A peritonite colestática após a extracção do tubo T é uma complicação rara mas grave após a exploração de condutas biliares comuns, com uma incidência de 0,66%-0,98% e uma tendência crescente nos últimos anos. A fim de aumentar a sensibilização para esta complicação, analisámos e resumimos os dados clínicos de 144 casos de peritonite biliar após extracção de tubos T admitidos em dois hospitais de Junho de 1995 a Fevereiro de 2004, que são relatados abaixo.
1. dados clínicos
1.1 Informação geral
Havia 144 casos neste grupo, 81 homens e 63 mulheres, com 12-74 anos de idade, média de 46 anos, 78 casos de colecistite crónica calculista e pedras biliares comuns, 30 casos de pedras residuais no ducto biliar comum, 12 casos de pedras biliares intra-hepáticas e 24 casos de estenose biliar médica. Houve 12 casos com história de cirrose e hipertensão portal e 30 casos com diabetes mellitus.
O tubo T foi retirado 2-4 semanas após a cirurgia biliar em 114 casos e 5-7 semanas em 30 casos. O tubo T foi removido 2 horas depois de o tubo T ter sido aberto para drenagem.
Todos os doentes deste grupo tiveram cólicas epigástricas imediatamente após a remoção do tubo T, que se espalharam rapidamente por todo o abdómen e se agravaram progressivamente, com vários graus de dor abdominal. Seguiram-se náuseas, vómitos, febre e arrepios de vários graus. O exame físico mostrou uma face aguda e dolorosa, suor frio generalizado, incapacidade de se deitar, pressão abdominal total, tensão muscular e dor de ricochete.
1.2 Resultados
Os sintomas de 114 pacientes foram significativamente aliviados após a drenagem através da cânula do seio do tubo T, e foram hospitalizados durante 1-2 semanas. 24 pacientes tiveram alta após 4-6 semanas devido à acumulação de fluido na cavidade abdominal, que foi repetidamente drenada por punção guiada por ultra-sons. 6 pacientes com pedras residuais do ducto biliar foram drenados cirurgicamente devido a múltiplas acumulações de fluido na cavidade abdominal. Tiveram alta após 6 semanas de hospitalização. A taxa de operação foi de 4,1% e todos os 144 pacientes tiveram alta do hospital com uma taxa de cura de 100%.
2. discussão
2.1 Motivos da ocorrência
2.1.1 Factores físicos do paciente: A formação do tracto sinusal do tubo T é um processo proliferativo de reparação do tecido, estimulado pelo material do tubo T, o colagénio fibroso circundante é formado em grandes quantidades, e a camada suja de peritoneu ou omento grande envolve em redor do tubo T para formar um tubo de adesão do tecido fibroso. Se o paciente estiver de má saúde, por exemplo, combinado com hipoproteinemia, anemia, cirrose, idade avançada, diabetes mellitus ou uso pós-operatório de glicocorticóides, isto pode afectar a formação de fibras de colagénio levando à formação incompleta do tracto sinusal, o que pode levar a fugas biliares e peritonite biliar após a extracção do tubo T. No nosso grupo, 52/144 (29,2%) casos foram associados a cirrose e diabetes mellitus. A má drenagem do canal biliar devido a várias causas, tais como: pedras residuais, estenose do esfíncter oddi, tumores papilares, etc., aumento da pressão do canal biliar e fuga fácil da bílis após a extracção levaram a uma peritonite biliosa.
2.1.2 Factores cirúrgicos
O braço curto do tubo T é cortado durante a cirurgia, e devido ao manuseamento incorrecto do braço curto, o braço curto é puxado para fora do tracto sinusal com grande resistência durante a extracção, o que pode causar danos na parede do tracto sinusal. O omento grande pode ser demasiado curto após múltiplas operações ou pode não ser devidamente preenchido em redor do tubo T devido à inexperiência do operador, afectando a formação do tracto sinusal. Dissecção excessiva durante a busca intra-operatória do ducto biliar comum, danificando os vasos trofoblásticos em ambas as paredes do ducto biliar, ou necrose isquémica local devido a um espaçamento de sutura demasiado próximo (2). Ou o braço curto da conduta T é suturado por engano durante o fecho da incisão da conduta biliar comum e a parede da conduta é rasgada durante a extubação.
2.1.3 Factores de extracção
Devido a melhorias nos materiais do tubo T e à redução da irritação dos tecidos, o tradicional tempo de extubação de 2-4 semanas torna difícil permitir a formação completa da parede sinusal. O pouco tempo entre a cirurgia e a extubação é outro factor predisponente para a formação de peritonite colestática. A não abertura do tubo T antes da extracção, a alta pressão no tubo T ou a força ou rotação excessiva do tubo T durante a extracção podem todos contribuir para a peritonite biliar.
2.1.4 Factores de material do tubo T
Depois de Deaver ter utilizado borracha natural pela primeira vez para fazer um tubo em T para drenagem de condutas biliares comuns em 1904, as complicações da peritonite biliar durante a extracção do tubo em T eram extremamente raras. Actualmente, os tubos T são feitos de silicone ou látex, e não há nenhuma ou mínima reacção em redor do tubo T, e não se pode formar um tubo fibroso forte ou a formação de um tubo fibroso é incompleta, facilitando o desenvolvimento da peritonite biliar após a remoção do tubo T. Todos os dados deste grupo utilizam tubos de látex. Para evitar a ocorrência de peritonite biliosa, devem ser efectuados, se necessário, mais contactos com o fabricante e estudos experimentais sobre materiais do tubo T.
2.2 Prevenção e tratamento
A terapia de suporte pós-operatório deve ser reforçada em doentes com má condição física, tais como anemia, hipoproteinemia e idade avançada, suplementada com emulsões de gordura, aminoácidos, vitaminas e albumina, etc. O uso de glicocorticóides pós-operatório deve ser evitado tanto quanto possível, e a extubação deve ser prolongada para mais de 6 semanas em doentes que devem usar glicocorticóides no pós-operatório.
Cortar mais de 1/2 do diâmetro do tubo do braço curto com arestas limpas, e cortar um triângulo de tamanho adequado no lado oposto do braço longo para reduzir a resistência à extubação pós-operatória. Ao mesmo tempo, manter a colocação do tubo em T ligeiramente curvado para evitar dobras ou dobras excessivas, e preencher o omento maior, ou se o omento maior for curto por várias razões, libertar ainda mais o omento maior para que a área à volta do tubo em T seja preenchida com o omento maior livre exacto para ajudar ao estabelecimento precoce do tubo de fibra. A extubação pós-operatória não deve ser inferior a 4 semanas e 114/144 (79,2%) do nosso grupo ocorreu entre 2-4 semanas após a cirurgia biliar.
O diagnóstico da peritonite colestática após a extracção do tubo T não é difícil. A presença de peritonite colestática deve ser considerada nas pessoas com dor abdominal grave com sinais de peritonite imediatamente após a remoção do tubo T. Neste ponto, um cateter adequado (de espessura comparável à do tubo T) deve ser imediatamente inserido ao longo do tracto sinusal do tubo T após o corte do orifício lateral na ponta, à mesma profundidade que o tubo T na cavidade abdominal. Ao mesmo tempo, foram dados tratamentos gerais tais como semi-recumbência, administração de oxigénio, descompressão gastrointestinal, antiespasmódico e analgésico, anti-inflamatório, jejum e reposição de fluidos. É realizado um exame ultra-sonográfico do abdómen e o cateter pode ser retirado após 2 semanas se não for visto nenhum pneumoperitôneo.
Se o ultra-som revelar um pneumoperitôneo, a punção e drenagem podem ser realizadas sob orientação ultra-sonográfica até que os sintomas e sinais desapareçam e o pneumoperitôneo não seja visto no ultra-som. Normalmente leva 2-3 semanas a curar. Todos os 138 casos deste grupo foram tratados com sucesso de forma conservadora. O tratamento cirúrgico baseia-se no princípio da remoção e drenagem do líquido abdominal e no restabelecimento da drenagem da bílis externa. A operação cirúrgica é tão simples quanto possível, e o tubo de drenagem pode ser inserido directamente do tracto sinusal original do tubo T para drenar a bílis, sem necessidade de reabrir o ducto biliar comum para reiniciar a drenagem do tubo T. Neste grupo, 6 casos (3 casos com estrangulamentos médicos biliares) tiveram alta do hospital 6 semanas após a cirurgia porque o tratamento conservador não foi eficaz devido a múltiplas acumulações de líquidos na cavidade abdominal. Neste grupo de 144 casos, todos eles foram curados.