Resumo Objectivo Investigar as características clínicas e os efeitos de uma terapia abrangente no tratamento da ambliopia em crianças. Os métodos 265 casos (503 olhos) de crianças foram diagnosticados de acordo com os critérios nacionais unificados de diagnóstico de ambliopia e depois tratados com uma terapia abrangente. Foram também analisados o tipo de ambliopia, o grau de ambliopia, a natureza do olhar no olho amblíope, a relação entre a idade do paciente e a eficácia do tratamento, e o tempo para curar a ambliopia. Resultados A taxa efectiva global do tratamento de ambliopia foi de 92,9%, dos quais 72,6% foram curados, 20,3% melhoraram e 7,1% não foram eficazes; a duração média da cura foi de 6,5 meses. A maior taxa de cura foi encontrada na ambliopia refractiva, grupo de 3 a 6 anos de idade. Conclusão A eficácia da ambliopia está intimamente relacionada com o tipo de ambliopia, o grau de ambliopia, a natureza do olhar e a idade do paciente; uma terapia abrangente pode melhorar a taxa de cura da ambliopia e encurtar o tempo de tratamento. Li Xiaodong, Departamento de Oftalmologia, Hospital Central de Baicheng
Palavras-chave Ambliopia, tratamento
A ambliopia é uma doença ocular relativamente comum nas crianças, com uma prevalência de 2% a 3% de crianças. Os doentes com ambliopia não só têm visão baixa num ou em ambos os olhos, como também perdem a função monocular em ambos os olhos, o que afecta seriamente a qualidade de vida; por conseguinte, o tratamento da ambliopia deve ser altamente valorizado pelos oftalmologistas, pelos pais e pela comunidade, que devem trabalhar em conjunto para a tratar.
1 Informação e métodos
1.1 Dados gerais Dos 265 casos de crianças amblíopes com 503 olhos, 134 homens tinham 257 olhos e 131 mulheres tinham 246 olhos. A ambliopia refractiva foi encontrada em 391 olhos (77,7%), a ambliopia refractiva foi encontrada em 37 olhos (7,4%) e a ambliopia estrabísmica foi encontrada em 75 olhos (14,9%). Havia 451 olhos com o olhar central e 52 olhos com o olhar paracentral. Havia 55 olhos com ambliopia grave (acuidade visual ≤0.1), 277 olhos com ambliopia moderada (acuidade visual 0,5-0,2) e 171 olhos com ambliopia ligeira (0,8-0,6). Os olhos externos e o fundo do olho eram normais e não existiam doenças orgânicas do olho. Os critérios de diagnóstico e classificação da ambliopia seguiram os critérios estabelecidos pelo Grupo Nacional de Controlo da Ambliopia em Abril de 1996.
1.2 Métodos de tratamento
1.2.1 Exame de rotina, optometria dilatada da pupila e prescrição: Todas as crianças foram examinadas quanto à distância e à acuidade visual próxima, exame da posição dos olhos quanto à distância e à visão próxima, exame do olho externo e da intersticial e fundus refractiva, exame da natureza do olhar, e exame da função visual terciária pela máquina de visão simultânea. Pomada de rotina de 1% de atropina ocular três vezes por dia durante quatro dias, seguida de exame do estado refractivo (incluindo retinoscopia e optometria computorizada totalmente automatizada). Para aqueles com pupilas dilatadas, é efectuada uma revisão após 3wk para determinar a prescrição de óculos, que são então prescritos. Para aqueles com estrabismo interno combinado, correcção completa do erro refractivo hiperópico; para aqueles com ortofonia e hipermetropia moderada a alta, correcção completa dos óculos de acordo com os resultados do exame, e redução apropriada da prescrição de óculos quando a acuidade visual melhora. Correcção completa do astigmatismo. Para amblíopes com miopia moderada ou alta, os copos devem ser baixados em 1/3 a 1/2 de acordo com o resultado do exame.
1.2.2 O mascaramento tradicional. O número de dias de cobertura é determinado pela idade do paciente e pela acuidade visual do olho amblíope. A proporção é de aproximadamente 2:1 para crianças de 2 anos, 3:l para crianças de 3 anos, 4:1 para crianças de 4 anos, 5:l para crianças de 5 anos, 6:l para crianças de 6 anos, e cobertura contínua para crianças de 7 anos ou mais. Para a ambliopia monocular, o olho saudável é coberto ao longo do dia. Para a ambliopia binocular, se a acuidade visual de ambos os olhos for a mesma ou semelhante, não há mascaramento; se houver uma diferença de 2 ou mais filas na acuidade visual dos dois olhos no início ou durante o curso do tratamento, o melhor olho é mascarado durante todo o dia.
1.2.3 Formação para a melhoria da visão. O treino inclui a estimulação visual do CAM, cintilação da luz vermelha, treino da acuidade visual fina, treino da função de fusão e treino da função de estereópsia. Cada sessão foi conduzida uma vez por dia durante um total de 30 a 40 minutos. A terapia com escova ligeira e a terapia de imagem posterior são utilizadas para quem tem o olhar paracentral.
Usando o tratamento abrangente acima referido, o paciente é geralmente revisto uma vez a cada 1 a 2 meses para ajustar o método de máscara de acordo com a recuperação da acuidade visual, e uma vez a cada 0,5 anos, uma verificação de sombra optometria para alterar a prescrição da lente de acordo com o estado refractivo. Após a melhoria da ambliopia estrabísmica, o estrabismo residual é cirurgicamente corrigido para consolidar o efeito do tratamento. O tratamento é seguido durante 1,5 a 2 anos após a cura.
1.3 Critérios de eficácia A eficácia foi avaliada de acordo com os critérios estabelecidos pelo Grupo Nacional de Controlo do Estrabismo Amblíope em Abril de 1996.
1.4 Tratamento estatístico: O teste X2 foi utilizado para a análise estatística dos dados de contagem.
2 Resultados
Em 503 olhos amblíopes, a taxa efectiva total de tratamento foi de 92,9%, dos quais 72,6% foram curados, 20,3% melhoraram e 7,1% foram inválidos.
2.1 A relação entre idade e eficácia (Quadro 1): quanto mais jovem a idade, melhor o efeito do tratamento, e a diferença entre grupos foi estatisticamente significativa (P
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Idade (anos) Número de olhos Progresso Curado Ineficaz
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3 a 6 298 238 (79,93) 49 (16,4) 11 (3,7)
6 a 12 172 109(63,4) 45(26,7) 17(9,9)
12 a 14 33 18(54,5) 7(21,2) 8(24,2)
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Total 503 365 102 36
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X2=31,64 P<0,01
2.2 Relação entre tipo de ambliopia e resultado (Quadro 2): A ambliopia refractiva teve a maior taxa de cura básica de 77,0%, com uma diferença estatisticamente significativa entre grupos (P<0,01).
Quadro 2 Tipo de ambliopia e efeito curativo Olho (%)
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Tipo de ambliopia Número de olhos Cura básica Progresso Ineficaz
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Erro de refracção 391 301 (77,0) 63 (16,1) 27 (6,9)
Aberrações refractiva 37 18(48,7) 16(43,2) 3(8,1)
Strabismus 75 46(61.3) 23(30.7) 6(8.0)
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Total 503 365 102 36
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X2=20,39 P<0,01
2.3 Relação entre grau de ambliopia e resultado (Quadro 3): Quanto mais profundo for o grau de ambliopia, pior será o resultado. A taxa de cura básica da ambliopia ligeira foi a mais elevada, 96,5%, enquanto a taxa de cura básica da ambliopia grave foi de 23,3%, com uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos (P
Quadro 3 Grau de ambliopia e efeito curativo Olho (%)
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Grau de ambliopia Número de olhos Cura básica Progresso Ineficaz
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Mild 171 165(96,5) 2(1,2) 4(2,3)
Moderado 277 187(67,5) 67(24,2) 23(8,3)
Grave 55 13(23,3) 33(30,0) 9(16,4)
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Total 503 365 102 36
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X2=175,93 P<0,01
2.4 Relação entre a natureza do olhar e o resultado (Quadro 4): O resultado foi melhor para aqueles com o olhar central do que para aqueles com o olhar paracentral, com uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (P
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Natureza do olhar Número de olhos Cura básica Progresso Ineficaz
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Olhar central 451 248 (77,2) 74 (16,4) 29 (6,4)
Olhar paracentral 52 17(32,7) 28(53,8) 7(13,5)
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Total 503 365 102 36
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X2=49,01 P<0,01
3 Discussão
A ambliopia é uma perturbação do desenvolvimento em que a ausência de um ambiente de desenvolvimento visual normal durante o período sensível do desenvolvimento visual pode resultar num desenvolvimento visual prejudicado, levando à ambliopia, que é classificada por Von Noorden em cinco tipos de ambliopia: ambliopia de erro refractivo, ambliopia de aberração refractiva, ambliopia estrabísmica, ambliopia de privação e ambliopia congénita. Os três primeiros tipos de ambliopia funcional reversível são os mais frequentemente vistos clinicamente, ou seja, a ambliopia tratada por este grupo de terapias abrangentes. Existem muitos tratamentos diferentes para a ambliopia, dependendo do tipo de ambliopia, do grau de ambliopia e da idade do tratamento. Estes incluem a remoção cirúrgica de factores de privação de forma, correcção refractiva atempada e correcta, e mascaramento ou supressão do olho saudável para remover a inibição do olho dominante sobre o olho inferior em interacção binocular anormal. Isto é complementado por um treino de estimulação adequado para o olho amblíope, a fim de aumentar a sua eficácia.
A eficácia do tratamento da ambliopia está intimamente relacionada com a idade, tipo de ambliopia, grau de ambliopia e natureza do olhar. As estatísticas deste documento mostram que: (1) a idade de tratamento foi a melhor no grupo 3-6a, com uma taxa de cura de 79,9%. Isto é consistente com a opinião de Simons et al [1] de que a ambliopia com estrabismo, aberrações refractivas e retina anormal correspondem à ambliopia que ocorre antes de 6a, e que a taxa de cura para crianças menores de 6a é elevada e o efeito pode ser facilmente consolidado; (2) a taxa de cura para a ambliopia ligeira é a mais elevada e a taxa de cura para a ambliopia grave é a mais baixa. Contudo, em comparação com vários outros relatórios [2-4], a taxa de cura de todos os graus de ambliopia neste trabalho é elevada, o que pode estar relacionado com o tratamento abrangente; (3) a taxa de cura dos que têm o olhar central é melhor, com uma taxa de cura de 77,2%, que é superior à taxa de cura de 73,34% para o olhar central, segundo Xu Guozhi [2], indicando que este tratamento abrangente é eficaz para estimular o sulco macular central. (4) A taxa de cura básica de 54,5% no grupo dos 12-14 anos indica que ainda existe alguma plasticidade após o período crítico de desenvolvimento visual, pelo que o tratamento da ambliopia não deve ser facilmente abandonado nas crianças mais velhas.
Os resultados acima referidos mostram que quanto mais jovem for a idade do tratamento de ambliopia, melhor será o efeito do tratamento, e o rastreio precoce da ambliopia deve ser defendido para se conseguir uma detecção precoce e um tratamento precoce; e o efeito de um tratamento abrangente é melhor do que um tratamento individual; o tratamento intra-hospitalar pode assegurar uma melhor eficácia do que o tratamento domiciliário. A fim de assegurar a eficácia do tratamento, devem ser observados os seguintes pontos: 1. exame cuidadoso da posição dos olhos antes da prescrição, optometria precisa após paralisia do músculo ciliar, prescrição correcta dos óculos. O ponto de partida para a nossa prescrição de óculos é assegurar uma imagem clara da retina tanto quanto possível, promover a estimulação excitatória das células sensíveis de alta frequência espacial, promover o desenvolvimento ocular e completar o processo de normalização refractiva do desenvolvimento visual. No caso de correcção satisfatória e aceitável da acuidade visual, o número de graus é dado tanto quanto possível aos que têm endotropia e menos aos que têm exotropia; menos aos que têm endotropia e menos aos que têm exotropia; é mais apropriado corrigir todos os astigmatismos. 2. insistir no uso de óculos, o tratamento de encobrimento deve ser minucioso e bem aderido, o tratamento de encobrimento é um meio importante de terapia abrangente. 3. conduzir treino visual fino para olhos amblíopes para aumentar a eficácia do tratamento. Através do treino coordenado da mão, olho e córtex cerebral, a inibição da função macular do olho amblíope pode ser levantada mais rapidamente e a visão central melhorada. O treino deve ser baseado na idade, inteligência, personalidade e acuidade visual, e deve começar com as fáceis e depois com as difíceis, começando com contas, botões e inserções de brinquedos com buracos maiores nos olhos, e depois, após a acuidade visual ter aumentado, com agulhas de flores enferrujadas, traçado e caligrafia, etc., para evitar o aborrecimento causado pelo treino repetitivo. 4. As células cone são sensíveis à luz vermelha com um comprimento de onda de 640µm[5], pelo que a terapia de estimulação da luz vermelha deve assegurar que o comprimento de onda da luz vermelha utilizada seja preciso e eficaz. 5. A sala de tratamento amblíope deve ser mantida A atenção das crianças deve concentrar-se na formação, e elas não devem comer ou segurar brinquedos nas mãos. 7. A cooperação entre os pais e a criança amblíope é uma questão muito importante, e está mesmo relacionada com o sucesso ou fracasso do tratamento. Como o tratamento de ambliopia é longo e a visão muda lentamente, é importante explicar pacientemente aos pais da criança de modo a ganhar a sua compreensão e cooperação e evitar que a criança seja descartada a meio caminho. 8. É importante compreender as características individuais de cada criança a fim de melhor monitorizar e orientar o tratamento.
4 Referências
[1] Simons K, Robert D, Reinecke MD. A reconsideation of amblyopia Screening and stereopsis [J].Am J Ophthalmol 1994;78:707-713.
[2] Xu GZ. Experiência preliminar de terapia combinada no tratamento da ambliopia [J]. Journal of Practical Ophthalmology 1989;7:265-267.
[3］ Guo Jingqiu, Liu Jiaqi. Terapia de estimulação fisiológica visual para a ambliopia [J]. Chinese Journal of Ophthalmology 1982;18:129-132.
[4］ Shen Changli, Zhang Yijing, Su Ruifang, et al. Observação sobre a eficácia da terapia combinada para a ambliopia [J]. Journal of Practical Ophthalmology 1989;7:268-269.
[5] Liu Jiaqi, Li Fengming. Oftalmologia Prática (2ª ed.). Pequim: Editora Saúde do Povo, 2003,699