OBJECTIVO Abstrato: Resumir e discutir o tempo, localização e número de implantações de stents com esófago de membrana no tratamento da fístula anastomótica intratorácica após toracotomia aberta para cancro do esófago e a prevenção e tratamento das suas complicações. Métodos: Treze pacientes com fístula anastomótica intratorácica após toracotomia aberta do lado esquerdo para cancros esofágicos e cardíacos foram tratados com stents esofágicos de membrana. RESULTADOS: No pós-operatório, três pacientes desenvolveram dor e desconforto retroesternal; três casos morreram de hemorragia; um caso desenvolveu fístula anastomótica persistente; nove pacientes recuperaram. CONCLUSÃO: A endoprótese esofágica membranosa é um tratamento eficaz para as fístulas anastomóticas. Nos casos de fístula anastomótica no arco aórtico torácico aberto esquerdo, com formação de curvatura significativa e infecção pesada em torno da fístula, a endoprótese é propensa a hemorragia de ruptura aórtica sob impacto pulsátil contínuo do arco aórtico e deve ser considerada uma contra-indicação à cirurgia. Para fístulas anastomóticas pós-operatórias em cárdia localizadas ao nível do traço de pressão atrial esquerda, devem ser feitos esforços para induzir o confinamento da inflamação antes da endoprótese. A cirurgia é actualmente o principal meio de tratamento do cancro cardiaco do esófago. A fístula anastomótica intratorácica é uma complicação pós-operatória grave do cancro do esófago, que costumava ser tratado de forma conservadora, mas o tempo de tratamento é longo, o doente sofre muito, a carga económica é elevada, e a taxa de mortalidade é tão elevada como cerca de 50% [1]. Portanto, o tratamento da fístula anastomótica é ainda digno de investigação clínica. Desde 2002, o Departamento de Cirurgia Torácica do nosso hospital tem tratado 13 casos de fístula anastomótica intratorácica pós-operatória para cancro do esófago com implantação de stent de esófago de membrana, e a experiência e lições aprendidas são resumidas da seguinte forma: 1 Dados e métodos 1. 1 Dados gerais Os 13 casos neste grupo, 10 homens e 3 mulheres, com idades entre 51-69 anos, foram patologicamente diagnosticados como cancro do esófago. A anastomose esofagogástrica supra-arco aórtico foi realizada em 7 casos e a anastomose esofagogástrica infra-arco em 6 casos. As fístulas anastomóticas ocorreram entre o 4º e 8º dia após a cirurgia e foram todas diagnosticadas por imagens de iodo por raios X. 1.2 Métodos 1.2.1 Tratamento geral Após o diagnóstico, os pacientes foram imediatamente jejuados, descompressão gastrointestinal, drenagem torácica fechada, antibióticos de dose elevada, correcção de distúrbios hidroelectrolíticos, nutrição intravenosa de alta energia, e melhoria do seu estado geral. Os pacientes foram tratados com stent de esófago de membrana dentro de 10 d a 2 meses após a cirurgia. 1.2.2 Método de stenting As endopróteses utilizadas neste grupo eram todas stents de liga de níquel-titânio revestidas com biofilme. O comprimento do stent era de 6-12 cm, o diâmetro era de 16-20 mm, e as extremidades eram queimadas, o diâmetro da queimadura era de 210-215 cm. Os pacientes receberam anestesia de superfície na faringe. Um esofagograma com pantopamina oral é realizado sob vigilância televisiva de raios X para determinar a localização da fístula. Um fio guia é inserido no cateter e entregue no esófago através da boca, o cateter é retirado e o fio guia é retido. Um stent endoesofágico de liga de níquel-titânio auto-expansível com dupla queima é introduzido no esófago ao longo do fio-guia, com o ponto médio do stent colocado na fístula, a bainha é fixada e o fio-guia removido, e o stent é lentamente libertado sob fluoroscopia. Após a operação, o stent foi colocado na posição vertical com bário diluído ou óleo de iodo e respiração profunda na posição cabeça-baixo-pé-alto, e a fístula foi verificada para um bom fecho e sem fugas de meio de contraste. 1.2.3 Tratamento pós-operatório Continuar a drenagem torácica fechada e dieta, descompressão gastrointestinal para promover a drenagem do pus e exsudado torácico, aplicar antibióticos para enxaguar repetidamente a cavidade torácica se a infecção torácica for óbvia, e combinar antibióticos até que a cavidade torácica desapareça. Quando a drenagem diária é inferior a 50 ml por dia, os sintomas tóxicos do paciente são significativamente reduzidos e é iniciada uma dieta líquida após nenhuma fuga de orquídea de magnésio oral. Aos pacientes que não conseguiam selar completamente a fístula foi dado outro implante de stent de guarda-chuva, fechamento do stent da parede esofágica superior e fechamento do stent da parede gástrica inferior, enquanto que um tubo de nutrição duodenal foi deixado no lugar para nutrição enteral. 2 Resultados Entre os 13 casos, a drenagem torácica diminuiu significativamente em 12 casos após a implantação do stent, e em 7 deles a drenagem desapareceu em 72 h após a implantação. Um caso de fístula avançada continuou a pingar após o stent e foi curado seis meses mais tarde, provavelmente sem relação com o stent. Neste grupo, três casos desenvolveram dor e desconforto retroesternal após a implantação, que desapareceram após o tratamento sintomático e anti-infecção. três casos morreram de hemorragia gastrointestinal superior no 5º, 7º e 9º d após a implantação do stent, respectivamente, dois dos quais foram anastomoses no arco aórtico e um foi anastomose na indentação atrial esquerda do cancro pancreático. estes três casos foram todos fístulas anastomóticas grandes, e os pacientes foram fortemente infectados com uma drenagem média diária de >500 ml. este grupo Os pacientes foram acompanhados durante 1 a 5 anos e 10 pacientes encontravam-se em condições normais, sem complicações, tais como deslocamento do stent e hemorragia e dor. 3 Discussão Existe uma diferença distinta entre as fístulas anastomóticas intratorácicas que ocorrem após a cirurgia radical aberta para o cancro do esófago e as perfurações agudas e crónicas resultantes de procedimentos não cirúrgicos. A perda do suporte estável em redor da anastomose após a anastomose intratorácica é constantemente sujeita a pressão intratorácica negativa, e a maioria das fístulas anastomóticas são infecções recentes agudas que são pesadas, disseminadas e erosivas dos órgãos circundantes, especialmente grandes vasos sanguíneos. O stent colocado na fístula anastomótica cria uma certa tensão, e a respiração, tosse e o impacto pulsante do sistema cardiovascular podem levar a uma hemorragia friccional dos tecidos adjacentes, que não pára facilmente. Nos casos em que a fístula anastomótica ocorre precocemente (menos de 24h) com infecção limitada, pode ser colocado um stent a tempo de evitar a formação de um pneumotórax fluido tóxico. Ao mesmo tempo, a drenagem patológica activa, a descompressão gastrointestinal eficaz e o jejum permitem uma dieta líquida após a infecção ter sido controlada e a fístula estar livre de fluxo de fluido, os sintomas tóxicos do paciente desapareceram em grande parte e o estado geral é melhor. Em pacientes com diagnóstico tardio de fístula anastomótica, com pneumotórax líquido significativo e sintomas tóxicos óbvios, a infecção deve ser activamente controlada, eficazmente drenada e os sintomas tóxicos do paciente melhorados antes da implantação podem melhorar a segurança da sua implantação. Em casos de anastomose do arco supra-aórtico com curvatura significativa da anastomose, ângulo entre os eixos gástrico e esofágico > 30°) e infecção intra-torácica significativa com sintomas tóxicos sistémicos significativos, a implantação deve ser listada como uma contra-indicação ao procedimento. Isto porque neste ponto, após a implantação do stent, o stent irá esfregar contra o impacto pulsátil contínuo do arco aórtico e causar a morte por hemorragia de ruptura da aorta devido a edema grave da parede gástrica circundante e tecidos como a aorta. A primeira forma de o evitar é realizar uma anastomose gastro-esofágica pós-arranjo através do leito original do esófago, de modo que o eixo longitudinal do tracto digestivo torácico formado após a anastomose esteja em linha recta, e a implantação pós-fístula esteja menos sujeita ao impacto pulsátil de grandes vasos e acidentes; a segunda é libertar ao máximo o esófago até à entrada do tórax, reduzindo a curvatura da anastomose esofágica no tórax. Em pacientes com fístulas endotorácicas onde a anastomose está no traço de pressão atrial esquerda, a fricção ergogénica ininterrupta do coração e o edema pesado dos tecidos circundantes também podem levar a hemorragias da aorta descendente rompida após a endoprótese, e o autor acredita que em tais pacientes, a implantação deve ser adiada ao máximo possível. O autor acredita que em tais pacientes, a implantação deve ser adiada o mais possível para que a inflamação circundante seja limitada, o edema seja reduzido e o tecido fibrótico seja formado antes da implantação, a fim de evitar complicações fatais. Em três pacientes deste grupo, o fluido digestivo continuou a escapar após a endoprótese, e num caso a drenagem não diminuiu significativamente, e mais tarde foi observada com solução oral de iodo, uma vez que o lúmen do estômago era demasiado grande e o espaço entre a endoprótese e a parede gástrica causou fugas contínuas de fluido gástrico, que só gradualmente foi reduzido e curado após a implantação das endopróteses de trompete com uma única extremidade alargada novamente nas extremidades superior e inferior da fístula. Portanto, em pacientes com maus resultados após a stent, o óleo de iodo oral pode ser utilizado para clarificar o problema e repetir a stent para alcançar bons resultados. Para a anastomose supragástrica esofagogástrica, o stent deve ter diâmetro e comprimento suficientes, e o diâmetro da trombeta na extremidade gástrica pode ser ainda maior para evitar fugas do stent para a anastomose. Para o cancro pancreático, uma vez que o estômago residual está localizado entre a cavidade toracoabdominal, é mais difícil selá-lo devido à diferença de pressão entre a cavidade toracoabdominal e a função peristáltica do seio do estômago residual, pelo que o comprimento da trombeta pode ser aumentado para alcançar melhores resultados. Neste grupo, a observação a longo prazo do stent implantado foi de 415 anos a longo prazo, 2108 anos a curto prazo e 313 anos em média, e não foi efectuada qualquer outra remoção do stent. O Stenting é uma forma eficaz de reduzir a dor, encurtar o número de dias no hospital, reduzir custos e reduzir complicações após a ocorrência de uma fístula anastomótica gastro-esofágica intra-torácica. Após a endoprótese, pode-se conseguir uma alimentação precoce e nutrição enteral, evitando até certo ponto uma série de complicações como a redução da imunidade sistémica, o comprometimento da função hepática e infecções medicamente induzidas associadas à nutrição extratorácica completa[5] , e é aconselhável promover a sua utilização na prática clínica, mas deve ser medida holisticamente para tentar manter as complicações a um mínimo.