Cerca de 70 por cento dos doentes com cancro avançado têm dores oncológicas de vários graus e a maioria deles não recebe tratamento satisfatório para as suas dores oncológicas. Por esta razão, a OMS propôs o ambicioso objetivo de “tornar os doentes com cancro indolores”. Por conseguinte, o tratamento da dor oncológica é um dos temas importantes da investigação sobre a dor. Atualmente, a OMS recomenda a primeira escolha da “terapia em três etapas”, mas ainda há alguns doentes com dores oncológicas que continuam a sofrer de dores fortes depois de receberem a “terapia em três etapas”, ou alguns doentes que não podem receber regularmente a “terapia em três etapas” devido à incapacidade de comer, às contra-indicações da medicação, aos efeitos secundários da medicação, etc. Alguns doentes podem não poder receber a “terapia em três etapas” regular devido à incapacidade de comer ou aos efeitos secundários dos medicamentos. Por conseguinte, continua a ser necessário procurar outros métodos de tratamento, como o bloqueio dos nervos, a terapia de destruição dos nervos, a terapia PCA, a terapia de administração transdérmica de medicamentos, etc. Estes métodos fazem parte da terapia em três etapas. Estes métodos são complementos eficazes da terapia em três etapas, que podem não só reduzir ou controlar a dor, mas também melhorar a qualidade de vida dos doentes e proporcionar oportunidades e tempo para um tratamento anti-cancro adicional. “A prática clínica no país e no estrangeiro provou que mais de 90% dos doentes com dor oncológica podem ver a sua dor aliviada e a sua qualidade de vida melhorada se forem tratados estritamente de acordo com o princípio da “terapia em três etapas”. A primeira etapa baseia-se em medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides (AINE), cujo mecanismo de ação consiste em inibir a ciclo-oxigenase para reduzir a síntese de prostaglandinas (PG), incluindo a PGE-1 e a PGE-2, que podem manter a função normal dos rins e das plaquetas e proteger as membranas mucosas gastrointestinais, enquanto a PGE-2 tem o efeito de causar inflamação e dor. Os AINE tradicionais não têm inibição selectiva da síntese de PGE-1 e PGE-2, pelo que causarão inevitavelmente irritação gastrointestinal, danos renais e disfunção da coagulação e outros efeitos secundários, ao mesmo tempo que exercem efeitos analgésicos. Os novos fármacos AINE atualmente desenvolvidos, tentando inibir seletivamente a PGE?2, ou alterando a estrutura química do fármaco, ou a utilização de tecnologia de libertação controlada e de libertação lenta, a fim de reduzir os efeitos secundários dos AINE, podem ser seleccionados entre mais de uma dúzia de AINE, o representante recomendado pela OMS do fármaco para a aspirina. Entre os AINE, o autor prefere os anti-inflamatórios para a dor. Os anti-inflamatórios para a dor estão disponíveis em três formas de dosagem: comprimidos anti-inflamatórios para a dor normais, supositórios anti-inflamatórios para a dor e comprimidos anti-inflamatórios de libertação controlada para a dor (Istin). A dose habitual de 25-50 mg é de 25 mg/comprimido, tomado por via oral três vezes por dia, às refeições. Para os doentes que não podem tomar o medicamento por via oral, podem ser utilizados supositórios anti-inflamatórios para a dor para administração rectal, o que não só reduz a irritação gastrointestinal, como também elimina o efeito de primeira passagem. Através da tecnologia de libertação controlada, o efeito anti-inflamatório e analgésico pode ser mantido durante 12 horas, evitando assim os efeitos secundários causados pela elevada concentração sanguínea. Para além disso, podem também ser utilizados analgésicos, oxitocina e euthyrox. Os opiáceos fracos são a base da segunda fase do regime medicamentoso, sendo a codeína o medicamento representativo recomendado pela OMS. A codeína é transformada em morfina no organismo e actua nos receptores da morfina para exercer efeitos analgésicos, com eficácia analgésica de 1/12 da morfina, duração semelhante à da morfina, euforia e dependência mais fracas do que a morfina, ligeira inibição do centro respiratório e sem obstipação óbvia, retenção urinária e hipotensão postural, etc. O Lugaxe é o fármaco mais potente do mundo e pode ser utilizado no tratamento da dor, da dor e da dor. O Lugaike é uma preparação composta de dihidrocortisona 10 mg e acetaminofeno 500 mg, que pode exercer efeitos analgésicos através de diferentes vias. A dose oral é de 1~2 comprimidos/dose de 6 em 6 horas. O Chimandine é um comprimido de libertação prolongada de cloridrato de tramadol, que aumenta a analgesia através da agonização de diferentes receptores (receptores opióides e receptores alfa) no centro. Começando com 50 mg por via oral, a dose deve ser aumentada gradualmente, geralmente não superior a 400 mg/d, e o intervalo de dosagem não deve ser inferior a 8 h. Shuangkeling é um comprimido de libertação controlada de codeína, cujo efeito analgésico é duas vezes superior ao da codeína, e o intervalo de dosagem pode ser prolongado sem afetar o sono, devendo a dose ser tomada uma vez de 12 em 12 horas, cada vez na dosagem de 60-120 mg. Os medicamentos acima referidos podem ser seleccionados de acordo com o grau de dor e a tolerância dos doentes. O terceiro passo da medicação baseia-se em opiáceos fortes, e o medicamento representativo recomendado pela OMS é a morfina. A morfina actua nos receptores opióides centrais e tem fortes efeitos analgésicos, sedativos e supressores da tosse. Devido à fraca seletividade dos receptores opióides, pode inibir o centro respiratório, estreitar a pupila, dilatar os vasos de resistência e de volume (causando hipotensão postural), excitar o músculo liso intestinal e o esfíncter (causando obstipação), contrair o ureter e aumentar a tensão do esfíncter da bexiga (causando retenção urinária) e outros efeitos secundários, podendo ocorrer tolerância e dependência com a aplicação repetida. A morfina oral está disponível em duas formas de dosagem. A forma de libertação imediata foi abandonada devido à sua curta duração de ação, à administração complicada, à concentração sanguínea instável e à facilidade de dependência. A morfina de libertação controlada pode ser libertada lentamente, reduzir o número de vezes de administração, manter uma concentração sanguínea estável e ter menos efeitos secundários. A mescalina (comprimidos de libertação controlada de cloridrato de morfina) é habitualmente utilizada na clínica e é administrada uma vez de 12 em 12 horas. A terceira etapa da administração do medicamento deve ser especialmente concebida para reduzir o risco de dependência. A terceira etapa da medicação deve seguir especialmente o princípio da administração atempada e da individualização da dosagem, eliminar o conceito tradicional da medicação com morfina (medo da dependência, ênfase na depressão respiratória), principalmente de acordo com o nível de tolerância do doente, para aliviar completamente a dor da medicação. O princípio de “administrar o medicamento a tempo” pode manter uma concentração sanguínea estável, o que pode aliviar eficazmente a dor e evitar a produção de euforia, e não é fácil tornar-se dependente, o que deve ser claramente explicado aos doentes e às suas famílias. Este ponto deve ser claramente explicado aos doentes e às suas famílias. “Administrar o medicamento em caso de dor” é um tabu importante no tratamento da dor oncológica. A dosagem clínica da morfina é muito variável e está relacionada com a existência de diferenças individuais na sensibilidade aos receptores opióides, devendo a administração clínica seguir o princípio da individualização da dose. A dose de mesocontin pode, por vezes, atingir 1200 mg/d; foi relatado que o mesocontin 10 mg/d dura meses ou mesmo anos. Por conseguinte, a utilização de preparações de morfina deve ser racionalizada com uma avaliação adequada do nível de dor do doente para aliviar completamente a dor do doente. A medicação adjuvante deve ser sempre utilizada durante todo o tratamento do “programa em três etapas”, e o autor acredita que a medicação adjuvante é a chave para o sucesso da implementação do “programa em três etapas”. O objetivo dos medicamentos auxiliares e dos medicamentos tem duas categorias: ① aumentar o efeito analgésico dos opióides, aliviar a dor provocada pela ansiedade, depressão e irritabilidade e outros sintomas psiquiátricos, incluindo tranquilizantes como Valium, triazolam; antidepressivos como a amitriptilina; medicamentos antiespasmódicos como carbamazepina, fenitoína sódica, etc., os medicamentos têm um efeito analgésico leve, o principal uso de sua regulação do estado mental do paciente, para melhorar a qualidade de vida e melhorar o sono; medidas preventivas ou preventivas direcionadas, o papel do “programa de três etapas” no tratamento da experiência do autor é a chave para o “programa de três etapas” pode ser realizado. (ii) Prevenção orientada ou atenuação dos efeitos secundários de vários fármacos analgésicos, incluindo agentes protectores da mucosa gástrica, fármacos de poder gastrointestinal e laxantes, etc., que podem evitar os efeitos secundários prematuros dos fármacos analgésicos, tais como náuseas, vómitos, obstipação, etc., e o aparecimento de efeitos secundários graves pode impedir o bom andamento da escada de três passos, e por vezes será forçado a interromper o tratamento. Por conseguinte, desde o início do tratamento da dor oncológica, deve ser dada especial atenção aos medicamentos auxiliares, que podem ser classificados como medicamentos de rotina, para que os doentes possam aceitar e completar sem problemas o tratamento da “escada de três degraus”. Sistema terapêutico transdérmico (TTS) A aplicação oral correcta e a longo prazo de opiáceos é um método eficaz de tratamento da dor oncológica e é também a primeira escolha recomendada pela OMS. No entanto, um número considerável de doentes não pode tomar a medicação por via oral devido a náuseas, vómitos e perturbações gastrointestinais graves, pelo que é necessário recorrer a outras vias de administração. De acordo com o inquérito, a aplicação de opiáceos em doentes com dor oncológica avançada exige frequentemente a utilização de diferentes vias de administração (pelo menos duas). A administração transdérmica é um método simples e cómodo de administração contínua de medicamentos. Em comparação com a via de administração oral, a TTS tem uma longa duração de ação, evita o efeito de primeira passagem do fígado, tem uma biodisponibilidade elevada, tem menos efeitos secundários tóxicos, especialmente uma concentração sanguínea estável, e é menos suscetível de causar depressão respiratória, bem como euforia ou dependência; em comparação com a via de administração parentérica, a TTS não é invasiva, não requer equipamento e é menos dispendiosa, podendo ser utilizada em casa ou em hospitais sem necessidade de supervisão por parte dos profissionais de saúde, sendo facilmente aceite pelos doentes. Nem todos os medicamentos podem ser transformados em formulações transdérmicas. O próprio sistema de administração transdérmica de medicamentos tem requisitos rigorosos para os medicamentos. O baixo peso molecular do fentanilo, a elevada solubilidade lipídica, a elevada eficácia e as propriedades físico-químicas de irritação não local fazem do fentanilo a escolha ideal para adesivos transdérmicos, sendo o único adesivo transdérmico opiáceo atualmente disponível. O penso transdérmico de fentanilo (durogesic) tem uma estrutura de cinco camadas: uma membrana de suporte, uma memória de fármaco, uma membrana limitadora da taxa de absorção, uma camada adesiva e uma camada protetora. A camada protetora é removida e a camada adesiva é aplicada à superfície da pele, permitindo a passagem livre do fármaco; a membrana limitadora da taxa determina a taxa de penetração do fentanilo na pele; a memória do fármaco armazena o fentanilo para 72 horas de libertação sustentada; e a membrana dorsal impede a libertação ineficaz do fentanilo. A quantidade de fentanilo libertado é diretamente proporcional à área de superfície do TTS. O Dorigi está disponível em 4 tamanhos, ou seja, 10, 20, 30 e 40 cm?2, e pode fornecer 4 taxas de libertação diferentes de 25, 50, 75 e 100 μg/h, respetivamente. 12-24 h após a primeira aplicação de 100 μg, a concentração sérica de fentanilo atinge um estado estável relativo, e o pico de concentração sérica é mantido durante 24-72 h, o que assegura os requisitos básicos de analgesia. A substituição do adesivo uma vez a cada 72 horas pode manter a concentração sanguínea relativamente constante. O adesivo transdérmico de fentanilo pode constituir um método simples e eficaz para os doentes com dor oncológica avançada que necessitam de ser tratados com analgésicos por via extra-intestinal durante um longo período de tempo, evitando a utilização frequente de medicamentos e assegurando o sono, especialmente adequado para doentes com náuseas, vómitos ou incapacidade de engolir. No entanto, também tem algumas deficiências, o início da ação é lento, antes de atingir a concentração sanguínea no estado estacionário, muitas vezes é necessário adicionar outros analgésicos, a falta de controlo da dosagem, depois de parar a administração de fentanil, a eliminação da meia-vida do fentanil é mais longa; portanto, se o medicamento for descontinuado devido aos efeitos secundários, o tempo de supervisão e gestão deve ser prolongado, especialmente para os idosos, os doentes frágeis e malignos devem ser particularmente cuidadosos. Uma vez que o fentanilo é metabolizado pelo fígado e pelos rins, deve ser utilizado com precaução em doentes com insuficiência hepática e renal. Em conclusão, o Dorigi é um analgésico não invasivo, fácil de utilizar e de ação prolongada, que é mais adequado para doentes com dor persistente com uma única causa de dor e pequenas flutuações no nível de dor.