Todas as melhorias no tratamento do cancro da mama tiveram um grande impacto na calendarização e abordagem da reconstrução da mama. O mais importante destes é a mudança de posição da radioterapia no sistema de tratamento do cancro da mama. No início da década de 1980, pensava-se que a radioterapia local não iria melhorar a sobrevivência das doentes com cancro da mama e, por isso, raramente era utilizada [1-8]. Durante este período, a utilização de cirurgia de conservação dos seios e reconstrução mamária imediata aumentou gradualmente. No entanto, desde 1990, uma série de ensaios controlados aleatórios tem demonstrado que a radioterapia pós-operatória é eficaz na redução das taxas de recorrência local e na melhoria da sobrevivência em doentes com cancro da mama em fase inicial [9-10]. Isto levou ao uso crescente de radioterapia pós-operatória em doentes com cancro da mama em fase inicial, que são também os alvos principais para a reconstrução mamária imediata. Esta mudança na forma como o cancro da mama é tratado exigiu um ajustamento na escolha do método e do calendário da reconstrução mamária. Como é que a radioterapia e a reconstrução mamária imediata interagem umas com as outras? Como devemos responder? Neste artigo, revemos e analisamos a literatura sobre estas duas questões. 1) Indicações para radioterapia pós-operatória no cancro da mama Em 1997, os resultados de um ensaio controlado aleatório na Dinamarca [9] e no Canadá [10] foram publicados no New England Journal of Medicine. Os resultados deste estudo de referência mostraram que a radioterapia pós-operatória poderia reduzir a taxa de recidiva local em pacientes com cancro da mama em fase inicial. Desde então, o uso de radioterapia pós-operatória tornou-se cada vez mais comum em doentes com cancro da mama em fase inicial. Quase todas as directrizes autorizadas para radioterapia pós-operatória do cancro da mama (por exemplo, American Society of Clinical Oncology ASCO) recomendam agora radioterapia pós-operatória para pacientes com “T1 ou T2 com quatro ou mais metástases de gânglios linfáticos axilares” e “diâmetro do tumor ≥5 cm”[11] . Muitas instituições recomendam radioterapia pós-operatória para doentes com 1 a 3 gânglios linfáticos. Muitas instituições recomendam também a consideração activa da radioterapia pós-operatória para pacientes com um a três gânglios linfáticos positivos. O efeito da radioterapia sobre os seios reconstruídos Vários autores compararam o grupo de radioterapia pós-operatória com o grupo de radioterapia não pós-operatória após a reconstrução mamária e constataram que a taxa de complicações foi significativamente mais elevada no grupo de radioterapia pós-operatória do que no grupo de radioterapia não pós-operatória. Estes estudos envolveram a utilização de várias técnicas de reconstrução mamária, tais como próteses, abas TRAM e abas DIEP. As complicações que ocorreram incluíram contractura do envelope, exposição da prótese, infecção, necrose de gordura, enrugamento da pele, e contractura da aba. Em 1997, Williams et al. realizaram um estudo retrospectivo de três grupos de pacientes [12]: os que foram submetidos a radioterapia pós-operatória após a reconstrução mamária com retalho TRAM (19 casos), os que não foram submetidos a radioterapia pós-operatória após a reconstrução mamária com retalho TRAM (572 casos), e os que foram submetidos a radioterapia mamária adiada após a conclusão da radioterapia pós-operatória (108 casos). No grupo de pós-radioterapia, 52,6% dos pacientes tiveram alterações significativas dos flap, e 31,2% dos pacientes necessitaram de reoperação. Em 2000, Spear et al. estudaram retrospectivamente 40 pacientes que foram submetidas a radioterapia pós-operatória após reconstrução salina da mama e 40 pacientes que foram submetidas ao mesmo procedimento sem radioterapia pós-operatória [13] e constataram que a taxa de complicações foi significativamente mais elevada no grupo de radioterapia pós-operatória do que no grupo de controlo (52,5% versus 10%, p<0,001), e que cerca de dois terços do grupo de radioterapia pós-operatória tiveram contractura sintomática do pericárdio, enquanto No grupo de controlo, não houve nenhum caso de contractura. Em 2001, o M.D. Anderson Cancer Center da Universidade do Texas analisou 32 casos de reconstrução mamária pós-operatória imediata com uma aba de TRAM seguida de radioterapia pós-operatória contra 70 casos de reconstrução mamária retardada com uma aba de TRAM após a conclusão da radioterapia pós-operatória [14]. Os resultados mostraram que embora não houvesse diferença significativa na incidência de complicações precoces dos retalhos (por exemplo obstrução vascular, necrose parcial ou total dos retalhos) entre os dois grupos, a incidência de complicações a longo prazo (necrose de gordura, atrofia dos retalhos, contratura) foi significativamente maior no grupo reconstruído imediatamente do que no grupo reconstruído tardiamente (87,5% versus 8,6%, P<0,001). Até 28% das pacientes do grupo de reconstrução mamária imediata necessitaram de reoperação, mesmo com outras abas, para reparar a contractura grave da aba e a deformidade causada pela radioterapia. Em 2002, Rogers et al. compararam 30 pacientes que foram submetidos a radioterapia pós-operatória após reconstrução mamária com um retalho DIEP e 30 pacientes que foram submetidos ao mesmo procedimento sem radioterapia pós-operatória [15] e constataram que a taxa de complicações foi significativamente mais elevada no grupo de radioterapia pós-operatória do que no grupo de controlo. As complicações que ocorreram incluíram liquefacção de gordura (23,3% vs. 0%, P<0,001), fibrose e enrugamento da pele (56,7% vs. 0%, P<0,001), e contractura de retalho (16,7% vs. 0%, P<0,001). As teorias do mecanismo da lesão por radioterapia incluem a teoria da obstrução microvascular e a teoria da mutação cromossómica devido à lesão celular directa [16]. Estudos recentes apoiaram, na sua maioria, estes últimos [17]. Estudos microscópicos electrónicos de pele lesionada por radiação em humanos [18] e animais [19] revelaram apenas embolia microvascular esporádica, mas revelaram danos permanentes generalizados na ultraestrutura do fibroblasto (por exemplo, mitocôndria, retículo endoplasmático rugoso, núcleos, etc.), que persistiram décadas mais tarde [18-19]. A radioterapia pode causar danos nos fibroblastos e células estaminais fibroblásticas e retardar a cicatrização de feridas e a viabilidade dos retalhos e pedaços de pele ao bloquear a replicação e neovascularização das células estaminais [14-16]. O efeito da reconstrução mamária na radioterapia A reconstrução mamária imediata pode ter um efeito prejudicial na concepção do campo de radioterapia pós-operatória [20-21]. Um ensaio controlado imediato mostrou que a radioterapia pós-operatória à região dos gânglios linfáticos mediais da mama melhorou significativamente a sobrevivência [22-23]. Contudo, a inclinação criada junto ao esterno após a reconstrução mamária pode afectar a precisão da radioterapia neste local, resultando na sub-doseamento da área do gânglio linfático medial ou no desvio excessivo da radioterapia para os tecidos adjacentes (especialmente o coração e os pulmões).