A tuberculose urológica é secundária à tuberculose em outras partes do corpo, mais notadamente a tuberculose renal, tuberculose do rim, que é a mais comum e a primeira a ocorrer no tracto urinário e mais tarde espalha-se do rim para todo o sistema urinário. Por conseguinte, é virtualmente representativa da tuberculose urológica. I. Diagnóstico O curso da tuberculose renal é muito lento e a apresentação clínica é dominada por sintomas de irritação da bexiga. O diagnóstico da tuberculose renal é portanto guiado pelos sintomas de cistite (frequência urinária, urgência e micção dolorosa). Para além das causas óbvias da cistite, deve ser considerada a possibilidade de tuberculose renal e são necessárias mais investigações sistemáticas. (i) História e exame físico: Frequência urinária crónica a longo prazo, urgência, micção dolorosa e hematúria, ou cistite que não tenha resolvido com tratamento anti-inflamatório geral, deve ser considerada para a presença de lesões da tuberculose renal. O rastreio da tuberculose urinária é particularmente indicado em homens jovens e de meia-idade com infecções do tracto urinário e sem crescimento bacteriano geral nas culturas de urina. Durante o exame físico, deve ser prestada atenção às lesões por tuberculose em todo o corpo, especialmente no tracto genital masculino para verificar a existência de nódulos na próstata, vaso deferente e epidídimo. O tracto urinário deve ser examinado em busca de massas na zona renal e de percussão dolorosa no ângulo cribriforme. (ii) Testes laboratoriais: 1. exame de rotina da urina A urina é frequentemente ácida e contém uma pequena quantidade de proteínas. No entanto, no caso de infecções mistas das vias urinárias, a urina pode ser alcalina e um grande número de glóbulos brancos ou glóbulos de pus pode ser visto microscopicamente. 2. cultura bacteriana comum urinária A tuberculose renal é uma infecção específica do tracto urinário. As culturas de urina devem ser negativas para as bactérias comuns. No entanto, uma proporção significativa de doentes com tuberculose renal tem infecções mistas do tracto urinário, e a cultura da urina pode ser positiva para bactérias comuns. 3. Teste de urina para Mycobacterium tuberculosis (1) Teste antiácido de urina de 24 horas Mycobacterium tuberculosis é uma das bactérias antiácidas. A urina de 24 horas é concentrada para esfregaço directo e coloração antiácida para teste antiácido. É simples, rápido e tem uma taxa positiva de 50-70%, mas Bacillus circumcis e Bacillus subtilis são também bactérias resistentes aos ácidos que se encontram frequentemente na urina, pelo que as bactérias resistentes aos ácidos na urina não são as mesmas que a Mycobacterium tuberculosis. Contudo, testes repetidos deste tipo, todos encontrando os mesmos bacilos resistentes a ácidos e combinados com a história clínica e referência a características, ainda são informativos para o diagnóstico da tuberculose renal. (2) As culturas de tuberculose urinária são decisivas para o diagnóstico da tuberculose renal. Uma cultura positiva de urina para bacilos de tuberculose irá confirmar o diagnóstico de tuberculose renal. No entanto, demora 1 a 2 meses a obter os resultados, e a taxa de positividade pode chegar aos 90%. (3) Inoculação animal da tuberculose urinária Os resultados da inoculação animal da tuberculose urinária são de grande valor no diagnóstico da tuberculose renal e podem ser usados como base para o diagnóstico da tuberculose renal, com uma taxa positiva de mais de 90%. Contudo, a obtenção dos resultados leva muito tempo, até 2 meses. Nassau et al. encontraram uma certa quantidade de anticorpos específicos em doentes com tuberculose activa, e Grauge et al. provaram que os anticorpos específicos eram do tipo IgG. O Primeiro Hospital Filiado do Hubei Medical College informou que o ensaio de imunoabsorção enzimática foi usado para determinar anticorpos IgG de TB na urina de doentes com tuberculose renal usando o antigénio polimérico OT, e a taxa positiva foi de até 89,1%. Este teste provou ser específico e sensível, e tem um significado clínico considerável para o diagnóstico da tuberculose renal. Contudo, em casos de tuberculose renal avançada em que o rim está gravemente debilitado e não pode secretar urina, ou em que a tuberculose renal é complicada por obstrução ureteral e a urina do lado doente não pode ser excretada e a urina analisada provém do rim saudável, podem ocorrer falsos negativos. O teste da tuberculina é um teste para verificar se o corpo está infectado com Mycobacterium tuberculosis, e é mais comummente utilizado para a tuberculose pulmonar, mas também é útil para outros órgãos do corpo. (1) Existem quatro tipos de tuberculina: (1) tuberculina velha; (2) tuberculina pura; (3) derivados proteicos puros feitos de micobactérias atípicas; e (4) bacteriocina cajal. A velha tuberculina é geralmente utilizada para testes. (2) A tuberculina velha (OT) é feita: as bactérias da tuberculose do tipo humano são cultivadas durante 2 meses, inactivadas por aquecimento, as bactérias mortas são filtradas e evaporadas e concentradas a 1/10 da quantidade original, que é a solução de tuberculina original. Mais tarde, a Organização Mundial de Saúde estipulou em 1952 que cada ml contém 10 unidades de tuberculina (TU), equivalente a 1000 mg. (3) Método de ensaio: Usando a antiga solução padronizada de tuberculina, usar primeiro 1/1000 ou 1/2000 (cada 0,1 ml contém 10,5 TU, respectivamente) diluição 0,1 ml injectada no antebraço esquerdo no meio 1/3 da pele. Após 48 a 72 horas, observar a reacção e repetir o teste com diluição de 1/100 (100 TU por 0,1 ml), se negativo, e julgar a reacção. (4) Critérios para um teste de tuberculina positivo (5) Significado de uma reacção positiva à tuberculina: (1) Ter sido vacinado com BCG e imunizado artificialmente. (ii) Foi infectado com Mycobacterium tuberculosis, mas é necessária mais confirmação ou exclusão de tuberculose activa. (3) Significado de um teste positivo em crianças: com menos de 8 anos de idade, a TB activa é provavelmente superior a 50%. com menos de 4 anos de idade, quase todos têm a possibilidade de TB activa. com menos de 3 anos de idade, não só têm TB activa, mas se não forem tratados, é provável que o prognóstico seja pobre. com menos de 1 ano de idade, todos têm TB activa, e se não forem tratados, o prognóstico é certamente pobre. Se o teste de tuberculina for fortemente positivo, o doente tem tuberculose activa e deve ser diagnosticado. 6. teste de sedimentação do sangue: a tuberculose renal é uma lesão crónica a longo prazo e uma doença em perda, pelo que o teste de sedimentação do sangue pode ser aumentado. Li Zhe relatou que 255 de 300 casos de tuberculose renal tinham aumentado a sedimentação sanguínea. Contudo, o teste de sedimentação do sangue não é específico para a tuberculose renal, mas para pacientes com cistite com aumento da sedimentação do sangue pode muitas vezes indicar a possibilidade de tuberculose renal, pelo que pode ser usado como teste de referência. Testes de função renal (1) Medição de azoto ureico, creatinina e ácido úrico: um lado do rim não é afectado pela tuberculose, mas se um lado do rim for gravemente afectado pela tuberculose e envolver o rim oposto ou causar hidronefrose, então os testes de função renal acima referidos podem mostrar um aumento da função. Embora os testes de função renal não sejam um indicador directo de diagnóstico da tuberculose renal, são uma referência muito importante para o tratamento de doentes com tuberculose renal e devem, portanto, ser realizados de forma rotineira. (2) Radionuclídeo nefrograma: Se a lesão renal for limitada e não interferir com a função secretora de todo o rim, o nefrograma mostrará resultados normais. Se houver uma destruição considerável do parênquima renal, o nefrograma mostrará um fornecimento de sangue inadequado ou um tempo prolongado de secreção e excreção. Em casos de destruição grave do rim afectado, é observado um nefrograma de linha horizontal não funcional. Em casos de hidronefrose no lado oposto do rim devido à tuberculose, o nefrograma pode mostrar uma curva de hidronefrose e obstrução. Embora este teste não tenha valor diagnóstico específico, é simples e indolor para o paciente, por isso é um teste de rotina na prática clínica. (iii) Cistoscopia: A cistoscopia é um importante instrumento de diagnóstico da tuberculose renal, que permite a visualização directa das alterações típicas da tuberculose na bexiga e estabelece o diagnóstico. Nas fases iniciais da tuberculose, a mucosa da bexiga é vista congestionada e edematosa com nódulos, e as lesões tendem a envolver o orifício ureteral ipsilateral da lesão renal, espalhando-se mais tarde para o triângulo vesical e outras áreas. Nos casos mais graves de tuberculose da bexiga, há uma congestão generalizada da mucosa e edema com nódulos e úlceras tuberculosas, e o orifício ureteral retrai-se para cima num padrão de caverna. O tempo azul de drenagem do orifício ureteral de cada lado é observado por injecção intravenosa de anil carmina para compreender a função renal de cada lado separadamente. A intubação retrógrada de ambos os lados é também possível ao mesmo tempo que a cistoscopia, com cateteres ureterais inseridos separadamente em ambas as pélvis renais e urina recolhida em ambas as pélvis para exame microscópico e cultura de tuberculose e inoculação de animais para tuberculose. Uma vez que se trata de dados de exames renais fraccionados, o seu valor diagnóstico é ainda mais significativo. Um pielograma retrógrado também pode ser realizado após canulação retrógrada injectando um agente de contraste (12,5% iodeto de sódio ou glucosamina pantoténica) nos cateteres ureterais bilaterais para compreender o estado de ambos os rins. Na maioria dos pacientes, a natureza da lesão, a sua localização e gravidade podem ser esclarecidas. Se a bexiga estiver gravemente tuberculosa, a bexiga estiver contraída e for difícil visualizar a bexiga quando o volume for inferior a 100 ml, este teste não é indicado. (iv) Raio-X: O raio-X é o principal método de diagnóstico da tuberculose renal. O diagnóstico da tuberculose renal pode ser estabelecido mostrando uma imagem típica da tuberculose no raio-X. Os seguintes tipos de exames de raio-X são realizados rotineiramente: 1. radiografias simples mostram uma forma de rim aumentado ou lobulado. 4,5 a 31% podem mostrar focos de tuberculose renal escamosos, nublados ou em forma de placa. A distribuição é irregular e variável, muitas vezes confinada a um lado do rim. Se a calcificação se espalhar por todo o rim tuberculoso, ou mesmo pelo ureter, isto resulta no que é conhecido como um “rim auto-infligido”. 2. pyelograma intravenoso O pyelograma intravenoso é também conhecido como urografia excretora ou urografia a jusante. É uma injecção intravenosa de um meio de contraste, que é depois excretado pelos rins, e é feito um raio-X quando o meio de contraste preenche as calças renais e a pélvis. Os agentes de contraste comummente utilizados são Urografin, Hypaque, Diodrast, etc. A utilização de agentes de contraste não iónicos como o Iopamiro, Omipaque e Ulfravist foi desenvolvida para reduzir grandemente a toxicidade e os efeitos secundários dos agentes iodados. Como o agente de contraste é secretado dos rins e mostra o sistema do tracto urinário, este método de imagiologia fornece uma imagem clara da função renal para além das lesões renais. As manifestações típicas da tuberculose são vistas como a destruição do parênquima renal. As lesões confinadas às papilas renais e calicíolos podem ser grosseiramente marginais, irregulares, ou semelhantes a vermes, ou podem ser deformadas, reduzidas em tamanho, ou desaparecer devido a lesões inflamatórias ou cicatrizes do funil. Se a lesão for extensa, as calças podem ser completamente destruídas e a necrose caseosa pode aparecer como uma cavidade tuberculosa “pêssego de algodão” com margens irregulares. Se o rim inteiro for destruído, formando um rim abcessado, o rim não é visualizado na mamografia renal intravenosa. A tuberculose ureteral pode apresentar paredes irregulares, espessura desigual do lúmen e perda de suavidade e curvatura normais nas imagens de raios X, resultando num ducto rígido, semelhante a um fio. 3. pielograma intravenoso de alta dose: Se a função renal total do doente for má e o pielograma intravenoso geral não mostrar bem o rim, a quantidade de agente de contraste pode ser aumentada para o pielograma intravenoso de alta dose. Isto pode resultar numa visualização clara de lesões que anteriormente eram mal visualizadas. O método habitual é utilizar 2 ml de contraste de 50% de pantopamina por kg de peso corporal, adicionar uma quantidade equivalente de 5% de água glicada ou salina e pingar rapidamente por via intravenosa durante 5 a 8 minutos. Não é necessário abster-se da água antes de fazer imagens e não é necessário aplicar pressão sobre o ureter durante as imagens. No entanto, a quantidade total de contraste não deve exceder 140ml. Pielografia retrógrada Após inserir um cateter ureteral na pélvis renal através da cistoscopia, é feita uma injecção retrógrada de contraste a partir do cateter na pélvis renal para fazer radiografias, chamada pielografia retrógrada. É normalmente utilizado um agente de contraste de iodo a 12,5%; se houver uma alergia ao iodo, pode ser utilizado brometo de sódio a 12,5-25%. Como a concentração e quantidade de agente de contraste injectado podem ser ajustadas conforme necessário para mostrar mais claramente as lesões intrarrenais, a taxa de diagnóstico pode ser melhorada. Se a pielocentese intravenosa ou retrógrada não puder ser realizada, se a lesão for difícil de definir, e se a natureza da lesão não for certa, pode ser realizada uma pielocentese directa seguida de injecção de contraste, que também pode mostrar as manifestações típicas de raios X da tuberculose renal ou outras lesões e desempenhar um papel de diagnóstico. Após a punção pélvica, o conteúdo do rim perfurado também pode ser examinado para vários testes laboratoriais e bacilos de tuberculose. Graças às técnicas melhoradas de ultra-sons, é agora possível orientar a punção pélvica, que é muito mais segura e mais precisa.