Resumo: A colecistectomia baseia-se no princípio da preservação de um órgão em funcionamento. A preservação da vesícula biliar pode ser benéfica para alguns pacientes com pedras na vesícula biliar e é uma mudança na filosofia da colecistectomia. O autor discute vários problemas comuns na extracção de pedras na vesícula biliar e apresenta os pontos de vista do autor sobre estas questões. Os cálculos da vesícula biliar são uma doença comum e frequente que afecta a saúde humana, e a colecistectomia minimamente invasiva tornou-se um tema quente para os cirurgiões na China nos últimos anos. Após a Primeira Conferência Nacional Endoscópica de Recuperação de Pedras da Vesícula Galvânica realizada em Dezembro de 2007 em Guangzhou, a Segunda Conferência Nacional Endoscópica de Recuperação de Pedras da Vesícula Galvânica Minimamente Invasiva realizou-se em Agosto de 2009 no Hospital Beijing Shougang, onde várias opiniões foram expressas. A remoção dos pólipos de pedra e a preservação selectiva da vesícula biliar é uma nova forma de pensar, que está a mudar o método cirúrgico tradicional e o método médico para efeitos de tratamento de doenças, reflectindo o novo conceito médico de “saúde humana como o centro”. Contudo, existem ainda muitas incertezas no processo de preservação biliar, que precisa de ser observado clinicamente. Neste documento, apresentamos a nossa opinião sobre várias questões que devem ser consideradas na cirurgia de preservação biliar, no contexto da cirurgia de extracção de pedra biliar minimamente invasiva levada a cabo no nosso hospital nos últimos anos. Em 1882, o médico alemão Langenbuch iniciou o debate sobre a remoção ou preservação de pedras na vesícula biliar, com base na teoria de que “a remoção da vesícula biliar não se deve à presença de pedras na vesícula biliar, mas à capacidade da vesícula biliar de cultivar pedras”, que mais tarde foi chamada a teoria do leito quente. Em 1882, o médico alemão Langenbuch propôs que “a ressecção da vesícula biliar deve ser realizada para o tratamento de cálculos e pólipos da vesícula biliar”. Em 1987, o Dr. Phillpe Mouret, obstetra e ginecologista em Lyon, França, realizou a primeira colecistectomia laparoscópica do mundo numa paciente feminina em 2,5 horas, permitindo a aplicação de técnicas minimamente invasivas na remoção da vesícula biliar. A colecistectomia laparoscópica (LC) é amplamente aceite pelos pacientes devido a menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida e melhor efeito estético. Desde Fevereiro de 1991, a colecistectomia laparoscópica tem sido realizada na China, e milhares de pacientes com pedras na vesícula biliar foram submetidos a colecistectomia laparoscópica. Além disso, o progresso da tecnologia laparoscópica aprofundou-se com a extensão da prática cirúrgica, com LC reduzida de quatro para três orifícios, dois orifícios, ou mesmo um orifício para remoção da vesícula biliar, e países europeus e americanos concentraram a sua atenção laparoscópica no sistema da Vinci. A combinação da laparoscopia com a coledocoscopia e a duodenoscopia expandiu os meios de tratamento dos cirurgiões para as pedras da vesícula biliar e da via biliar. Nos últimos anos, Zhang Baoshan [ 1 ] na China foi o primeiro a propor o conceito de preservação da bílis minimamente invasiva no tratamento de pedras na vesícula biliar no campo da cirurgia. Trata-se de um novo conceito de remoção de pedras e preservação da vesícula biliar, que alterou o conceito tradicional de remoção da vesícula biliar para pedras na vesícula biliar. O conceito de preservação biliar baseia-se no desenvolvimento da tecnologia laparoscópica e endoscópica, que é diferente do método tradicional de extracção de pedras, e é operado sob visão endoscópica directa. A vesícula biliar não é um órgão dispensável no corpo, e a preservação selectiva da vesícula biliar pode ser benéfica para o paciente. Entre estes debates, os reseccionistas acreditam que a taxa de recorrência de cálculos na vesícula biliar é elevada e os pacientes sofrerão de dor secundária, enquanto que a colecistectomia é mais completa; os preservacionistas biliares acreditam que a ressecção da vesícula biliar levará a dispepsia pós-operatória, distensão abdominal, diarreia, e possível lesão intra-operatória do tracto biliar e aumento da incidência de cálculos biliares comuns pós-operatórios [2]. Nos últimos anos, o autor concluiu que os cálculos da vesícula biliar devem ser tratados individualmente com uma combinação de excisão e preservação, nem remoção total nem preservação total da vesícula biliar. Os doentes adequados à preservação biliar devem ter a sua vesícula biliar preservada; os doentes que não são adequados à preservação biliar devem ter a sua vesícula removida. As indicações e contra-indicações padronizadas para cirurgia devem ser seguidas. 2, desenvolvimento normativo A extracção de pedra biliar está a desenvolver-se rapidamente. Huang Zhiqiang e Qiu Fazu deram ambos grandes elogios ao conceito de litotripsia biliar. Huang Zhiqiang salientou que “o novo pensamento da tecnologia biliar endoscópica é um grande acontecimento no século XXI e um grande acontecimento na China”. Qiu Fazu afirmou claramente: “Temos de proteger a vesícula biliar”. O Professor Ran Ruitu salientou que “os cálculos da vesícula biliar têm origem no fígado, e as indicações de colecistectomia devem ser modificadas [3 ]”. Estas opiniões unificaram o pensamento de todos numa fase inicial e deram um forte apoio à extracção de pedras biliares; ao mesmo tempo, o forte desejo dos pacientes de preservar os seus órgãos também forneceu uma base para a extracção de pedras biliares. Estes factores contribuíram para o rápido desenvolvimento da litotripsia biliar. Neste contexto, é importante considerar o “desenvolvimento normativo” e as seguintes questões. Actualmente, existe um fenómeno de que a litotripsia biliar é realizada em hospitais terciários, hospitais secundários e hospitais municipais. Isto tem levado a irregularidades no funcionamento técnico e a níveis de desenvolvimento desequilibrados. Alguns hospitais não estão equipados com a laparoscopia e colangioscopia básicas, mas anunciam a cirurgia biliar. De facto, adoptam o velho método de extracção de pedras, que é abrir a vesícula biliar, remover as pedras com fórceps, e utilizar o toque manual para determinar se as pedras são removidas, resultando numa maior taxa de recorrência de pedras. Os autores acreditam que a solução para estes problemas consiste em utilizar os mesmos métodos que os utilizados no estudo anterior. Os autores acreditam que as soluções para estes problemas são: ( 1 ) Para ter um mecanismo de acesso, as condições e o pessoal de cada hospital devem ser avaliados tanto para a cirurgia biliar como para a cirurgia de transplante, e deve ser estabelecido um limiar. ( 2 ) Para estabelecer um mecanismo de formação, a cirurgia biliar requer que o operador tenha a capacidade de remover a vesícula biliar de forma aberta e laparoscópica, e seja capaz de operar habilmente o colangioscópio, o que requer uma grande melhoria em relação a uma única operação, e é muito necessário realizar uma formação para coordenar os movimentos da mão-olhosa antes de realizar a cirurgia biliar. Através da formação, podemos compreender o objectivo do procedimento e estar familiarizados com as etapas do procedimento, para que possamos operar com suavidade e precisão e reduzir os movimentos repetitivos. O método de treino actual é: treino em caixa de simulação – prática animal, a caixa de simulação é muito realista, pode ser equivalente à operação da sala de operações, juntamente com a orientação do instrutor, o instrutor pode rapidamente dominar a operação básica de preservação biliar, simulação em caixa de simulação de vários cenários intra-operatórios e prática animal, tais como hemorragia, fístula biliar, etc., pode treinar a tomada de decisões clínicas e as capacidades de resposta do operador. Através da formação, a autoconfiança do operador em completar a operação pode ser melhorada, e a operação pode ser melhor realizada. A segunda questão que precisa de ser considerada no desenvolvimento da padronização é dominar as indicações para a cirurgia. Há 15 anos, quando a litotripsia biliar estava na sua infância, foram propostas as seguintes três indicações para a cirurgia biliar: (1) boa função da vesícula biliar; (2) nenhuma ou ligeira dor abdominal superior direita e inflamação ligeira; e (3) não mais de 3 pedras únicas ou múltiplas. A razão para isto é que a vesícula biliar funcional pode ser preservada para concentrar a bílis, e a vesícula biliar pode contrair-se depois de comer. Para pacientes com mais de 3 pedras, a possibilidade de retenção de pedras aumenta, pelo que a preservação biliar não é recomendada para pacientes com múltiplas pedras. No entanto, com anos de prática, as indicações estão a expandir-se. Muitos cirurgiões, depois de se tornarem cirurgicamente competentes, iniciaram a cirurgia de preservação biliar para pacientes com vários cálculos ou pedras cheias, com bons resultados. Alguns autores relataram que 87 pedras poderiam ser removidas de uma só vez com uma boa função de contracção da vesícula biliar pós-operatória [5]; para pacientes com pedras na vesícula biliar complicadas por pedras de ducto biliar comuns, realizei uma CPRE pré-operatória para remover as pedras, e a bílis foi preservada com sucesso; para pacientes com pedras de ducto biliar embutidas que não puderam ser removidas, utilizei o litotripter para remover as pedras após a litotripsia, e a bílis também foi preservada com sucesso. Anteriormente, a má contracção da vesícula biliar é considerada uma contra-indicação. Contudo, a experiência clínica do autor mostra que em alguns pacientes com vesícula biliar mal contraída, a investigação laparoscópica intra-operatória revela que a inflamação da vesícula biliar não é grave, e mesmo que haja algumas aderências, a bílis ainda pode ser preservada libertando as aderências e removendo os cálculos, e há fluxo biliar no ducto da vesícula biliar. A razão para a expansão das indicações é a acumulação de experiência e a melhoria dos instrumentos cirúrgicos. A fim de beneficiar mais pacientes com cálculos biliares, alguns estudiosos propuseram a exigência de “modificação das indicações”. Na opinião do autor, as indicações devem basear-se na experiência pessoal do operador, e as indicações devem ser rigorosamente controladas na fase inicial para garantir a taxa de sucesso. Contudo, uma coisa que deve ser sempre apreendida é que as pedras devem ser removidas, a vesícula biliar funcional deve ser preservada, e as contra-indicações não devem ser ignoradas. Na opinião do autor, as indicações actuais são as seguintes: ( 1 ) boa função da vesícula biliar; ( 2 ) nenhum historial de colecistite aguda, parede da vesícula biliar < 4 mm; ( 3 ) pedras únicas ou múltiplas, diâmetro > 0. 3 cm; entre as contra-indicações originais, o autor acredita que pedras incrustadas no ducto cístico e pedras no ducto biliar comum devem ser removidas; para a vesícula biliar mal contraída, a decisão de preservação biliar deve ser tomada após investigação laparoscópica. 2. 3 Técnicas e métodos cirúrgicos A terceira questão no desenvolvimento da padronização é o problema dos métodos cirúrgicos, que inclui dois aspectos:
um é a abordagem cirúrgica, e o outro é a utilização racional de âmbitos flexíveis e rígidos. Actualmente, os métodos cirúrgicos comuns são: ( 1 ) pequena incisão, ou seja, é feita uma pequena incisão de cerca de 3-4 cm na projecção do corpo da vesícula biliar, a vesícula biliar é levantada para fora do corpo, é feita uma pequena incisão no fundo da vesícula biliar, o coledocoscópio é inserido, os cálculos são removidos, a vesícula biliar é fechada com suturas absorvíveis e o abdómen é fechado. ( 2 ) Método laparoscópico, ou seja, operação laparoscópica do método de preservação biliar. ( 3 ) Método laparoscópico de preservação biliar, no qual o laparoscópio é primeiro utilizado para investigar, determinar a localização da vesícula biliar, e pinçar a vesícula biliar, e depois utilizar uma pequena incisão para preservar a vesícula biliar. Todos os três métodos cirúrgicos são minimamente invasivos. Na opinião do autor, devemos escolher o método cirúrgico que melhor se adapte às nossas condições. A utilização de espelhos macios e rígidos tem as suas próprias vantagens e desvantagens. O espelho macio é mais curvo e tem um campo de visão mais amplo, mas é menos eficaz para as pedras intersticiais; o espelho rígido é mais eficaz para as pedras intersticiais, mas não pode ser dobrado para trás e o campo de visão é limitado. Se os dois forem utilizados em conjunto, será mais conveniente para a operação cirúrgica. O conceito de pedras intersticiais é importante de notar. Normalmente, a parede da vesícula biliar tem apenas 0,2-0,3 cm, pelo que a possibilidade de pedras numa parede tão fina é muito pequena, e pedras intersticiais referem-se a pequenas pedras no seio de Roa. A recorrência de pedras na vesícula biliar tem sido um obstáculo importante para o desenvolvimento da extracção de pedras biliares. A taxa de recorrência de cálculos biliares no método antigo de extracção de pedras biliares é de 30% a 50%, enquanto Zhang Baoshan et al. relataram em 2009 que a taxa de recorrência foi de 3. 9% a 15 anos em 577 casos de cirurgia biliar. A recorrência de cálculos biliares é causada pelas pedras perdidas porque as pedras não foram removidas ou as pedras intersticiais não puderam ser removidas, e a recorrência após muitos anos. A experiência do autor é que se as pedras forem removidas intra-operatoriamente, não haverá recidiva a curto prazo (no prazo de um ano). Para evitar a recorrência de cálculos biliares, precisamos de “eliminar fugas e reduzir a recorrência”. Alguns cirurgiões efectuam rotineiramente ultra-sons após a extracção de cálculos biliares; alguns cirurgiões efectuam imagens intra-operatórias para determinar se os cálculos foram removidos, o que é útil para evitar fugas. A redução da recorrência é uma questão de prevenção das pedras. Os pacientes após a extracção de pedras biliares devem prestar atenção ao tratamento pós-operatório, tal como beber mais água e evitar uma dieta rica em gordura; mudar o hábito de saltar o pequeno-almoço; especialmente, o tratamento pós-operatório deve ser suplementado com certos medicamentos coleréticos para reduzir a taxa de recorrência em maior medida. 4.Innovation do pensamento da investigação biliar de litotripsia A chamada inovação é para efeitos de desenvolvimento, para um certo problema, baseada na herança do conhecimento e experiência existentes, romper corajosamente com o convencional e tradicional, e esforçar-se por formar coisas novas, novos programas, novos desenhos, novas tecnologias, novas teorias de actividade. O ponto de partida da inovação é propor um problema, que muitas vezes é mais importante do que resolver um problema; a chave da inovação é quebrar, quebrar os preceitos convencionais; a essência da inovação é novidade, o significado da inovação é “novo”; a base da inovação é herança; o objectivo da inovação é o desenvolvimento. A litotripsia biliar é uma operação que é benéfica para a saúde dos pacientes ao preservar os órgãos funcionais. Através de anos de exploração, a base teórica e os métodos cirúrgicos viáveis foram formados. Os jovens cirurgiões devem combinar “aprendizagem e inovação” na litotripsia biliar. O que é mais importante é inovar o conceito e a abordagem cirúrgica. Por exemplo, os estudiosos têm opiniões diferentes sobre a utilização de espelhos flexíveis e rígidos, cada um afirmando ser melhor do que o outro, mas na realidade, cada um tem as suas próprias deficiências. Além disso, após a remoção da vesícula biliar da cavidade abdominal, é necessário injectar soro fisiológico para manter o volume da vesícula biliar e para assegurar uma visão clara. É necessário considerar se a vesícula biliar pode ser aberta para manter um certo tamanho e facilitar a operação, e se existem melhores medicamentos pós-operatórios do que os actuais fármacos colestáticos. O estado actual da investigação sobre litotripsia biliar é que existem muitos relatórios de um único centro, mas há uma falta de estudos multicêntricos, prospectivamente controlados e de seguimento a longo prazo, pelo que é difícil obter dados estatísticos convincentes para explicar o problema. Em conclusão, a extracção de pedra biliar é menos invasiva, mais eficaz, e preserva os órgãos, embora ainda existam problemas de recorrência, mas acreditamos que, através do nosso trabalho, será melhorada para servir a maioria dos pacientes.