Os agentes anticoagulantes e antiplaquetários orais têm sido amplamente utilizados para a prevenção de doenças cardiovasculares, mas nos últimos anos tem-se verificado um aumento gradual dos relatos de hemorragia cerebral associada à DAO, sendo os fármacos envolvidos a heparina, a varfarina, a resorcinolida, a aspirina e o clopidogrel [1-2]. Foi relatado que a DAO está associada a 10-16,6% dos pacientes com hemorragia cerebral espontânea [2-3]. Foi referido que a DAO se tornou a principal causa de HIC, depois da hipertensão e da doença cerebrovascular amiloide [4]. Sete casos de OAD-ICH foram admitidos no nosso departamento de outubro de 2009 a agosto de 2012 e são resumidos como se segue. 1. dados clínicos 1.1 Dados gerais Como mostra a Tabela 1, entre os 7 pacientes, 4 eram homens e 3 eram mulheres; suas idades variaram de 49 a 77 anos, com uma média de 68,86 anos. O início da doença variou de 1 hora a 7 dias após a consulta, com média de 44,6 horas. 2 casos receberam varfarina oral, 1 caso recebeu aspirina oral e 4 casos receberam dupla antiagregação plaquetária (clopidogrel + aspirina). A duração da medicação variou entre os 2 meses e os 10 anos, com uma média de 35,29 meses. 1 caso tinha antecedentes de traumatismo craniano ligeiro; os restantes 6 casos tiveram uma evolução semelhante à do SICH. 2 dos 7 casos tinham antecedentes de hipertensão arterial; 3 tinham antecedentes de enfarte cerebral; e 1 tinha antecedentes de diabetes mellitus. 1.2 Exames laboratoriais Foram realizadas análises sanguíneas de rotina e funções de coagulação na altura da admissão, incluindo INR, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial activada, tempo de protrombina, fibrinogénio (FIB) e contagem de plaquetas. Neste grupo, o INR era superior ao padrão em 1 caso e normal em 6 casos, o TT era superior ao padrão em 4 casos, o FIB era anormal em 3 casos, o PT, APTT, TT e FIB eram normais em 3 casos, a contagem de plaquetas era normal em 6 casos e ligeiramente inferior em 1 caso. 1.3 Imagiologia Todos os doentes foram submetidos a exame de TC craniano. 1 caso foi submetido a RM e ARM. 2 casos de hemorragia nos gânglios basais, 1 dos quais invadiu o sistema ventricular. Um caso de hemorragia cerebelar no hemisfério cerebelar. Um caso de hematoma subdural agudo no teto frontotemporal bilateralmente. Múltiplos hematomas intracerebrais subcorticais em 2 casos. Contusão cerebral extensa com hematoma intracerebral num caso. Enfartes lacunares múltiplos em 2 casos. 1 caso com focos de enfarte antigos na região dos gânglios basais contralaterais. 1 caso com degenerescência da substância branca cerebral. Dois casos em warfarina oral receberam vitamina K intravenosa. Um caso com INR superior ao padrão recebeu transfusão intermitente de plasma fresco congelado e complexo protrombínico intra-operatório; o outro caso tinha INR, PT e APTT normais e não foi tratado com FFP ou PCC. Dos 4 casos tratados com dupla antiagregação plaquetária, 2 casos receberam infusão intra-operatória de PFC e plaquetas e infusão intermitente de PFC no pós-operatório; os outros 2 casos não receberam tratamento especial. Três casos foram tratados cirurgicamente e quatro não cirurgicamente, dois com remoção microscópica do hematoma e um com remoção ventriculoscópica do hematoma (Figura 1), todos com descompressão do retalho ósseo. A DAO foi reiniciada 10-14 dias após o início da doença e foi alterada para aspirina em baixa dose (50-100 mg/dia) e o INR foi monitorizado regularmente. 2. Resultados O score de prognóstico de Glasgow (GOS) no mês 6 após o início da doença era de 2 em 3 casos, 3 e 4 em 1 caso cada, e 5 em 2 casos, sem mortes. 3. discussão A varfarina pertence à classe das cumarinas e é atualmente o anticoagulante oral mais utilizado na prática clínica, produzindo anticoagulação através do bloqueio da redução da vitamina K, o que faz com que os factores de coagulação II, VII, IX e X, contendo resíduos de glutamato, permaneçam numa fase precursora sem atividade biológica anticoagulante [7]. O metabolismo da varfarina está sujeito a polimorfismos genéticos e é influenciado por muitos medicamentos, alimentos e estados de doença, tornando significativas as diferenças individuais tanto na eficácia clínica como nos efeitos adversos [7]. A dose de varfarina é principalmente ajustada clinicamente através da monitorização do INR para garantir a sua eficácia e segurança. O padrão de anticoagulação atualmente aceite para a varfarina é o INR 2,0-3,0, mas devido a diferenças raciais e geográficas, as funções hemorrágicas e de coagulação também variam muito. Acredita-se geralmente que os doentes asiáticos têm funções de coagulação mais baixas do que os doentes europeus e americanos, são mais propensos a hemorragias e recomenda-se a aplicação de uma terapêutica anticoagulante de baixa intensidade. Alguns estudos mostraram que a quantidade de varfarina necessária para atingir um INR de 2,0 em nossos pacientes é relativamente pequena, mas alguns pacientes estão em risco de sangramento mesmo com um INR <2,0 [8]. Em nosso grupo de seis pacientes, o INR no momento do sangramento estava entre 0,8 e 1,5. É evidente que não existe um intervalo absoluto de INR "seguro". O mecanismo da HICT não é claro e pode estar relacionado com a lesão vascular mediada por anticoagulantes orais ou com a inibição do processo de reparação vascular [2]. No entanto, a WICH ocorre em aproximadamente 39,3% dos pacientes cuja RNI não excede a faixa-alvo [2]. Foi relatado que o julgamento da anticoagulação pelo INR é impreciso porque o teste de INR é principalmente sensível aos fatores de coagulação VII e X e complexos de protrombina, e fracamente sensível a níveis reduzidos de fator IX. Portanto, mesmo que o INR seja controlado dentro da faixa normal, ainda há um risco de ressangramento [9]. A hemorragia contínua após a HIC é um processo contínuo em que o vaso rompido continua a sangrar lentamente após a hemorragia aguda e é uma das principais causas de exacerbação precoce e morte na HIC. A duração prolongada da hemorragia contínua é uma caraterística importante da HIC-AD. Atualmente, é geralmente aceite que a hemorragia contínua na HIC ocorre maioritariamente nas 6 horas seguintes ao início da hemorragia, com algumas ocorrências entre as 6 e as 24 horas, e quase nenhuma hemorragia contínua após as 24 horas [8]. Os princípios de tratamento da HIC com DAO são semelhantes aos de outras HICs, apenas ligeiramente complicados pelo facto de envolverem a correção da coagulação. Se for necessária cirurgia, recomendamos a preparação de PCC independentemente do INR, PT e APTT normais, uma vez que o estado de coagulação intra-operatório do doente não pode ser previsto com base no INR, PT e APTT pré-operatórios. Em conclusão, o OAD-ICH pode ocorrer em doentes com um INR normal, uma longa duração da hemorragia e um mau prognóstico. Recomendamos que se dê ênfase ao seguinte durante a aplicação da DAO: ① A observação atenta e a monitorização dinâmica de imagens também devem ser realizadas após uma pequena lesão craniocerebral para detetar o aparecimento ou a progressão de focos de hemorragia ou contusão em tempo hábil; ② Para pacientes com pouco sangramento, o período de tempo para a monitorização de imagens deve ser estendido e a frequência das imagens deve ser aumentada em um esforço para detetar o aumento do sangramento em tempo hábil, de modo a não perder a oportunidade de cirurgia; ③ Para pacientes nacionais, especialmente aqueles de idade avançada, o controle cuidadoso da intensidade da anticoagulação, e reforçar os esforços de monitorização e advocacia.