio e ferro. Os pacientes submetidos a cirurgia biliopancreática de coração aberto também podem desenvolver síndrome de dumping.
Embora os resultados destes dois procedimentos sejam excelentes, a operação cirúrgica é extremamente complicada, e as taxas de complicações e mortalidade são superiores às de outros procedimentos. Além disso, as perturbações do metabolismo nutricional devem ser rigorosamente monitorizadas regularmente e complementadas de forma atempada e correcta, pelo que, por enquanto, não são recomendadas para promoção junto da população chinesa.
(4) Gastrrectomia gástrica tubular
Técnica cirúrgica: 4cm a 8cm do seio gástrico acima do piloro é preservado na direcção da maior curvatura do estômago, e a maior parte do estômago é removida para que o estômago restante tenha a forma de “banana” em relação ao diâmetro do endoscópio, com um volume de cerca de 100ml.
Resultados do tratamento da diabetes: A gastrectomia tubular tem bons resultados no tratamento da diabetes tipo 2, com uma taxa de cura de cerca de 65%.
Complicações: Casos raros de morte no período perioperatório. Este procedimento não altera a fisiologia do tracto gastrointestinal e não produz uma deficiência de nutrientes. A ressecção gástrica é realizada utilizando uma anastomose de corte e as complicações a prevenir são hemorragias, fugas e estrangulamentos na ponta de corte.
O procedimento pode ser realizado em doentes com diabetes mellitus tipo 2, extremamente obesos e com elevado risco de outras complicações graves, a fim de eliminar os factores de risco associados numa fase precoce, utilizando meios relativamente seguros. A necessidade da segunda fase da cirurgia é então determinada pelo estado pós-operatório do paciente e pelo resultado real do tratamento. A segunda fase da cirurgia é normalmente realizada 6 a 18 meses após a primeira fase da cirurgia.
(5) Bandas gástricas ajustáveis
Técnica cirúrgica: A bursa gástrica deve ser tão pequena quanto possível, limitada a cerca de 15 ml, e localizada principalmente na parede anterior do estômago. A banda gástrica deve ser fixada por suturas na parede anterior do estômago, para que o segmento anterior da banda seja completamente encapsulado e não demasiado apertado. A bomba de injecção é ligada e fixada firmemente à bainha anterior do recto abdominal. O ajuste pela bomba de injecção é uma parte importante deste tratamento cirúrgico e afecta o resultado do tratamento.
Eficácia do tratamento da diabetes: A taxa de remissão da diabetes tipo 2 pode ser de 60 a 65%. Os resultados são lentos e geralmente precisam de esperar até que o paciente tenha perdido uma quantidade significativa de peso antes que os efeitos do tratamento comecem a aparecer.
Complicações: O procedimento tem uma taxa de complicação de aproximadamente 5% e uma taxa de mortalidade perioperatória de aproximadamente 0,1%. Existem algumas complicações específicas do procedimento, incluindo prolapso gástrico, obstrução da saída, dilatação do esófago e da bursa gástrica, erosão da parede gástrica pela faixa e até necrose da parede gástrica, bem como alguns problemas relacionados com a bomba, tais como falha da bomba e infecção do implante.
A banda gástrica ajustável é o menos invasivo de todos os procedimentos. O procedimento não prejudica a integridade do tracto gastrointestinal e não altera a fisiologia intrínseca do tracto gastrointestinal. É totalmente reversível. Em casos de maus resultados pós-operatórios, qualquer outra forma de cirurgia pode ser realizada em seu lugar.
Devido à relativa facilidade do procedimento, ao baixo número de complicações e à sua reversibilidade, é recomendado para pacientes com diabetes mellitus leve em combinação com obesidade ou com tolerância reduzida à glucose, e é particularmente adequado para pacientes mais jovens, permitindo uma modulação segura e eficaz durante o seu crescimento e alterações fisiológicas específicas (por exemplo, gravidez). É importante notar que o controlo glicémico está directamente relacionado com a perda de peso excessiva do paciente, e nos casos em que a perda de peso é fraca, a diabetes também é mal tratada.
(6) Outros
À medida que a investigação sobre o tratamento cirúrgico da diabetes progride, cada vez mais novos procedimentos estão a ser introduzidos. Duodenum-Jejunal Bypass (DJB) e Ileal Transposition (IT) têm mostrado bons resultados no tratamento da diabetes tipo 2. Contudo, a eficácia, segurança e relação custo-eficácia destes procedimentos necessitam de mais observação, investigação e validação, pelo que, de momento, não são recomendados.
8. orientação pós-operatória
Os pacientes precisam de ser sensibilizados para a necessidade de acompanhamento ao longo da vida após o tratamento cirúrgico.
Pelo menos três visitas de acompanhamento ambulatórias e mais visitas de acompanhamento por telefone ou outros meios devem ser realizadas durante o primeiro ano após a cirurgia. Os principais componentes do acompanhamento incluem a glicose no sangue do paciente, a hemoglobina glicosilada, a insulina e o peptídeo C, bem como o peso do paciente, o seu estado nutricional e o seu estado mental. O principal objectivo da visita de acompanhamento é saber até que ponto o paciente está a controlar a sua diabetes tipo 2, se ainda necessita de dieta ou medicação como coadjuvante do tratamento, e controlar se o paciente desenvolveu quaisquer complicações relacionadas com a diabetes e se houve alguma melhoria após a cirurgia. É também importante monitorizar quaisquer complicações da cirurgia e quaisquer deficiências de nutrientes, vitaminas ou minerais para que possam ser feitos ajustamentos de tratamento atempados. A medicação necessária e o aconselhamento psicológico também devem ser dados a doentes com algum desconforto, por exemplo, aos doentes com azia crónica e refluxo ácido pode ser dada medicação apropriada para suprimir o ácido estomacal e proteger a mucosa gástrica. Todas as visitas de acompanhamento devem ser detalhadas e precisas, e arquivadas em tempo útil.
Para pacientes que foram submetidos a uma banda gástrica ajustável, a frequência das consultas de acompanhamento ambulatório deve ser aumentada para que a banda possa ser ajustada adequadamente. O primeiro ajustamento deve ser feito um mês após a operação. A primeira injecção de água deve ser <4ml e depois ajustada regularmente de acordo com o estado do paciente, tendo o cuidado de não exceder o limite máximo.
A orientação dietética é uma parte vital para assegurar a eficácia do tratamento cirúrgico, evitando complicações pós-operatórias a longo prazo e melhorando os vários desconfortos pós-operatórios do paciente. O objectivo é formar uma nova dieta para promover e manter um melhor metabolismo da glicose, ao mesmo tempo que se repõe os nutrientes essenciais e evita o desconforto do paciente. As medidas consistem em beber quantidades adequadas de líquidos, comer proteínas suficientes e suplementar com vitaminas e minerais essenciais. Os métodos são os seguintes: (1) dieta pobre em açúcar e pobre em gordura; (2) evitar comer em excesso; (3) comer lentamente, cerca de 20-30 minutos por refeição; (4) mastigar e engolir lentamente, evitando alimentos demasiado duros ou grandes; (5) comer primeiro alimentos ricos em proteínas e evitar alimentos ricos em calorias; (6) dependendo do tipo de cirurgia, alguns requerem suplementos vitamínicos essenciais diários e suplementos minerais como indicado; (7) (7) Assegurar uma ingestão diária adequada de líquidos e evitar bebidas gaseificadas.
9. juízo sobre a eficácia do tratamento
De acordo com as directrizes da American Diabetes Association para a gestão da diabetes mellitus e literatura relacionada, os seguintes sinais de cura ou remissão da diabetes mellitus tipo 2 após a cirurgia podem ser julgados como eficazes: (1) Os pacientes que são tratados com dieta, medicação oral ou insulina antes da cirurgia já não necessitam de qualquer das intervenções acima referidas, e podem manter glicemia aleatória <11,1mmol/L, glicemia em jejum <7,0mmol/L, e glicemia em jejum <7,0mmol/L durante muito tempo após a cirurgia. (2) Os pacientes que requerem terapia pancreática pré-operatória, medicação oral ou insulinoterapia podem ser considerados como estando em completa remissão clínica. (2) Aqueles que precisam de usar insulina para controlar a glicemia antes da cirurgia, mas só precisam de tomar medicação oral ou ajuste da dieta para controlar a glicemia ao normal após a cirurgia, podem ser julgados como remissão parcial clínica. (3) Aqueles que requerem drogas hipoglicémicas orais para controlar a glicemia sanguínea antes da cirurgia, mas apenas requerem modificação dietética para controlar a glicemia ao normal após a cirurgia, podem ser julgados como estando em remissão clínica parcial. (4) A presença de complicações óbvias da diabetes tipo 2 antes da cirurgia, tais como nefropatia diabética e retinopatia diabética. Se estas complicações diabéticas desaparecerem ou se resolverem após a cirurgia, o tratamento é considerado eficaz. (5) A presença de outras manifestações de síndromes de perturbação metabólica que não a diabetes tipo 2 antes da cirurgia, tais como obesidade, hiperlipidemia, hipertensão, síndrome da apneia respiratória do sono, etc., e o desaparecimento ou remissão destas síndromes de perturbação metabólica após a cirurgia, é também julgada como tratamento eficaz.