A apneia obstrutiva do sono (OSA) é comum em pessoas com diabetes tipo 2, e as duas são clinicamente, epidemiologicamente e patogenicamente relevantes e independentes da obesidade. Embora os riscos para a saúde da diabetes tipo 2 sejam agora bem compreendidos, os riscos para a saúde da AOS e a carga médica que esta representa são muito menos bem compreendidos. Há, portanto, necessidade de um esforço multidisciplinar para aumentar a consciência da relação entre a AOS e a diabetes tipo 2 e para começar a tomar medidas práticas.
Para aumentar o nível de consciência da relação entre a AOS e a diabetes, o Grupo de Epidemiologia e Prevenção da Diabetes da Federação Internacional de Diabetes publicou um consenso sobre a questão em 2008, recomendando que fosse feito um esforço global por todas as disciplinas para criar uma compreensão completa da ligação entre a AOS e a diabetes de tipo 2, que tem sido desde então apresentada em revistas nacionais. A fim de reforçar ainda mais o conceito de consciência da relação entre a AOS e a diabetes tipo 2 e de melhorar a prevenção e o controlo de ambas as doenças, peritos do Grupo de Sono e Respiração do Ramo de Doenças Respiratórias da Associação Médica Chinesa e do Ramo de Diabetes da Associação Médica Chinesa discutiram cuidadosamente esta questão e chegaram a um consenso sobre as questões relevantes.
Introdução à OSA
A AOS caracteriza-se principalmente pelo ronco durante o sono com apneia e respiração superficial, hipoxemia recorrente, hipercapnia e estrutura do sono perturbada durante a noite, resultando em sonolência diurna, complicações vasculares cardíacas, cerebrais e pulmonares e mesmo danos multiorganismos, que afectam seriamente a qualidade de vida e a esperança de vida dos pacientes.
De acordo com dados estrangeiros, a prevalência da AOS entre adultos é de 2% a 4%, e os resultados de inquéritos epidemiológicos em muitas províncias e cidades na China mostram que a prevalência da AOS entre adultos é de cerca de 4%. Embora a prevalência da obesidade na China não seja elevada, a prevalência da AOS não é baixa, o que pode estar relacionado com as características da estrutura maxilo-facial nacional. Estudos demonstraram que a AOS é um factor de risco independente para uma série de perturbações sistémicas. Contudo, há uma falta de consciência da gravidade e prevalência da doença entre os profissionais de saúde, e há também muitos problemas com a gestão clínica da AOS que precisam de ser resolvidos o mais rapidamente possível.
O consumo de recursos de saúde pelos doentes com AOS é duas vezes superior ao da população saudável, pelo que uma avaliação adequada, diagnóstico e tratamento atempado dos doentes com AOS pode reduzir o consumo de recursos de saúde associado. Além disso, o aumento dos custos médicos não directos da redução da produtividade, acidentes de trânsito, acidentes de produção e consequente incapacidade causada por sonolência fazem com que o impacto económico da OSA seja muito mais elevado do que os seus custos médicos directos. Há uma falta de resultados sistemáticos de investigação nesta área na China.
Introdução à diabetes mellitus
A diabetes é uma síndrome hiperglicémica crónica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina e resistência à insulina, que pode levar a complicações agudas da diabetes em casos graves, enquanto que a hiperglicemia crónica pode levar a lesões de tecidos e órgãos, causando microvascular e macroangiopatia diabética. A diabetes é uma doença comum e frequente. Com o desenvolvimento económico, mudanças no estilo de vida, aumento da esperança de vida e maior consciência da doença, o número de pessoas com diabetes está a aumentar todos os anos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) informou em 1997 que havia aproximadamente 135 milhões de pessoas com diabetes em todo o mundo, e que este número aumentará para 300 milhões até 2025. A prevalência da diabetes está a crescer mais rapidamente nos países em desenvolvimento, e o crescimento do número de pessoas com diabetes na China nos últimos 30 anos tem sido fenomenal, tornando-a num dos três países com o maior número de pessoas com diabetes no mundo. Nos países desenvolvidos, a diabetes tornou-se a terceira doença não transmissível mais prevalente após as doenças cardiovasculares e oncológicas, e o perigo da diabetes e as suas complicações para a saúde pública está a atrair cada vez mais atenção.
Um inquérito a nível nacional realizado em 2007-2008 mostrou que a prevalência da diabetes na China foi de 9,7% e que a prevalência da pré-diabetes [tolerância à glicose prejudicada (IGT) e glicose em jejum prejudicada (IFG)] foi de 15,5%, o que significa que há cerca de 90 milhões de pessoas que sofrem de diabetes na China. O custo médico directo da diabetes em 2003 foi de RMB 20,8 mil milhões, representando 4,38% do custo médico total nesse ano. Nos últimos anos, tem havido estudos ou apresentações sobre a AOS e a resistência à diabetes e à insulina na China.
OSA e metabolismo anormal da glicose
A correlação entre a AOS e a diabetes tipo 2
Estudos transversais estrangeiros entre pacientes externos e populações mostraram que a prevalência de diabetes é >40% em pacientes com AOS e até 23% ou mais em diabéticos, e até 58% em alguns tipos de perturbações respiratórias do sono (SDB).
Os resultados sugerem que os pacientes com AOS diagnosticados por polissonografia (PSG) que têm um índice de apneia-hipopneia (IAH) de >10 apneias por hora de sono mais hipoventilação têm mais probabilidades de ter uma regulação da glicose e diabetes deficiente do que aqueles sem AOS.
Wisconsin et al. descobriram que graus variáveis de AOS (AOS ligeira a grave através da correcção dos parâmetros de obesidade) estavam associados à diabetes tipo 2 (OR=2,3). Dois grandes estudos descobriram que o ronco era um factor de risco independente para o desenvolvimento da diabetes 10 anos mais tarde.
Os resultados de um grande número de outros estudos mostraram que a AOS está associada ao desenvolvimento da diabetes, independentemente da duração da doença. A fragmentação do sono e a qualidade do sono em pacientes diabéticos são importantes preditores da hemoglobina glicosilada (HbA1c). A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) melhora a sensibilidade insulínica e ajuda a controlar a glicemia e a baixar o HbA1c.
Mecanismo da interacção entre a AOS e a diabetes tipo 2
Nos últimos anos, têm sido realizados estudos no país e no estrangeiro sobre os mecanismos subjacentes à correlação entre a AOS e a diabetes tipo 2 e possíveis tratamentos de intervenção. Acredita-se agora que os principais mecanismos pelos quais a AOS pode causar e agravar a diabetes tipo 2 são.
(1) Aumento da actividade nervosa simpática;
(2) Hipoxia intermitente;
(3) Disfunção hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA);
(4) Resposta inflamatória sistémica;
(5) Alterações nas adipocitocinas, tais como níveis elevados de leptina e diminuição dos níveis de lipocalina;
(6) Privação do sono. Todos estes factores podem levar à resistência à insulina. Além disso, a disfunção autonómica devida à diabetes pode aumentar o risco de AOS, criando um círculo vicioso.
A respiração periódica (devido a disfunção central durante o sono) é mais comum em diabéticos do que em não diabéticos. Outro pequeno estudo descobriu que a disfunção autonómica em doentes diabéticos estava associada ao aumento da sensibilidade ao CO2 dos quimiorreceptores centrais e à diminuição da sensibilidade ao CO2 dos quimiorreceptores periféricos. Com 30% deste grupo de pacientes susceptíveis de terem AOS sem respiração periódica e apneia central do sono, há claramente uma necessidade de investigar melhor o papel da disfunção autonómica no colapso das vias aéreas superiores e o controlo da respiração durante o sono.
Os resultados do estudo mostraram que a sensibilidade à insulina melhorou significativamente após 3 meses de tratamento com CPAP e que o tratamento com CPAP resultou numa redução significativa de HbA1c em pacientes diabéticos mal controlados. Os doentes obesos com AOS tratados com CPAP durante 12 semanas mostraram uma redução na gordura visceral e níveis mais baixos de leptina, mas nenhuma melhoria na glicémia ou resistência à insulina. O efeito foi significativo para as pessoas tratadas com CPAP durante >4 h por noite, mas não para as tratadas durante <4 h.
Melhorar o diagnóstico precoce da AOS e da diabetes tipo 2
Os médicos devem considerar a possibilidade da presença de AOS em todos os doentes com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica, especialmente quando estão presentes as seguintes condições.
(1) Ressonar, sonolência diurna ;
(2) Obesidade, resistência à insulina, dificuldade em controlar a diabetes;
(3) Hipertensão refractária intratável, realçada pela hipertensão matinal, com um ritmo de pressão arterial diurna não ascendente ou anti-ascendente;
(4) Angina nocturna pectoris;
(5) Arritmias nocturnas intratáveis, severas, complexas e difíceis de corrigir;
(6) Insuficiência cardíaca congestiva intratável;
(7) Doença cerebrovascular recorrente (hemorrágica ou isquémica);
(8) Epilepsia;
(9) Doença de Alzheimer;
(10) Enurese, aumento da noctúria;
(11) Disfunção sexual;
(12) A personalidade muda;
(13) Tosse crónica inexplicada;
(14) Eritrocitose inexplicada, etc.
Se possível, as condições acima devem ser investigadas para a OSA, que pode ser tratada de acordo com as directrizes apropriadas.
A presença de diabetes mellitus também deve ser considerada nos encontros clínicos com a AOS. Os pacientes com AOS sem historial de diabetes devem ser rastreados para diabetes e avaliados quanto ao nível e controlo de outros factores de risco cardiovascular. O tratamento da diabetes e dos factores de risco cardiovascular associados pode ser efectuado de acordo com as directrizes apropriadas.
Prevenção e sensibilização
São recomendadas medidas imediatas para informar os profissionais de saúde e pacientes com diabetes sobre os conceitos básicos da AOS e da diabetes tipo 2, técnicas de testes clínicos e tratamentos relacionados. Os decisores políticos de saúde e o público em geral devem também estar conscientes do peso económico da AOS sobre os indivíduos e a sociedade e das suas consequências sociais. Numerosos estudos demonstraram que o excesso de peso e a obesidade são os principais factores de risco independentes para causar e agravar a AOS, e que a obesidade é também um factor de risco importante para a diabetes tipo 2, pelo que devem ser feitos esforços para controlar o peso em populações susceptíveis. As principais medidas para controlar o peso corporal são a implementação de uma dieta adequada e a promoção da actividade física.
A perda de peso (através de dieta, exercício ou cirurgia) pode reduzir o índice de apneia, e a perda de peso é um tratamento importante para pacientes obesos ou com excesso de peso. A perda de peso resulta em sintomas reduzidos, melhor interacção social, cognição, desempenho no trabalho, menos acidentes e menos disfunção eréctil em pacientes com AOS. Além disso, a redução da fadiga diurna aumenta a resistência, melhora o metabolismo da glicose e mantém o peso corporal.
Além disso, o tratamento precoce e eficaz de amigdalite, faringite, correcção de pequenas deformidades dos maxilares, maxilares recuados, e tratamento agressivo do desvio do septo nasal e das turbinas aumentadas são também de particular importância na prevenção da AOS.
Recomendações para a investigação científica
Recomenda-se que os médicos na China realizem mais investigação nas seguintes áreas: (1) investigação sobre a prevalência e os factores de risco da AOS em doentes com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica; (2) investigação sobre a prevalência e os factores de risco da diabetes tipo 2 e síndrome metabólica em doentes com AOS; (3) investigação sobre o mecanismo da correlação entre a AOS e a diabetes tipo 2; (4) investigação sobre a relação entre a AOS e o risco de complicações da diabetes (5) estudos intervencionais: ensaios controlados aleatórios para compreender os efeitos do tratamento da AOS na glicemia, outros factores de risco cardiovascular e resultados clínicos em doentes diabéticos; (6) desenvolvimento de técnicas de tratamento: investigação de métodos fáceis de diagnóstico da AOS nos cuidados primários; e encontrar formas mais simples e mais baratas de tratar a AOS do que o CPAP.
Recomendações para a obtenção de historial médico
1. em caso de suspeita de apneia do sono, prestar especial atenção aos seguintes historiais e sintomas médicos.
(1) Perguntar aos companheiros de cama e familiares se ressonam à noite, o grau de ronco (ronco suave: um som respiratório mais espesso do que o normal; ronco moderado: um som de ronco mais alto do que o som das pessoas comuns a falar; ronco grave: um som de ronco tão alto que as pessoas no mesmo quarto não conseguem dormir), se o ronco é regular, e se há apneia;
(2) Se o despertar ocorre repetidamente;
(3) Qualquer aumento na noctúria;
(4) Tonturas, dores de cabeça e boca seca pela manhã;
(5) Sonolência diurna e o seu grau;
(6) Perda progressiva de memória, mudanças de personalidade tais como impaciência e irritabilidade, comportamento anormal;
(7) Perda de urina, disfunção sexual;
(8) Complicações cardiovasculares: incluindo hipertensão refratária intratável, especialmente hipertensão de manhã, angina de peito que ocorre à noite, arritmias graves, complexas e intratáveis, insuficiência cardíaca crónica recorrente, doença cerebrovascular, epilepsia, demência, etc.
2. no caso de pacientes com apneia do sono, deve ser dada especial atenção ao seguinte historial e sintomas médicos.
(1) A presença de fadiga crónica, mal-estar e susceptibilidade a infecções cutâneas e geniturinárias;
(2) A presença ou ausência de diabetes mellitus;
(3) Quaisquer anomalias recentes na glicemia em jejum, glicemia pós-prandial ou outras (por exemplo, lípidos), qualquer história familiar de diabetes mellitus, diabetes gestacional e o nascimento de uma criança grande.