Este paciente tinha aderências abdominais muito extensas e uma cirurgia desafiadora, que até então não tinha sido tentada de forma semelhante. A paciente tinha 58 anos de idade, de Zhangjiakou, Hebei, e tinha completado uma cirurgia radical ao cancro dos ovários há 18 anos, que era uma incisão longitudinal da linha média no abdómen inferior. Nos últimos anos, a obstrução intestinal recorrente tem sido recorrente, várias vezes ao ano. As dores sentidas tornaram-na determinada e determinada a solicitar tratamento cirúrgico. Um pneumoperitoneograma previu que a paciente tinha aderências invulgares. Realizei uma injecção de gás perfurante no abdómen inferior direito da paciente, e embora a sensação fosse basicamente normal e não houvesse muita resistência à injecção de gás, a paciente queixou-se de alguma ligeira distensão e dor no abdómen inferior direito após cerca de 200 ml de injecção de gás, e parecia que apenas uma protuberância limitada na parede abdominal inferior direita podia ser sentida com a injecção contínua de gás. A minha confiança foi finalmente abalada, e confirmei o fracasso da operação pneumoperitoneum desse lado, pelo que tive de interromper a injecção de gás e retirar a agulha, bombeando o gás de volta. Depois de dar algumas explicações ao paciente, decidi continuar a tentativa de punção no abdómen inferior esquerdo. Desta vez o procedimento correu sem problemas, e à medida que a injecção de gás aumentava, a parede abdominal foi-se expandindo gradualmente, e o pneumoperitôneo tornou-se uma percussão, não percebendo na altura o quão afortunado eu tinha de ser para completar este contraste. Após a varredura, transferi apressadamente os dados em bruto para a estação de trabalho para o pós-processamento e análise das imagens. O que me surpreendeu foram as extensas adesões na parede abdominal do paciente. No abdómen médio e superior havia grandes aderências omentais e transversais no cólon, no umbigo e no abdómen inferior havia aderências semelhantes a paredes do intestino delgado e do mesentério, e no local direito da punção abdominal inferior havia também aderências omentais que se tinham expandido devido ao gás injectado. Foi bom ter travado a tempo e saber o que fazer e não o fiz apenas brutalmente. Também se viu que o abdómen inferior esquerdo tinha aderências intestinais colaterais. Apenas o abdómen médio esquerdo e logo abaixo do umbigo tinha um espaço pneumoperitoneal regional. A agulha de punção no abdómen inferior esquerdo teve muita sorte em entrar na cavidade abdominal entre os colaterais intestinais e injectar gás com sucesso. Aderências tão extensas da parede abdominal teriam sido quase abandonadas para cirurgia laparoscópica. Para não mencionar as potenciais aderências sujas, as aderências das paredes, o espaço cirúrgico à esquerda e à direita, como criar um pneumoperitôneo, onde colocar o orifício de visão laparoscópico, e como organizar o orifício cirúrgico, tudo isto me fez realmente coçar a cabeça. Utilizei a laparoscopia virtual para mostrar ao paciente e à família a dinâmica das aderências intra-abdominais e informei-os francamente que esta cirurgia minimamente invasiva não podia ser feita porque as aderências eram demasiado extensas e não havia um bom espaço para a operação do pneumoperitôneo. Ficaram muito decepcionados ao ouvir o que lhes disse, e após uma longa hesitação, arranjaram coragem e imploraram-me que tentasse o meu melhor, mesmo que fosse um caso falhado, e sacrificaram-se de bom grado para aumentar a minha experiência. Fiquei tocado por tal apoio e compreensão, mas afinal, completar um procedimento de adesão tão extenso não é algo que possa ser balançado pelo entusiasmo e determinação. Tropeçei no pedido do paciente, e não houve um momento em que estivesse relaxado após a notificação da consulta cirúrgica ter sido enviada. O pneumoperitôneo teve de ser pré-construído antes da anestesia para evitar o embaraço de não o poder construir no palco. Do lado direito, havia aderências difusas na parede abdominal que impossibilitavam a entrada no âmbito, e do lado esquerdo, havia aderências semelhantes a paredes, por isso, como organizar os orifícios de observação laparoscópica e de operação num espaço estreito para que não entrassem em conflito entre si durante a operação. A chave é como fazer com que a superfície de trabalho das aderências seja libertada suavemente e se o trabalho posterior pode ser realizado suavemente, o que só pode ser conhecido quando a condição específica das aderências do paciente é conhecida intra-operativamente. Embora tivesse pensado um pouco sobre estas questões, ainda estava apreensivo. O dia da cirurgia era uma segunda-feira, e o departamento tinha muitas cirurgias programadas, e a cirurgia das aderências intestinais era um procedimento incerto, por isso era sempre a última. A principal diferença entre o pneumoperitoneu e o pneumoperitoneu pós-anestésico foi que consegui obter a cooperação do paciente sem a pressão de ter de ser bem sucedido, e consegui entrar e sair livremente. Em contraste, o pneumoperitoneu pós-anestesia é feito no porto umbilical, e a elevação da parede abdominal do paciente pode ser realizada com sucesso, desde que não haja aderências à volta do umbigo. Se o pneumoperitôneo inicial for feito com antecedência, é muito mais seguro e fácil refinar ainda mais o pneumoperitôneo após a anestesia. Como se pelo destino, outro pneumoperitôneo foi completado com sucesso, mas a admissão na sala de operações ainda estava muito longe e teve de esperar. O doente estava deitado na cama, incapaz de se deitar, e a única forma de urinar era inserir um cateter, mas foi bom que estes tenham sido claramente explicados à família do doente com antecedência, e que tenham cooperado activamente sem queixas. Com base no pneumoperitôneo inicial, um Trocarro insuflável de 5mm de diâmetro foi inserido na área subumbilical não aderente, e um pneumoperitôneo funcional foi estabelecido sem problemas, seguido de uma punção de Trocarro de 10mm de diâmetro no lado esquerdo do nível umbilical, na medida do possível, e introdução do laparoscópio. A realização segura e bem sucedida destas tarefas sem a menor preocupação por lesões intra-abdominais da punção de órgãos foi atribuída ao exame laparoscópico virtual pré-operatório. A laparoscopia revelou uma distribuição de aderências que se manteve inalterada em relação aos resultados pré-operatórios. O orifício de manobra subumbilical, embora obstruído pela parede abdominal anterior colateral tipo septal que impede a visão laparoscópica, não impede a inserção de instrumentos de alcançar a região abdominal inferior esquerda através da fenda na base das colaterais intestinais suspensas, abaixo das aderências tipo septal, para visualização directa. Desta forma, ao criar um orifício cirúrgico no abdómen inferior esquerdo, as operações cirúrgicas no abdómen inferior esquerdo e na pélvis podem ser realizadas sem problemas. Foi uma sorte de Deus não ter de me preocupar com a limitação de espaço e a incapacidade de interferir com os instrumentos um do outro. Quando o abdómen inferior esquerdo e as aderências pélvicas foram libertadas, um novo orifício cirúrgico pôde ser estabelecido com segurança na região média do abdómen inferior acima do osso púbico, e em concertação com o orifício cirúrgico no abdómen inferior esquerdo, as aderências dos intestinos e omento das paredes médias e inferiores do abdómen foram completadas com segurança e suavemente. Com a libertação sequencial das aderências das paredes abdominais, a região umbilical pode ser utilizada com segurança como um furo de visão laparoscópica. A subsequente libertação de aderências no abdómen superior e médio foi também resolvida. As aderências abdominais do paciente eram de facto complexas, não só as aderências extensas da parede abdominal, mas também as aderências colaterais interintestinais e as aderências entre laços, mas, felizmente, os limites das aderências eram claros. Após mais de três horas, a operação foi finalmente concluída quando atravessou o momento do Dia dos Bobos de Abril. Após uma curta reabilitação pós-operatória, a função do aparelho digestivo do paciente foi totalmente restaurada sem quaisquer complicações, ansiando por uma nova vida, feliz todos os dias, não sei como descrever. Acontece que uma cirurgia que era difícil de fazer de qualquer forma, fiquei feliz por ultrapassar as dificuldades técnicas com novas ideias e completá-la com sucesso. Figura 1: A cicatriz original da incisão abdominal do paciente e a porta de punção da libertação da aderência intestinal laparoscópica Figura 2: Distribuição das aderências da parede abdominal mostradas em posição coronal na tomografia pneumoperitoneográfica Figura 3 O estado das aderências médias-abdominais mostradas pela laparoscopia virtual Figura 4: Laparoscopia virtual do lado direito mostrando aderências longitudinais em forma de parede septal da parede abdominal esquerda da linha média Figura 5 Laparoscopia virtual do lado esquerdo mostrando aderências em forma de parede septal da parede abdominal esquerda da linha média Figura 6 O furo operatório inferior esquerdo do abdómen e O furo operatório umbilical, um fósforo feito no céu, permite a libertação de aderências abdominais inferiores e pélvicas esquerdas. Cicatrizes de aderências duras formadas com a parede lateral do abdómen