As directrizes da Academia Americana de Neurologia (AAN) – Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) para a gestão da neuralgia do trigémeo.
A Academia Americana de Neurologia (AAN) e a Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) organizaram um grupo de peritos para desenvolver directrizes para a gestão da neuralgia do trigémeo, uma vez que ainda existem questões por resolver no que diz respeito ao diagnóstico, gestão farmacológica e cirúrgica da neuralgia do trigémeo. Após uma revisão sistemática da literatura, o grupo fez uma série de recomendações com base em provas médicas baseadas em provas. Em doentes com neuralgia do trigémeo, a RM pode ser considerada para examinar mudanças estruturais no doente. Perda sensorial do trigémeo, envolvimento bilateral e reflexos anormais do trigémeo são úteis na interpretação da neuralgia sintomática do trigémeo, enquanto que a idade jovem no início, dor confinada ao primeiro ramo do nervo do trigémeo, tratamento ineficaz e potenciais evocados anormais do trigémeo não podem ser usados para diferenciar a neuralgia primária do trigémeo da neuralgia sintomática do trigémeo. Carbamazepina (melhor baseada em provas) ou oxcarbazepina (melhor tolerabilidade) deve ser a primeira linha de tratamento farmacológico para a neuralgia do trigémeo. Em pacientes com neuralgia do trigémeo que não responderam ao tratamento farmacológico, a cirurgia pode ser considerada o mais cedo possível, sendo a excisão percutânea do gânglio meníngeo, faca gama e descompressão microvascular consideradas como opções cirúrgicas. A descompressão microvascular proporciona um alívio da dor mais duradouro do que algumas outras técnicas cirúrgicas. Para pacientes com neuralgia do trigémeo com esclerose múltipla, não existe uma conclusão definitiva sobre se é preferível um tratamento cirúrgico ou farmacológico.
A Academia Americana de Neurologia (AAN) e a Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) decidiram estabelecer directrizes cientificamente sólidas e clinicamente relevantes para o diagnóstico, gestão farmacológica e cirúrgica da nevralgia do trigémeo para assistir neurologistas e não neurologistas no tratamento da nevralgia do trigémeo (TN: neuralgia do trigémeo).
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): define o TN como um episódio breve e recorrente de dor grave na distribuição do nervo trigémeo no rosto, que ocorre subitamente e pode ser de pinos e agulhas, geralmente unilateral e muitas vezes afectando um ou mais ramos do nervo. Na última versão da classificação de dores de cabeça da International Headache Society, é feita uma distinção entre neuralgia sintomática do trigémeo (STN) e neuralgia primária do trigémeo (CTN): a CTN inclui todo o TN sem causa clara, como o TN idiopático e o TN devido à compressão vascular do quinto nervo craniano, enquanto a STN se refere ao TN secundário a tumores, tumores malignos da bainha do nervo, anomalias da base do crânio, etc. A STN refere-se ao TN secundário a tumores, tumores malignos da bainha nervosa, anomalias da estrutura da base do crânio, etc. É importante salientar que a classificação dos sintomas típicos e atípicos se baseia na síndrome do paciente e não na sua causa, e isto não será discutido mais aprofundadamente nesta directriz.
O primeiro problema que os clínicos enfrentam no tratamento de pacientes com TN é distinguir precisamente se se trata de CTN ou STN. Por conseguinte, as seguintes perguntas são respondidas na secção de diagnóstico da doença desta directriz: 1.
1. Em que medida a neuroimagem de rotina (RM, TAC) pode confirmar a etiologia do TN (excluindo a compressão vascular)?
2. que características clínicas ou parâmetros laboratoriais confirmam o diagnóstico de um doente com STN?
3) Nos doentes com NTC, a ressonância magnética de alta resolução pode identificar com precisão a presença de compressão neurovascular?
A primeira linha de tratamento para o TN é a medicação, que na maioria dos casos pode ser administrada imediatamente e é geralmente eficaz se não houver outra razão específica. Até então, o único tratamento para o TN era a cirurgia. O aspecto do tratamento medicamentoso desta directriz responde às seguintes perguntas.
4. Que medicamentos são eficazes em doentes com CTN?
5. Que medicamentos são eficazes em doentes com STN?
Existem provas clínicas de que a administração intravenosa é eficaz em casos de exacerbação aguda da TN? Quando o tratamento farmacológico falha devido ao fraco alívio da dor ou a efeitos secundários intoleráveis, a opção seguinte a considerar é o tratamento cirúrgico. O momento da cirurgia e a escolha da abordagem cirúrgica torna-se, portanto, outra questão para o paciente. Existem várias intervenções cirúrgicas, a melhor maneira de as classificar é pelo local alvo do tratamento cirúrgico: o nervo trigémeo periférico, que visa a parte do gânglio do trigémeo desde a extremidade do gânglio trigémeo até à hemimelia; hemimeliactomia percutânea, que visa o próprio gânglio; radiação gama-faca, que visa a raiz do nervo trigémeo; e descompressão vascular da fossa craniana posterior.
7) Em que circunstâncias é que um doente necessita de tratamento cirúrgico?
8. que abordagem cirúrgica proporciona o alívio da dor mais longo com menos complicações e a maior melhoria na qualidade de vida?
9) Que abordagem cirúrgica é adequada para pacientes com esclerose múltipla de TN?
Resultados
Pergunta 1: Quão bem os estudos de neuroimagem (TC, RM) confirmam geralmente a causa (excluindo a compressão vascular) em doentes com TN sem sinais e sintomas positivos não triinais?
Conclusão: Em pacientes TN sem sinais e sintomas positivos não triinais, a neuroimagem de rotina pode ajudar a identificar a causa em 15% dos pacientes. (confirmado por quatro estudos de Nível III)
Pergunta 2: Em doentes com TN, que sinais clínicos e testes laboratoriais podem confirmar o diagnóstico de um doente com STN?
O AAN e a EFNS utilizam uma abordagem muito semelhante à classificação baseada em provas. As duas sociedades diferem ligeiramente nos seus níveis de recomendações de tratamento, embora sejam em grande parte eclécticas. Tanto os autores americanos como os europeus concordaram com a classificação do painel de peritos dos estudos abrangidos por esta directriz, mas não conseguiram harmonizar as recomendações de tratamento das duas sociedades com as dos estudos de Classe III, nos quais os doentes com envolvimento do primeiro ramo do trigémeo e falha de tratamento não tinham um risco significativamente aumentado de STN. Quanto mais precoce for a idade de início, mais provável é o diagnóstico de STN. No entanto, nestes estudos houve uma considerável sobreposição na faixa etária dos pacientes com CTN e STN, pelo que, embora a idade precoce de início tenha aumentado a probabilidade de STN, a idade de início não foi clinicamente relevante como preditor de STN porque a precisão do diagnóstico era demasiado baixa. Os défices sensoriais e o envolvimento bilateral da área de inervação do trigémeo são mais comuns nos doentes com SIN. Contudo, em muitos pacientes com sensação normal e envolvimento unilateral do trigémeo, foi detectada a presença de uma etiologia clara de TN.
CONCLUSÃO: Em doentes com TN, o envolvimento do primeiro ramo do nervo trigémeo e em doentes que não responderam ao tratamento pode não estar associado a um risco acrescido de diagnóstico de STN. A idade mais jovem de início e a presença de potenciais evocados pelo trigémeo anormal são susceptíveis de ser STN; contudo, existe uma vasta gama de sobreposições entre STN e CTN nestes preditores, o que é de pouco significado clínico. O défice sensorial do trigémeo ou neuropatia bilateral do trigémeo aumenta a probabilidade de um diagnóstico de STN, mas a ausência destas características não exclui a possibilidade de STN. O reflexo anormal do trigémeo pode ser mais valioso para diferenciar o CTN do STN devido à sua elevada especificidade (94%) e sensibilidade (87%)).
Pergunta 3: Nos doentes com NTC, a ressonância magnética de alta resolução pode diagnosticar problemas de compressão neurovascular?
Os dados combinados mostram uma correlação significativa entre a compressão vascular confirmada por RM e o início do TN (p<0,0001< span="">). Contudo, a sensibilidade e a especificidade variaram consideravelmente (sensibilidade 52%-100%, especificidade 29%-93%) e a correlação entre a presença de compressão vascular e o aparecimento do TN não foi significativa. Devido aos resultados inconsistentes, é difícil encontrar provas suficientes para apoiar ou opor-se ao valor do exame de ressonância magnética na confirmação da correlação entre a compressão vascular e o início do CTN, e é também bastante certo que a técnica de exame mais fiável está disponível. No entanto, dado o significado dos dados combinados, recomendamos que os pacientes sejam submetidos a um exame de RM de alta resolução antes da realização de procedimentos de descompressão vascular.
Recomendações para o diagnóstico.
Os pacientes com TN sem sintomas positivos não do trigémeo devem ser considerados para a imagiologia de rotina para confirmar o diagnóstico de STN. idade precoce de início, envolvimento do primeiro ramo do nervo trigémeo, mau resultado do tratamento e potenciais evocados do trigémeo anormais não devem ser considerados significativos para o diagnóstico de STN (grau B). A perda da sensação do trigémeo ou envolvimento bilateral pode ajudar a diferenciar entre STN e CTN; contudo, se o paciente não tiver estas características, elas têm pouco significado na diferenciação entre STN e CTN (Grau B). O exame do reflexo do trigémeo num laboratório de electrofisiologia qualificado pode ajudar a diferenciar entre STN e CTN (Grau B). Não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a utilização da ressonância magnética para identificar quais os doentes com NTC que podem ser eficazes com descompressão vascular.
2. terapia com medicamentos
Pergunta 4: Que medicamentos são globalmente eficazes em pacientes com CTN?
A fenitoína de sódio foi o primeiro medicamento eficaz utilizado no tratamento de CTN, mas faltam estudos controlados aleatorizados.
A carbamazepina é muito eficaz na obtenção do NNT (número necessário para tratar) para o alívio eficaz da dor; a carbamazepina é eficaz na redução da frequência e intensidade dos episódios de dor paroxística. É igualmente eficaz para o TN espontâneo e activado. Os medicamentos antiepilépticos da geração mais velha, como a carbamazepina, são mal tolerados e a sua utilização é complicada por factores farmacocinéticos e por eventos adversos graves frequentes, tornando particularmente importante o equilíbrio entre a eficácia dos medicamentos e os eventos adversos em pacientes mais velhos com TN.
A Oxcarbazepina (OXC) é frequentemente utilizada como droga de eleição para o tratamento do TN. A oxcarbazepina tem eficácia comprovada no tratamento da epilepsia, é bem tolerada e tem menos interacções medicamentosas, dando-lhe uma vantagem sobre a carbamazepina (Classe I). Oxcarbazepina e carbamazepina foram igualmente eficazes na redução do número de convulsões e na redução da dor (>50% de redução das convulsões em 88% dos pacientes).
CONCLUSÃO: A carbamazepina foi eficaz para o alívio da dor em doentes com TN (estudos múltiplos de nível I e II). Oxcarbazepina (uma meta-análise e um estudo de Nível II). Provavelmente eficaz, baclofeno, rafenazina, pimozida provavelmente eficaz para o alívio da dor em pacientes com TN (estudo de 1 nível II), anestesia local oftálmica não eficaz para o tratamento do TN (estudo de 1 nível I). Não havia provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia analgésica da clonazepam, gammapentina, cloridrato de tizanidina, pimenta tópica e valproato de TN.
Dados os mecanismos de acção relativamente limitados dos medicamentos disponíveis para o tratamento da TN, a terapia combinada é necessária, contudo não existe literatura que compare as vantagens e desvantagens da monoterapia e da terapia combinada.
Questão 5: Que medicamentos são eficazes em doentes com STN?
Resposta: Não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia da gabapentina, lamotrigina, topiramato e bismuto coloidal subcitrato no tratamento de STN (estudo de nível IV).
Pergunta 6: Existem provas clínicas de que a administração intravenosa é eficaz no contexto de uma exacerbação aguda da TN?
Resposta: Não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia da administração intravenosa de fosfenitoína ou outros medicamentos para a gestão aguda da dor IN (estudo de nível IV).
Recomendações para a medicação.
A eficácia da carbamazepina no tratamento da TN é definitiva (Nível A). A oxcarbazepina é susceptível de ser eficaz no tratamento de CTN (Grau B). Gabapentina, lamotrigina e pimozida podem ser consideradas para o controlo da dor CTN (Grau C). O encerramento tópico de tropicamida para CTN é provavelmente ineficaz para o controlo da dor (Grau B).
Evidência baseada em evidências aplicada à prática clínica: De acordo com as últimas directrizes para a EFNS, existem 2 agentes terapêuticos de primeira linha para CTN, carbamazepina (200-1200 mg/dia) e oxcarbazepina (600-1800 mg/dia). Embora a carbamazepina seja mais eficaz do que a oxcarbazepina, existem menos preocupações de segurança com esta última. Se algum dos bloqueadores de canais de sódio acima referidos for ineficaz, deve ser marcada uma consulta cirúrgica como próximo passo. Nos casos em que a intervenção cirúrgica não é possível, tais como quando o doente é demasiado frágil, não há provas suficientes para recomendar o que fazer a seguir, e provas limitadas apoiam o tratamento adjuvante com lamotrigina ou a mudança para baclofeno (a pimozida já não é utilizada). Outros medicamentos comummente utilizados no tratamento da dor neuropática; gabapentina, pré-gabalina, 5-hidroxitriptamina noradrenalina, inibidores da recaptação de noradrenalina e antidepressivos tricíclicos são de eficácia incerta para o TN.
Uma vez que a recuperação espontânea do CTN típico é quase impossível e alterna entre remissão parcial, remissão completa e recaída, os pacientes devem ser encorajados a ajustar as suas doses de medicamentos de acordo com a frequência dos episódios.
3. tratamento cirúrgico
A nossa pesquisa bibliográfica sobre cirurgia revelou três estudos prospectivos randomizados controlados de Nível I, um estudo de coorte prospectivo de Nível II e muitos estudos de Nível III que foram realizados para avaliação independente da eficácia (claramente declarado), sendo a maioria das provas baseadas em provas de Nível IV.
Pergunta 7: Em que circunstâncias é que os pacientes necessitam de ser submetidos a tratamento cirúrgico?
Para pacientes com IN que não responderam ao tratamento farmacológico, seria preferível ter a menor quantidade de dor com a menor quantidade de complicações e maximizar a qualidade de vida do paciente?
Procedimentos do nervo trigémeo periférico: Estes envolvem o bloqueio ou destruição da parte distal do nervo trigémeo ao gânglio semilunar. Dois pequenos estudos randomizados controlados de amostra comparando estreptomicina combinada com tratamento com lidocaína e monoterapia com lidocaína para TN (estudos de Nível I) não mostraram alívio da dor com nenhum dos tratamentos. Outras perturbações do ramo periférico do trigémeo (incluindo crioterapia, neurectomia, injecção de álcool, injecção de fenol, acupunctura periférica, termocoagulação por radiofrequência) foram relatadas em séries de estudos de caso, mas faltam avaliações independentes da eficácia (estudos de Nível IV). Estes estudos mostram uma recidiva da dor após 1 ano em 50% dos pacientes e uma baixa taxa de mortalidade para a cirurgia do nervo periférico. Não existem dados de estudos sobre a qualidade de vida dos doentes.
Cirurgia do nervo semilunar percutâneo: Estes procedimentos envolvem a canulação transcateter do forame ovalado seguido de hábil destruição focal do nervo semilunar ou raiz do nervo semilunar por uma variedade de métodos, incluindo térmico (termocoagulação por radiofrequência), químico (injecção de glicerol) e mecânico (compressão do vaso com um balão numa câmara de Meckel). Embora milhares de pacientes tenham sido/estão a ser submetidos a procedimentos percutâneos, encontrámos apenas alguns relatos de casos de séries sem controlos. Dois relatórios de termocoagulação, uma injecção de glicerol e uma técnica de compressão por balão foram relatados utilizando uma avaliação independente da eficácia (estudo de Nível III). 90% dos pacientes receberam alívio da dor após tratamento cirúrgico. O fracasso do tratamento foi ainda principalmente por razões técnicas. A taxa de alívio da dor 1 ano após a cirurgia foi de 68%-85%, diminuindo para 54%-64% 3 anos após a cirurgia. Cinco anos após a termocoagulação, o alívio da dor é alcançado em cerca de 50% dos pacientes. Cerca de metade dos pacientes submetidos a cirurgia percutânea desenvolvem perda sensorial (Figura 2), 6% desenvolvem entorpecimento sensorial e a incidência de dormência dolorosa é de cerca de 4%. Após a cirurgia, cerca de 12% dos pacientes queixam-se de vários desconfortos: ardor, peso, dor e entorpecimento. No pós-operatório, os pacientes desenvolvem dormência corneana, a incidência de ceratite é de 4%, outros nervos cranianos estão em baixo risco, e a principal complicação perioperatória é a meningite, principalmente a meningite asséptica (0,2%). As dificuldades transitórias de mastigação ocorrem em até 50% dos pacientes submetidos a cirurgia de compressão transfronteiriça, mas raramente são crónicas. A taxa de mortalidade para a cirurgia percutânea de gânglio hemimortem é extremamente baixa.
Faca Gama: Este é o único tratamento não criativo, principalmente uma abordagem de radioterapia à raiz do nervo trigémeo na fossa craniana posterior. Um estudo randomizado de classe I com duplo controlo cego comparando dois procedimentos diferentes de faca gama não mostrou qualquer diferença. Além disso, identificámos três séries de casos relatados com avaliação independente da eficácia e acompanhamento a longo prazo (Nível III). Alívio da dor sem medicação a um ano após a faca gama ter sido 69%. diminuiu para 52% após 3 anos. O alívio da dor foi adiado em média 1 mês após a faca gama. Complicações da perda sensorial em média de apenas 6% no estudo da Classe III. Na grande amostra de estudos de Classe IV, 9-37% dos pacientes tinham dormência facial (embora tenha melhorado com o tempo) e 6-13% tinham perda sensorial e anomalias sensoriais (por mais dolorosa que a dormência não estivesse presente). Não foram relatadas complicações fora da área de inervação do trigémeo e a qualidade de vida dos pacientes melhorou, com 88% dos pacientes satisfeitos com o resultado.
Descompressão microvascular (DVM): Este é o procedimento neurocirúrgico primário. Implica a abertura do crânio para alcançar a fossa craniana posterior do nervo trigémeo, identificando os vasos que comprimem o nervo e aliviando cirurgicamente esta compressão, com o objectivo de manter a função do nervo trigémeo. Recuperámos cinco estudos (estudos de classe III) com avaliações independentes da eficácia, nos quais 90% dos pacientes experimentaram alívio da dor. O alívio da dor ainda foi alcançado em mais de 80% dos pacientes um ano após a cirurgia, 75% três anos após a cirurgia e 73% cinco anos após a cirurgia. A taxa média de mortalidade para este procedimento é de 0,2%, embora em alguns relatórios possa atingir 0,5%, com a grande maioria da literatura a relatar um risco muito baixo de mortalidade pós-operatória. Existe uma probabilidade de 4% de complicações pós-operatórias, incluindo fugas de líquido cerebrospinal, enfartes e hematomas, sendo a meningite asséptica a complicação pós-operatória mais comum. A diplopia devido a lesão do 4º ou 6º par de nervos cranianos é transitória, a paralisia devido a lesão do 4º ou 6º par de nervos cranianos quase nunca está presente, e a perda sensorial ocorre em cerca de 7% dos pacientes. Uma complicação a longo prazo é a perda auditiva ipsilateral, com uma incidência de até 10%, dependendo dos critérios para a sua avaliação (técnicas audiométricas objectivas ou relatórios subjectivos do paciente) (Fig. 2).
Recorrência de dor após cirurgia: A recorrência de dor após cirurgia, especialmente queimaduras localizadas, é comum, ocorrendo em até 50% dos casos 5 anos após a cirurgia. Vários estudos elucidaram a gestão de pacientes com recorrência da dor, mas a sua qualidade de vida é reduzida e há falta de estudos de observadores independentes.
CONCLUSÃO: Hemimelia percutânea, faca gama e descompressão microvascular são todas susceptíveis de serem eficazes no tratamento do TN (estudos múltiplos de Nível III). A descompressão microvascular pode proporcionar a maior duração de alívio da dor em comparação com outras abordagens cirúrgicas (múltiplos estudos III). A compressão do tratamento periférico pode levar mais tempo a aliviar a dor (2 estudos de nível I de combinação de lidocaína e estreptomicina ou monoterapia com lidocaína), ou a evidência é fraca (estudos IV de todos os outros procedimentos periféricos).
Pergunta 9: Que abordagem cirúrgica é apropriada para pacientes com TN com esclerose múltipla?
Baseado em provas: Existem apenas alguns relatos de casos de estudos clínicos sobre o tratamento cirúrgico de pacientes TN com esclerose múltipla, e os estudos disponíveis tendem a concluir que tais pacientes não são tão eficazes quando tratados cirurgicamente. A maioria dos investigadores recomenda a utilização de hemimelia percutânea, a menos que a TN seja confirmada pela RM como sendo devida à compressão vascular do nervo trigémeo. Há relatos de casos de resultados mais pobres com descompressão microvascular em pacientes com TN com esclerose múltipla em comparação com aqueles sem esclerose múltipla.
CONCLUSÃO: Não há provas suficientes a favor ou contra a eficácia do tratamento cirúrgico em pacientes com esclerose múltipla. Devido à incerteza da eficácia do tratamento cirúrgico, sugerimos que a eficácia da terapia medicamentosa precisa de ser cuidadosamente avaliada em tais pacientes. O tratamento neurocirúrgico só deve ser considerado na presença de resistência aos medicamentos.
Recomendações para o tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico precoce é recomendado para pacientes com TN refratário a drogas (grau C). Hemimelia cirúrgica percutânea, faca gama, e descompressão microvascular podem ser consideradas (Grau C); a descompressão microvascular pode proporcionar alívio da dor a longo prazo em comparação com outras abordagens cirúrgicas (Grau C); embora não haja provas suficientes para apoiar ou opor-se ao tratamento cirúrgico em pacientes com esclerose múltipla, recomendamos que tais pacientes sejam sempre tratados com a máxima resistência medicamentosa possível antes de serem submetidos a intervenção cirúrgica. (uma recomendação valiosa para a prática clínica).
Conclusões e recomendações para a investigação futura
Quanto ao diagnóstico: a presença de perda sensorial do trigémeo, envolvimento bilateral do trigémeo ou reflexos anormais do trigémeo é sugestivo de STN; enquanto que a idade precoce de início, envolvimento do primeiro ramo do nervo trigémeo, tratamento ineficaz e potenciais evocados anormais do trigémeo não são muitas vezes indicadores úteis para o diagnóstico de STN. Recomendamos o uso de carbamazepina ou oxcarbazepina como o regime de medicamentos preferido para CTN, com baclofeno e lamotrigina como agentes de tratamento de segunda linha. Embora não haja provas fortes que apoiem o tratamento cirúrgico do TN, os resultados de milhares de pacientes tratados cirurgicamente sugerem que o tratamento cirúrgico do TN é eficaz e seguro. Uma comparação directa das vantagens e desvantagens de vários procedimentos cirúrgicos através de provas médicas baseadas em provas é actualmente difícil. A fim de distinguir brevemente entre as várias abordagens cirúrgicas, pode concluir-se em termos gerais que: a hemimelia percutânea é mais segura em pacientes mais velhos, mas causa frequentemente entorpecimento facial; a descompressão microvascular proporciona o alívio da dor mais longo, mas é mais susceptível de causar grandes complicações neurológicas; e a faca gama é a abordagem cirúrgica não invasiva mais segura, mas o alívio da dor é atrasado por um mês.
Muitos estudos clínicos futuros são necessários para melhorar o tratamento da TN: estudos populacionais de doentes com TN para determinar a prevalência real da TN em doentes com TN sem sinais e sintomas positivos não triinais; mais estudos de coorte prospectivos de doentes com TN para determinar as características clínicas ou electrofisiológicas de doentes com TN; estudos de coorte de doentes programados para descompressão microvascular Um estudo randomizado controlado (RCTS) de sensibilidade adequada comparando outros agentes novos com carbamazepina, comparando principalmente todos os resultados relacionados com a tolerabilidade ao tratamento, segurança e impacto na qualidade de vida do paciente; estudos directos sobre a resistência aos medicamentos e o tempo de encaminhamento para o tratamento cirúrgico; um estudo randomizado controlado de pacientes com STN estudos; estudos controlados aleatórios comparando a eficácia de vários tratamentos cirúrgicos; e estudos de coorte a longo prazo sobre a duração do fracasso do tratamento medicamentoso.