I. Como fazer reperfusão precoce em doentes idosos com IAM
O AMI tornou-se uma das principais causas de morte em pacientes mais velhos, e o estudo do registo GRACE mostrou que a taxa de mortalidade por AMI aumenta quase para o dobro a cada 10 anos de aumento da idade dos pacientes. Os doentes idosos com IAM e as suas famílias são susceptíveis de recusar intervenções coronárias percutâneas de emergência devido à falta de conhecimento da doença, preocupações sobre a própria intervenção e o custo do tratamento, e outras razões, faltando-lhes o melhor momento para os tratar com um prognóstico deficiente. Por conseguinte, deve ser escolhida uma estratégia de tratamento de reperfusão segura e eficaz para os doentes idosos dentro da janela temporal ideal para o IAM, tendo em conta todos os factores.
II. características do AMI de alta qualidade
1. sintomas clínicos e desempenho do ECG são atípicos.
O estudo de registo NRMI mostrou que 96,3% dos pacientes com menos de 65 anos de idade tinham uma elevação típica do segmento ST, enquanto apenas 69,9% dos pacientes ≥85 anos de idade tinham combinado um bloco de ramo esquerdo, e 33,8% tinham um bloco de ramo esquerdo.
2, propenso a complicações graves.
No estudo GUSTO-Ⅰ, a taxa de mortalidade em 30 dias foi de 3,0% em doentes com menos de 65 anos de idade com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST, em comparação com um aumento de 10 vezes para 30,3% em doentes ≥85 anos de idade.
3. a terapia de reperfusão eficaz não está prontamente disponível.
As principais razões para isto são apresentação tardia, sintomas atípicos, alterações atípicas do ECG ou contra-indicações combinadas à terapia de reperfusão. Além disso, há lesões multi-vasculares mais complexas em doentes idosos com IAM, dificuldade em determinar a artéria relacionada com o enfarte, e uma baixa percentagem de revascularização completa. A preferência de pacientes e famílias e a escassez de provas de estudos sobre a terapia de reperfusão para STEMI em pacientes idosos são também factores de influência importantes.
4. o PCI de emergência pode melhorar significativamente o prognóstico.
No estudo MITRA, embora a taxa de pacientes que receberam terapia de reperfusão tenha sido significativamente menor nos idosos do que no grupo mais jovem, a terapia de reperfusão reduziu a mortalidade mais significativamente no grupo de idosos.
5. a ICP de emergência é superior à trombólise em doentes idosos STEMI.
O estudo GUSTO IIb descobriu que a ICP de emergência tinha um prognóstico melhor do que a trombólise em todos os grupos etários, e a taxa de mortalidade ou reinfarto de 30 dias era significativamente mais baixa em doentes com idades compreendidas entre os 70-79 anos. Além disso, uma meta-análise mostrou que a ICP de emergência reduziu significativamente a morte em doentes com mais de 70 anos de idade em comparação com a trombólise. No entanto, as taxas de sucesso de reperfusão foram mais baixas em pacientes mais velhos com mais de 80 anos de idade. Embora a ICP de emergência fosse superior à trombólise em pacientes mais velhos, o mau prognóstico não mudou com o aumento da idade. uma análise de subgrupo do estudo GUSTO-IIb da angioplastia mostrou que a taxa de mortalidade ou reinfarto em 30 dias aumentou 1,32 vezes por cada aumento de 10 anos na idade do paciente.
Em conclusão, a ICP de emergência melhora o prognóstico dos doentes idosos STEMI e evita o risco de hemorragia intracraniana associada à terapia trombolítica, pelo que deve ser uma importante modalidade de escolha para a terapia de reperfusão em doentes idosos com indicações em centros cardíacos, quando disponíveis.
C. Considerações para ICP de emergência em doentes idosos com IAM
1. a ICP em pacientes idosos está associada a riscos elevados, complicações, elevada mortalidade e mau prognóstico, e os médicos devem comunicar plenamente com a família do paciente.
2. lesões vasculares múltiplas são comuns, e apenas os vasos relacionados com o enfarte são normalmente tratados na fase aguda; se for necessária uma revascularização completa, considerar completar o procedimento em fases para reduzir o risco.
3. minimizar a quantidade de agente de contraste, aplicar de preferência agente de contraste isotónico, prestar atenção à hidratação perioperatória e proteger a função renal.
4. os doentes com insuficiência cardíaca combinada devem considerar a contrapulsação intra-aórtica por balão e estar preparados para a cirurgia de revascularização coronária de emergência, se necessário.
5, combinado com a doença vascular periférica é comum, deve ser prestada atenção para evitar complicações tais como lesões na vasculatura periférica, e o tratamento intervencionista por via de bainha longa ou via arterial radial pode ser considerado, se necessário.
6) O tratamento antitrombótico deve ser acompanhado de um elevado grau de preocupação com o risco de hemorragia. Recomenda-se que a avaliação de rotina do risco de hemorragia seja realizada nos idosos, que a monitorização seja reforçada nos doentes com maior risco de hemorragia, que se equilibrem os riscos antitrombóticos e hemorrágicos, e que se utilizem novos anticoagulantes (por exemplo, bivalirudina) e a aplicação de supressores ácidos e protectores da mucosa gástrica, se necessário.