Nome da doença A dor do membro fantasma, também conhecida como dor do membro fantasma, refere-se ao facto de o doente sentir que o membro amputado ainda lá está, e a dor ocorre no local. A dor ocorre na extremidade distal do membro amputado, e a dor é de várias naturezas, como choque elétrico, corte, rasgamento ou queimadura. A dor é persistente e exacerbada por episódios. Os vários tratamentos medicamentosos são frequentemente ineficazes. O princípio da dor do membro fantasma, não existe uma opinião uniforme, a medicina ocidental é também uma falta de tratamento eficaz. A patogénese da medicina chinesa não tem um nome semelhante, principalmente devido a cortes traumáticos, bloqueio de meridianos e canais por estase de sangue e fleuma, deficiência cardíaca, hepática e cardíaca a longo prazo, perda de glorificação do cérebro, distúrbios da alma de Deus, tais como a dor do membro fantasma sonhador. O primeiro relatório do tratamento por acupunctura da dor do membro fantasma foi publicado em 1959, para um caso de dor do membro fantasma após amputação. Nas décadas de 1960 e 1970, no decurso da investigação sobre a anestesia por acupunctura e o fenómeno da sensação de caixão através dos meridianos, verificou-se que a estimulação do coto do membro afetado em doentes com dor de amputação podia fazer com que a sensação da agulha irradiasse para a parte em falta [2]. No entanto, foram publicados muito poucos artigos sobre o tratamento desta condição com acupunctura. Desde a década de 1980 até à data, tem havido vários dados clínicos, embora a acumulação de casos seja ainda pequena, mas basicamente confirmou que a acupunctura tem melhores resultados. É claro que ainda é necessário procurar métodos de acupunctura mais eficazes e explorar o seu mecanismo terapêutico. De acordo com relatórios clínicos, mais de 50% dos doentes com amputação têm dor no membro fantasma após a cirurgia. No entanto, não existem meios eficazes para aliviar a dor do membro fantasma. Nos últimos anos, a investigação médica básica e clínica demonstrou que existe uma estreita relação entre a dor do membro fantasma e a reorganização cortical, o que proporciona novas ideias para o alívio clínico da dor do membro fantasma. Amputação e reorganização cortical No passado, acreditava-se que a morfologia e a função do córtex cerebral dos mamíferos eram relativamente estáveis e inalteradas após a idade adulta. No entanto, novos resultados de investigação vieram esclarecer este facto. Quando o nervo mediano dos macacos adultos foi cortado 9 meses mais tarde, a área sensorial original da área somatossensorial cortical (área somatossensorial primária SI) mudou para sentir os sinais recebidos da pele adjacente ao córtex inervado cortado, o que sugere que a divisão do córtex cerebral dos macacos adultos não é absolutamente inalterada. Por outras palavras, é provável que o sistema aferente somático tenha um grau considerável de capacidade de reorganização funcional na idade adulta. Um outro relatório mostrou que, num macaco em que a raiz posterior dos nervos espinais C2 a T4 tinha sido cortada durante 12 anos, o limite entre a face e a mão na área somatossensorial do córtex contralateral foi deslocado 10-14 cm para a linha média, em comparação com o córtex ipsilateral, e que a reorganização funcional do córtex cerebral após a remoção das aferências sensoriais periféricas foi bem estabelecida em estudos com animais. Este facto foi bem estabelecido em estudos com animais. Além disso, o fenómeno da reorganização cortical após a amputação foi revelado em seres humanos através de imagens de ressonância magnética não invasivas. As áreas representativas da face na região somatossensorial do córtex contralateral de um membro amputado adulto expandem-se e estendem-se em direção à linha média para áreas representativas da mão amputada. A reorganização funcional do córtex cerebral, semelhante à da amputação, tem sido verificada sucessivamente através da tecnologia. Assim, a amputação de um membro humano na idade adulta pode ainda resultar num grau considerável de reorganização funcional do córtex cerebral. Qual é o significado fisiológico de um córtex cerebral funcionalmente reorganizado? Em relação à dor do membro fantasma que ocorre frequentemente após a amputação, a reorganização cortical está relacionada com o desenvolvimento da dor do membro fantasma? A reorganização cortical e a dor fantasma Estudos recentes demonstraram que a reorganização cortical após a amputação é provavelmente um dos mecanismos centrais para o desenvolvimento da dor fantasma. Em pacientes com dor fantasma após amputação, a reorganização cortical é evidente, enquanto que em pacientes sem dor fantasma após amputação, a reorganização cortical não é evidente. O grau de reorganização cortical estava relacionado com o grau de dor do membro fantasma, enquanto não havia uma relação significativa com o membro fantasma sem dor. Se a anestesia do plexo braquial fosse aplicada a doentes com dor do membro fantasma após amputação do membro superior, a linha de demarcação entre a representação sensorial da face e da mão funcionalmente reorganizada (deslocada para a linha média) parecia ser deslocada para o lado lateral no período de alívio da dor, ou seja, havia uma tendência para regredir para a posição de reorganização pré-funcional no caso daqueles cuja dor do membro fantasma tinha sido aliviada de forma acentuada pela anestesia. Em contrapartida, os indivíduos com dor no membro fantasma não aliviada após a anestesia e os indivíduos sem sensação dolorosa no membro fantasma não registaram uma deslocação significativa da linha de demarcação entre as áreas representativas da face e da mão antes e depois da anestesia. Este estudo sugere ainda que a reorganização funcional do córtex cerebral após a amputação pode estar diretamente relacionada com a formação da dor do membro fantasma. Utilizando a tomografia por emissão de positrões (PET), a atividade neural induzida por estímulos dolorosos em indivíduos normais surgiu no córtex cingulado anterior, ao passo que não se verificaram alterações significativas na atividade cortical na área somatossensorial representativa. Sugere-se que as áreas nociceptivas no córtex cerebral de adultos normais podem ser diferentes das dos doentes com dor crónica, incluindo a dor do membro fantasma. Zonas de ativação da dor do membro fantasma Após a amputação, a sensação do membro fantasma pode ser induzida pela estimulação de certas áreas da superfície do corpo, que são chamadas “zonas de ativação” (zonas de ativação). No caso de amputação alta de um membro superior com sensação fantasma, podem encontrar-se várias zonas de ativação em ambos os lados da face, pescoço, parte superior do tórax e parte superior das costas. Se as zonas de ativação forem estimuladas com dor, a dor fantasma pode frequentemente ser induzida. Quanto mais acentuada for a dor do membro fantasma após a amputação, maior será o número de zonas de gatilho que podem causar dor no membro fantasma e maior será o grau de reorganização funcional do córtex cerebral. Neste grupo de indivíduos com amputações do membro superior, não foram encontradas zonas de gatilho na região lombar, no abdómen inferior ou em ambos os membros inferiores. O tamanho da zona de ativação podia mudar ao longo do tempo, mas havia sempre uma correspondência clara com o membro fantasma. Mecanismos Neurais da Dor do Membro Fantasma Os processos específicos que levam à reorganização funcional do córtex cerebral são multifacetados e podem existir a diferentes níveis do sistema nervoso periférico e central. Em pacientes com dor no membro fantasma, há um grau reduzido de reorganização funcional cortical após anestesia do plexo braquial, sugerindo a importância dos sinais aferentes periféricos no processo de reorganização funcional cortical. A reorganização funcional também ocorre nas áreas somatossensoriais do córtex cerebral na dor lombar crónica. Este facto sugere que as aferências de estímulos lesivos periféricos podem ser uma das principais causas da reorganização funcional cortical. O mecanismo de formação da dor do membro fantasma em diferentes momentos após a amputação pode ser diferente. No período pós-operatório inicial, a aferência e o “desmascaramento” de estímulos lesivos dos nervos danificados e a função de certas “conexões de fibras nervosas” normalmente existentes podem estar relacionados com a formação da dor do membro fantasma e com o fenómeno das zonas de gatilho no período inicial. Posteriormente, as sucessivas alterações de plasticidade a diferentes níveis do centro e a estimulação lesiva contínua dos nervos danificados e da zona de ativação na superfície podem facilitar ainda mais a reorganização funcional do córtex cerebral. Quando a reorganização funcional do córtex cerebral atinge um determinado nível, pode desenvolver-se uma dor prolongada do membro fantasma e o fenómeno da zona de gatilho à superfície. Em resumo, a causa subjacente à dor do membro fantasma após a amputação pode estar na plasticidade do sistema nervoso central, especialmente na reorganização funcional das áreas somatossensoriais corticais, sendo que os inputs sensoriais periféricos constituem o principal fator que influencia a reorganização funcional cortical. Estes resultados são instrutivos para o tratamento clínico da dor do membro fantasma. Manifestações psicológicas e clínicas dos doentes com dor do membro fantasma No período inicial após a amputação, os doentes têm dificuldade em aceitar o facto de já terem tido um membro e não conseguem libertar-se do trauma psicológico provocado pelo membro lesado. A amputação do membro faz com que o doente perca o seu “eu” completo e se diferencie das pessoas normais, o que, no que diz respeito ao ser humano básico, pode causar incómodos na vida e no trabalho, exigindo cuidados e preocupações de tempos a tempos, o que trará incómodos às pessoas que o rodeiam. Numa sociedade cada vez mais competitiva, existe a crise da perda do emprego, o que significa que o doente perderá a sociedade da qual depende para sobreviver. As pessoas com deficiência física estão frequentemente na ribalta e podem ser olhadas de forma estranha pelo mundo, o que provoca stress mental e dor aos doentes. Isto também faz com que o doente se recorde frequentemente dos bons velhos tempos e da alegria proporcionada pelos membros intactos, pelo que é difícil para o doente alterar os hábitos originais de pensamento e movimento num curto período de tempo após a amputação. Um doente com amputação do membro inferior sente sempre dor no membro residual após a colocação da prótese, porque o doente não consegue aceitar o facto de o membro lesionado ainda existir. Por conseguinte, a barreira psicológica e a dor do membro fantasma estão intimamente relacionadas. Cuidados psicológicos Os doentes pensam muitas vezes que a causa da dor do membro fantasma está no membro residual, e esperam ansiosamente por medidas locais para a aliviar; na verdade, a causa principal é o sistema nervoso central, o membro residual do tratamento local, como a toma de analgésicos, é na verdade uma espécie de não pode alcançar o efeito final eficaz de alívio da dor. Para que os doentes mudem a sua compreensão da dor do membro fantasma, é necessário, antes de mais, que aceitem o facto da amputação, não só para verem os danos e a dor causados pelo membro lesionado, mas também para reconhecerem que a amputação pode preservar a vida. A partir do conforto psicológico, dos cuidados com a vida e da ajuda, combinados com o interesse do doente, para orientar a transferência de atenção, como as actividades desportivas, o entretenimento e a aprendizagem para aliviar a pressão mental, o treino do reforço do membro é uma forma eficaz de transferir a atenção. Através do treino, os doentes podem alterar os seus hábitos de exercício anteriores, readaptar-se à vida e ao trabalho e aproximar-se da sociedade. As experiências provaram que, quando um determinado centro é excitado, tem um efeito inibitório noutros centros (protegendo o centro nociceptivo), de modo que os doentes podem esquecer a memória da dor passada. Tendo em conta os fenómenos de que as aferências lesivas localizadas no coto podem promover a reorganização da função cortical e o desenvolvimento da dor do membro fantasma, e que os estímulos não lesivos podem induzir a dor do membro fantasma. Sugerimos que todos os tipos de estímulos para o coto devem ser minimizados. Na prática clínica, é frequente os doentes recorrerem a golpes locais e a métodos como a massagem e a terapia de calor para aliviar temporariamente o grau de dor do membro fantasma, o que na realidade tem pouco efeito. Em contraste, os dados desta revisão sugerem que a redução de todos os tipos de estímulos locais aferentes ao coto (especialmente no período pós-operatório precoce) é mais propícia ao controlo do grau de dor do membro fantasma. É também de notar que os analgésicos habitualmente utilizados não reduzem a transmissão de estímulos lesivos da periferia para o centro, e os doentes devem ser recordados de que a redução da massagem local é uma das formas possíveis de o fazer, e que esta medida, por si só, é uma forma eficaz de ajudar a distrair os doentes. O fenómeno das zonas de gatilho na face, no pescoço, na parte superior do tórax e nos membros residuais dos doentes com dor do membro fantasma é uma questão que merece ser explorada em profundidade. Atualmente, parece que a redução dos estímulos dolorosos na zona de desencadeamento é benéfica na redução da dor do membro fantasma. No entanto, ainda está por investigar se é possível controlar o grau de dor fantasma através da administração de estímulos de uma determinada natureza a certas zonas de gatilho na superfície do corpo para influenciar o processo de reorganização cortical após a amputação. A maioria dos amputados refere sentir um membro ilusório pouco tempo depois da amputação e, alguns meses depois, cerca de 30% dos doentes amputados sentem dores no membro fantasma, sendo que cerca de 5% se queixam de dores extremas no membro amputado. Um pequeno número de doentes com dor no membro fantasma provocava ou aumentava consideravelmente essa dor quando tocava noutras partes do corpo ou quando estava emocionalmente perturbado. Até à data, este fenómeno não pode ser explicado pelos conhecimentos fisiológicos actuais, e o corte das vias talâmicas da medula espinal não elimina permanentemente a dor fantasma. Tratamento Acupunctura corporal e acupunctura craniana (a) Pontos de acupunctura Pontos principais: 2 grupos. 1. Fengchi, Fengfu, Si Shencong, Shenting, Neiguan, Shenmen. 2. 1/5 da zona sensorial superior (pontos de acupunctura craniana). Pontos de apoio: ponto de aperto lombar, Huanjiao, Chibian, Yanglingquan, Ashigaru, Fenglong, Hangzhong, Taichong. (ii) Tratamento: Tomar um grupo de pontos principais de cada vez, tomar o lado saudável para o ponto de acupunctura da cabeça, tomar ambos os lados para os pontos de acupunctura duplos, e os dois grupos podem ser utilizados em rotação. Para além da coluna lombar para tomar pontos bilaterais, o salto em anel, Chibian toma o lado afetado, os restantes pontos são tomados no lado saudável. Cada vez que se tomam 2 ~ 3 pontos, seleccionados alternadamente. Com uma agulha milimétrica de 1,5 polegadas, de calibre 28, apunhalar o qi após o tónico plano e a diarreia plana. Fengfu e Fengchi não foram deixados na agulha, e os restantes pontos foram deixados na agulha durante 30 minutos. Ao agulhar, preste atenção para induzir a sensação de condução da agulha para a coxa, panturrilha ou pé, o que muitas vezes aumenta o efeito de alívio da dor. Pontos de acupunctura na cabeça, na agulha até à profundidade necessária, ligados ao instrumento de electroacupunctura, com uma onda contínua, a frequência de 200 vezes/min, a intensidade da corrente até ao grau tolerável, energizados durante 30 a 40 minutos. Se a extremidade residual do membro afetado estiver localmente fria, a moxa pode ser utilizada para aplicar moxabustão de bicada de pardal no local, até que a pele fique corada ao grau. O método acima descrito, uma vez por dia, deve ser um tratamento contínuo durante 3 a 4 semanas. (C) avaliação da eficácia dos critérios de eficácia: alívio: a dor e outros sintomas desapareceram completamente; efeito aparente: o grau de redução da dor em mais de 50%; eficaz: o grau de redução da dor em mais de 25%; ineficaz: a dor e outros sintomas de ligeira ou nenhuma melhoria. Este método é utilizado principalmente para tratar a dor do membro fantasma dos membros inferiores, num total de 24 casos, os resultados: 5 casos de alívio, 8 casos de efeito significativo, 7 casos eficazes, 4 casos ineficazes, a taxa de eficácia total de 83,3%. Acupunctura corporal (I) Pontos de acupunctura Pontos principais: 2 grupos: 1. Shakuzawa, Neiguan, Shoulder Yu, Quchi, Hegu; 2. Huanjiao, Yanglingquan, Huizhong, Ashansanli, Zhongzhong, Yongquan. Pontos de apoio: também divididos em 2 grupos: 1. Tianquan, Shaohai, Shenmen, Waiguan, Houxi, Pension; 2. Yinlingquan, Sanyinjiao, Gongsun, Ligou, Chengfu, Kunlun. (ii) Tratamento É utilizado o método de picada gigante, ou seja, todos os pontos do lado saudável são tomados para tratamento. Entre eles: o primeiro grupo de pontos principais e pontos aliados são utilizados para a dor do membro fantasma nos membros superiores, e o segundo grupo é utilizado para a dor do membro fantasma nos membros inferiores. O ponto principal é o ponto principal, adicione os pontos correspondentes conforme apropriado, a ponta da agulha é ligeiramente inclinada para baixo ao agulhar, e a agulha é usada para elevar muito a inserção ou manobra de torção depois de obter o qi, de modo que a sensação da agulha é dispersa para baixo através do meridiano. Deixar a agulha durante 10 minutos. Uma vez por dia, 7 pancadas para um curso de tratamento, o intervalo entre cursos de 3 dias. (C) Avaliação do efeito terapêutico Após observação, este método tem um melhor efeito na dor do membro fantasma, geralmente um curso de tratamento pode ser curado. Pontos de acupunctura auriculares (a) Pontos de acupunctura Pontos principais: Shenmen, os pontos correspondentes. Pontos de apoio: subcortical, glândula suprarrenal. Localização do ponto correspondente: a parte correspondente do membro em falta no pavilhão auricular para explorar os pontos sensíveis à dor. (ii) Tratamento Os pontos principais são usados como pontos principais, quando o efeito terapêutico não é óbvio, adicionar ou alterar o uso de pontos de apoio, cada vez para tomar 1 ~ 2 pontos. Tomar o lado afetado, ou tomar o lado oposto ou ambos os lados. Após a desinfeção rigorosa do pavilhão auricular, a agulha intradérmica de encaixe é inserida com uma pinça. Quando a agulha entra no paciente para sentir dor ou distensão, de preferência, na profundidade da agulha, a fim de perfurar a cartilagem, não perfurando a pele no lado oposto do grau, fixado com fita adesiva. O doente é instruído a esfregar a agulha enterrada 2 a 3 vezes por dia durante 5 a 10 minutos de cada vez. Se houver um ataque de dor no membro fantasma, o paciente deve substituir a agulha 1 vez durante 3 a 5 dias. Nota: Durante o período de enterramento da agulha, o pavilhão auricular não deve ser molhado ou contaminado para evitar infecções. Uma vez enterrada a agulha, o fenómeno local de vermelhidão, inchaço e dor deve ser imediatamente tratado pelo médico. (C) Avaliação do efeito terapêutico do método de tratamento acima referido num total de 13 casos, a dor do membro fantasma tem um bom efeito no alívio da dor.