A displasia do desenvolvimento da anca (DDH) é uma condição congénita em que a displasia do desenvolvimento causa um aumento do stress na articulação da anca, levando eventualmente à osteoartrose da articulação da anca. Os pacientes com DDH sem dor não necessitam de tratamento cirúrgico mas devem ser monitorizados de 1 a 2 anos com imagens e acompanhamento clínico; os esteróides e as actividades de alta energia na anca devem ser evitados. Uma vez desenvolvida a dor na anca, especialmente em pacientes com actividades diárias limitadas, é necessário um tratamento cirúrgico. Os métodos incluem artroplastia, osteotomia pélvica, osteotomia femoral e fusão articular. Os principais objectivos do tratamento cirúrgico são reduzir a dor, melhorar a função da articulação da anca e parar ou retardar o desenvolvimento da osteoartrite. 1. osteotomia A osteotomia é adequada para pacientes jovens e sintomáticos com DDH que não têm desvio excessivo do centro de rotação da anca em direcção à extremidade proximal, boa mobilidade articular e nenhuma ou ligeira degeneração articular (T?nnis grau 0~I)[1,2]. Os sintomas iniciais da maioria dos pacientes com DDH são principalmente primários do lado acetabular da deformidade da anca, e a osteotomia pélvica pode, idealmente, corrigir a deformidade anatómica do lado acetabular. A osteotomia femoral proximal, contudo, corrige a deformidade secundária do lado femoral e pode ser considerada um procedimento ortopédico autónomo, bem como um adjunto da osteotomia pélvica. As osteotomias pélvicas estão divididas em duas categorias, osteotomia reconstrutiva (RO) e osteotomia de recuperação (SO), dependendo do grau de displasia acetabular e artrite. 1.1.1 A RO é indicada nas fases iniciais da osteoartrite e visa reconstruir a anatomia e biomecânica quase normal da articulação da anca, restaurar uma relação cefalo-malleolar quase normal, melhorar a cobertura da cartilagem hialina, melhorar os sintomas e prevenir a degeneração. 1.1.1.1, I, II e III osteotomias de fase: A osteotomia de fase Salter I foi relatada pela primeira vez por Salter em 1961 para crianças com menos de 6 anos de idade com DDH. A sua vantagem é que a osteotomia no osso ilíaco pode ser invocada para reconstruir a articulação da anca, alterando a orientação do acetábulo, permitindo uma estabilização imediata para suportar o peso sem alterar a planicidade do acetábulo ou comprometer a sua função. Em 1965, Le Coeur relatou pela primeira vez uma tripla osteotomia da pélvis, na qual os ossos púbicos e ciáticos foram amputados perto da articulação femoral para melhorar a cobertura do acetábulo sobre a cabeça femoral, mas o tamanho do osso, os músculos anexos e os ligamentos da junção sacral limitaram o resultado a uma correcção satisfatória, resultando numa assimetria pélvica significativa. A osteotomia trifásica relatada pela Steel em 1973 diferiu em que a osteotomia ciática foi realizada longe da articulação e por três incisões; a osteotomia trifásica pars plana realizada por Carlioz e Tönnis, que evitou os ligamentos sacro-pélvicos que restringiam o movimento do bloco osteotomático, melhorou significativamente a taxa de correcção [3]. As osteotomias monofásicas, bifásicas e trifásicas são utilizadas na primeira infância e nas crianças. Adolescentes e adultos, por outro lado, não são adequados para este tipo de cirurgia devido à sua fraca conformidade pélvica, tecidos moles dos ligamentos que restringem a rotação acetabular facilmente causando a ruptura do anel pélvico, deformação pélvica pós-operatória significativa e dificuldade em aceitar a fixação externa em gesso. Actualmente, as osteotomias reconstrutivas mais populares para adolescentes e adultos com DDH são a osteotomia acetabular rotativa (RAO) [4] e a osteotomia periacetabular (PAO) [5]. 1.1.1.2, PAO: PAO é também conhecida como osteotomia de Bernese. A coluna pélvica posterior está intacta e o fornecimento de sangue à osteotomia acetabular é bom; a osteotomia pode ser fixada com parafusos após correcção sem necessidade de gesso ou outra fixação externa, permitindo a mobilidade precoce no leito; a verdadeira estrutura pélvica não é destruída, permitindo que as pacientes do sexo feminino tenham um parto natural após a cirurgia; os músculos abdutores podem ser protegidos de lesões, mas a mobilidade pós-operatória é ligeiramente reduzida. No entanto, a mobilidade da articulação da anca é ligeiramente afectada após a cirurgia. Este procedimento é adequado para pacientes entre os 15 e 50 anos de idade (fecho condral em Y), com mobilidade da anca dolorosa mas normal, sem deformação da cabeça femoral na radiografia, boa correspondência entre a cabeça e a tomada da radiografia externa da cabine, osteoartrite abaixo de T?nnis grau I, e um espaço articular normal. Este procedimento não é recomendado para pacientes demasiado jovens com epífise acetabular não fechada, demasiado velhos com osteoporose grave, >50% de restrição da mobilidade da anca, deformidade significativa da cabeça femoral, osteoartrite de T?nnis grau II ou superior, e estreitamento do espaço articular [4,5]. Ganz et al[5,6] reportaram em 1999 63 pacientes (75 quadris) com ou sem degeneração secundária da anca com um seguimento médio de 11,3 anos (10-13,8 anos), alcançando um resultado clínico 73% excelente. trousdale et al[7] reportaram 42 pacientes com osteoartrose da anca, a maioria dos quais do sexo feminino, com uma idade média de 37 anos na cirurgia O grau de artrite foi classificado de acordo com os critérios T?nnis (grau I em 15 casos, grau II em 18 casos e grau III em 9 casos) e o tempo médio de seguimento da operação foi de 4 anos. A pontuação de Harris variou entre 62 (33-95) no pré-operatório e 86 (29-100) no pós-operatório. Os resultados mostraram excelentes resultados nas 32 ancas com osteoartrite ligeira e moderada; contudo, oito dos nove pacientes com osteoartrite de grau III tiveram mais artrite na anca e tiveram resultados de Harris abaixo dos 70, seis dos quais foram subsequentemente submetidos a uma substituição total da anca. O procedimento é menos satisfatório em pacientes com osteoartrose mais grave. Se a superfície da osteotomia entrar na articulação durante a cirurgia, pode causar mobilidade reduzida da anca e dor articular; se o acetábulo estiver excessivamente deslocado, pode causar abdução reduzida da anca; se o intervalo entre as extremidades da osteotomia for grande, a osteotomia pode atrasar a cicatrização ou não sarar; e a ossificação heterotópica pode reduzir a mobilidade da anca; alguns pacientes têm sintomas de lesão do nervo cutâneo lateral do fémur [8]. 1.1.1.3, RAO: O princípio da osteotomia acetabular rotacional é fazer uma osteotomia curva da parte óssea do acetábulo, mantendo a integridade da cápsula articular, e rodar o acetábulo osteotomizado para a frente, para fora e para baixo para aumentar a cobertura do acetábulo na cabeça femoral e aumentar a estabilidade da articulação da anca. A displasia acetabular é anatomicamente corrigida, eliminando os factores responsáveis pela degeneração da cartilagem portadora de peso da articulação da anca. O procedimento reconstrói a relação anatómica normal da articulação da anca, ao mesmo tempo que aumenta a actividade celular, melhorando o fluxo sanguíneo em torno da articulação da anca, promovendo o desenvolvimento da cartilagem acetabular e criando condições para o desenvolvimento contínuo da articulação da anca; o acetábulo move-se para fora, para baixo e para a frente para cobrir adequadamente a cabeça femoral, de modo a que a pressão que actua sobre o acetábulo pela cabeça femoral seja dispersa e a pressão reduzida; à medida que o acetábulo gira para dentro, a cabeça femoral também se move para dentro, de acordo com Segundo a teoria dos pauwels, a força combinada na cabeça femoral é reduzida devido ao alongamento do braço de força entre o centro da cabeça femoral e o trocânter maior [9]. As indicações são as seguintes. (1) a cartilagem “Y” do acetábulo fechou; (2) o ângulo CE é inferior a 20°; (3) osteoartrose precoce da articulação da anca. A correcção média do ângulo foi de 35°, e a degeneração da anca para a osteoartrite foi observada por imagem em 14 quadris (13%). As complicações incluíram infecção profunda (1 caso), embolia pulmonar (1 caso) e osteonecrose do bloco rotativo de osteotomia (2 casos). A abordagem transcondilar lateral em U de Ollier proporcionou uma melhor exposição para a osteotomia e aliviou a dor na anca na maioria dos pacientes. 1.1.2, o SO SO é indicado em fases avançadas da osteoartrite para melhorar a cobertura óssea do acetábulo e é utilizado para aliviar sintomas dolorosos quando a cobertura estrutural da anca não pode ser reconstruída. É representada pela osteotomia de Chiari, criada por Chiari em 1955, que aumenta a superfície portadora de peso da cabeça femoral anterior, posterior e lateralmente no acetábulo, elimina a tendência da articulação para subluxar, move o pescoço da cabeça femoral para dentro e aumenta o tónus muscular abdutor. A osteotomia pélvica interna de Chiari, um representante da osteotomia de salvamento, foi relatada pela primeira vez por Chiari, um cirurgião ortopédico austríaco, em 1955[11] e é essencialmente um procedimento com tampa acetabular, cujo objectivo é aumentar o acetábulo para aumentar a sua contenção da cabeça femoral. As vantagens da osteotomia de Chiari sobre outras osteotomias de deslocamento interno são que o osso ilíaco é menos susceptível à reabsorção óssea devido à sua natureza hematopoiética e que tem boa estabilidade. A desvantagem é que não há superfície de cartilagem hialina no bordo exterior. Embora a moldagem por impacto da cabeça femoral produza mais tarde fibrocartilagem na superfície óssea, esta cartilagem é mais fina, menos suave e menos resistente ao desgaste do que a cartilagem hialina. As indicações são as seguintes. (1) um intervalo de movimento de pelo menos 70° de flexão e extensão com abdução e adução; (2) um perfil de cabeça femoral essencialmente normal; (3) um raio-x mostrando a cabeça femoral encaixando o acetábulo a 30° de rotação interna total e abdução da anca. Chiari acompanhou então 100 pacientes com osteoartrite pré-operatória grave para 2-10a, com uma taxa de insucesso de 15% [12]. A osteotomia femoral é indicada quando a deformidade principal é o fémur proximal ou quando a osteotomia pélvica não pode completar adequadamente a órtese. Um estudo [1] mostrou que 27% das osteotomias periacetabulares exigiam uma osteotomia proximal do fémur para ajudar a ortopedia. Contudo, em alguns pacientes, uma osteotomia proximal do fémur pode ser realizada sozinha. Na maioria dos pacientes com ligeira deformidade acetabular, uma osteotomia trocantérica interna separada é apropriada para melhorar o alinhamento articular. O segmento distal da osteotomia femoral também pode ser utilizado como coadjuvante para cobrir a cabeça femoral anterior e corrigir a deformidade da flexão da articulação da anca. Um pequeno número de pacientes com displasia da anca tem uma cabeça femoral achatada com uma grande quantidade de redundância medial. Para tais deformidades, uma osteotomia externa do trocânter femoral pode melhorar a cobertura articular e permitir que a cabeça femoral seja deslocada internamente no seu ponto central, melhorando a função do abdutor. 2. substituição artificial da articulação 2.1. substituição artificial total da anca (THA) A substituição artificial da anca tornou-se a melhor escolha para tratar pacientes com DDH avançada complicada por osteoartrose grave, enquanto que a anatomia anormal da articulação da anca em pacientes com DDH aumenta a dificuldade da operação. Independentemente do método de reparação do acetábulo, a cobertura do copo artificial deve ser de pelo menos 75% e a parte superior externa do acetábulo deve ser óssea; caso contrário, as tensões que actuam sobre o acetábulo serão transferidas para a parte superior posterior do acetábulo e a interface entre o cimento ósseo e o copo artificial, aumentando assim a taxa de afrouxamento do acetábulo [13,14]. A tipagem Crowe de pacientes com DDH deve ser tida em conta ao aplicar uma prótese total da anca [15]. Para pacientes com Crowe tipo I DDH, uma prótese não cimentada pode ser colocada no acetábulo verdadeiro com deslocamento interno suave; para pacientes dos tipos II, III e IV, uma prótese não cimentada pode ser colocada no acetábulo verdadeiro com enxerto ósseo autógeno em torno do acetábulo, se necessário; para a extremidade femoral, uma prótese cimentada ou biológica deve ser seleccionada com referência à idade, qualidade óssea e morfologia do paciente; para pacientes do tipo IV, uma prótese cimentada deve ser colocada no lado femoral Em pacientes do Tipo IV, uma prótese cimentada ou biológica deve ser inserida após osteotomia apropriada do trocanter ou subtrocanter femoral. Como o nível da verdadeira tomada é o mais rico em osso, o local ideal para a colocação da taça artificial é ao nível da verdadeira tomada. Vários métodos podem ser utilizados para a reconstrução acetabular, tais como a aplicação de pequenas taças, taças incorporadas, osteotomias pélvicas, e enxertos ósseos autólogos e alogénicos. Harris [13] foi o primeiro a propor a aplicação do colo da cabeça femoral ressecado intra-operatoriamente como fonte de enxerto ósseo para enxertia óssea autóloga, e isto foi adoptado pela maioria. É geralmente aceite que o uso de enxerto ósseo autólogo para reparar defeitos acetabulares é superior ao enxerto ósseo alogénico, e que a área da taça acetabular a ser coberta pelo enxerto ósseo deve ser inferior a 30% a 40% da área da taça acetabular. Contudo, Morsi et al [16] mostraram que não havia diferença significativa no efeito do enxerto ósseo com ou sem cimento ósseo após a reparação da taça acetabular com enxerto ósseo autólogo ou alogénico, e sugeriram que a taça acetabular fosse fixada por um método não cimentado de prensagem após a reparação do defeito acetabular com enxerto ósseo autólogo ou alogénico. Iida et al[17] mostraram uma taxa de sobrevivência de 75% para próteses acetabulares com um seguimento médio de 12,3 anos em pacientes com DDH tratados com artroplastia total da anca cimentada. As deformidades femorais proximais devidas à displasia precisam de ser tratadas durante a reconstrução femoral. Como a cavidade da medula femoral é frequentemente mais estreita e recta, é frequentemente necessária uma prótese de haste mais pequena, mais curta e mais recta. Para Crowe tipos I-III DDH, uma prótese femoral convencional mais pequena é suficiente; contudo, para o tipo IV, a ausência de um esporão femoral na osteotomia requer frequentemente uma prótese femoral especialmente concebida, mais direita, mais estreita, com uma haste curva interna limitada. Se a inclinação anterior do colo femoral for superior a 40°, é frequentemente necessária uma osteotomia rotacional simultânea do fémur. No tratamento de DDH elevado, se a cabeça femoral for colocada na verdadeira posição da tomada, é frequentemente necessário um encurtamento simultâneo do fémur para evitar danos no nervo ciático. Em geral, o membro não deve ser alongado em mais de 4 cm, pois isto pode aumentar significativamente o risco de lesão do nervo ciático. Lewallen [18] recomenda que isto seja limitado a 4cm ou 6% do membro ipsilateral. Em geral, a incidência de lesão nervosa em THA é de 0,2%-2%, enquanto que no tratamento de DDH pode atingir os 3%-15%, principalmente devido ao alongamento do membro envolvido no procedimento [13]. As complicações pós-operatórias incluem também infecção, luxação articular e afrouxamento de próteses. Com o desenvolvimento da chamada “técnica do cimento ósseo moderno” e a utilização generalizada da substituição total híbrida da anca, a taxa de afrouxamento da prótese femoral diminuiu significativamente. Em meados da década de 1990, foram utilizadas próteses metalo-metal da anca para substituir o colo e a cabeça do fémur por uma “concha” metálica. Em meados dos anos 90, a substituição da superfície metal-metal da articulação da anca, bem como as próteses femorais cimentadas e não cimentadas, foram utilizadas para alcançar resultados satisfatórios no início e a médio prazo [19]. As vantagens da substituição de superfície incluem: em primeiro lugar, alivia a dor do paciente enquanto restabelece a mobilidade articular a níveis quase normais. A razão para isto é que a estrutura original é retida o mais possível, o que pode satisfazer a necessidade de maior mobilidade; em segundo lugar, o desenho da cabeça grande da prótese articular assegura a estabilidade da articulação da anca durante o movimento, o que é ideal para pacientes jovens com elevadas exigências de mobilidade da anca; além disso, como a substituição superficial envolve apenas a cartilagem articular e preserva o colo e cabeça femoral originais, a dificuldade e eficácia da revisão é basicamente equivalente à da substituição total da anca inicial. As contra-indicações à cirurgia incluem, para além das necessárias para as ancas totais convencionais, tais como infecção sistémica ou local e insuficiência de órgãos vitais, (1) um ângulo da haste do pescoço inferior a 110°. Silva et al [20] analisaram as propriedades biomecânicas da articulação da anca e concluíram que a colocação da prótese da cabeça femoral numa posição ligeiramente valgusada é uma garantia da durabilidade da prótese após a cirurgia, enquanto que em pacientes com rotação interna da anca, devido a forças de corte Em pacientes com rotação interna da anca, a força de corte é demasiado elevada e pode induzir uma fractura do colo femoral, tornando-o impróprio para a substituição da superfície da anca. (2) Os pacientes com lesões císticas na cabeça femoral com diâmetro superior a 1 cm ou 25% da cabeça femoral têm uma probabilidade significativamente maior de fractura femoral e necrose isquémica após a cirurgia. (3) Aqueles cuja posição acetabular é demasiado alta e cujos comprimentos bilaterais de membros são demasiado diferentes. A prótese de substituição de superfície em si não prolonga o membro, e a reconstrução do acetábulo em verdadeira posição de encaixe sem osteotomia ortopédica é quase impossível naqueles com luxação elevada. (4) Pacientes com fracturas ou defeitos estruturais ósseos da cabeça e pescoço do fémur. (5) Pacientes com insuficiência renal. Como a concentração de iões metálicos como o cobalto metálico, crómio e níquel no sangue e na urina aumentará em conformidade após a implantação de próteses metal-metal, embora não haja relatos de danos na função renal induzidos devido ao aumento da concentração de iões metálicos, a cirurgia em tais pacientes deve ser feita com cautela. As principais complicações da substituição total metal-metal da superfície da anca incluem fractura do colo femoral, afrouxamento, infecção, necrose isquémica da cabeça femoral, luxação, danos neurovasculares, e níveis elevados de iões metálicos. necrose 11% e luxação 3%. Mont [21] relatou que 22% dos 50 pacientes que foram submetidos a este procedimento nos primeiros anos tiveram uma fractura do colo femoral no espaço de 5 anos, mas apenas 1 dos 250 pacientes que foram submetidos ao procedimento mais tarde teve uma fractura, sugerindo que a técnica intra-operatória foi um factor importante nas complicações pós-operatórias. Os danos intra-operatórios no córtex do colo femoral, a remoção excessiva do osso periprostético, o posicionamento da haste de centragem fora do eixo central do colo femoral e um pequeno ângulo da haste cervical são factores de risco para fracturas posteriores do colo femoral. A concentração de iões metálicos de cobalto e crómio no soro do doente, glóbulos vermelhos e urina aumenta com o tempo após a implantação de próteses metal-metal e atinge um planalto cerca de 2 anos após a cirurgia [22], mas a concentração de iões metálicos não está correlacionada com a mobilidade da articulação, ou seja, a gama de aumento da concentração de iões metálicos não está relacionada com a intensidade do desgaste [23]. As reacções alérgicas mediadas em doentes que receberam diferentes combinações de próteses descobriram que a proliferação linfocitária foi significativamente mais elevada no grupo metal-a-metal do que nos grupos metal-a-polietileno e não operados, e que a taxa de respostas linfocitárias positivas foi positivamente correlacionada com os níveis de concentração sérica de iões metálicos. O significado clínico destes dados não é conhecido, mas a possibilidade de falha de prótese devido a alergia a metais ainda não pode ser excluída. Além disso, fenómenos como as aberrações cromossómicas detectadas em doentes que foram submetidos à substituição de próteses metalo-metal [23], embora não seja actualmente possível demonstrar uma relação com o aumento das concentrações de iões metálicos, o significado desta série de fenómenos biológicos que acompanham as alterações produzidas pelo implante de próteses metalo-metal, e o efeito sobre condições fisiológicas específicas como a gravidez e a função renal prejudicada, precisa de ser mais investigado. 3. artrofusão A artrofusão da anca só é indicada para pacientes com DDH unilateral que não são elegíveis para cirurgia ortopédica de osteotomia ou artroplastia. A fusão articular melhora os sintomas da dor ao mesmo tempo que limita o movimento articular e acelera a degeneração óssea no joelho ipsilateral e na região lombossacral. Em conclusão, o tratamento de pacientes com DDH varia consoante a idade e o grau de gravidade. Proporcionam diferentes graus de alívio da dor e melhoria da função articular, permitindo aos pacientes com DDH recuperar uma articulação da anca sem dor e mais móvel. Embora estes tratamentos tenham as suas próprias falhas, acreditamos que num futuro próximo, com o desenvolvimento de materiais e técnicas cirúrgicas, estes tratamentos serão ainda melhorados para benefício de todos.