1. TSHD7A torna-se outro biomarcador novo para a nefropatia idiopática membranosa Em 2009, o receptor de fosfolipase A2 1 (PLA2R1), identificado por LH. Beck et al. na Faculdade de Medicina da Universidade de Boston, demonstrou ser o principal autoanticorpo na patogénese da nefropatia idiopática membranosa adulta (IMN), e uma série de estudos descobriu subsequentemente que quase 30% dos doentes com IMN não têm autoanticorpos circulantes contra o PLA2R1. A presença de auto-anticorpos contra o PLA2R1 neste grupo de doentes não é clara. Em Novembro de 2014, o New England Journal of Medicine (NEJM) republicou um estudo de LH. Beck e a sua equipa com novas descobertas surpreendentes. A equipa identificou uma glomerulina de 250 kD nos soros de 15 doentes com NIM (6 da Europa e 9 dos EUA) que eram negativos para anticorpos anti-PLA2R1, enquanto os soros de 74 doentes com NIM que eram positivos para anticorpos anti-PLAR21, 76 com outros tipos de doença glomerular e 44 controlos saudáveis não reconheceram este antigénio. A espectrometria de massa identificou este antigénio como o domínio da proteína reactiva plaquetária 7A tipo 1 (THSD7A). A análise imunohistoquímica de amostras de punção renal de 15 doentes com anticorpos anti-PLA2R1 negativos para anticorpos anti-PLA2R1 revelou que o THSD7A estava localizado em podócitos e que a IgG isolada destas amostras de punção renal reconhecia especificamente o THSD7A. Foi ainda descoberto que, à semelhança dos anticorpos séricos anti-PLA2R1, os títulos dos anticorpos séricos anti-THSD7A também estavam correlacionados com a actividade do IMN. A descoberta de THSD7A em doentes com IMN negativa para anticorpos anti-PLA2R1 sugere que o THSD7A pode ser outro autoantigénio na patogénese do IMN. 2. suPAR plasmático não é um biomarcador de diagnóstico para FSGS Em 2011, C. Wei e a sua equipa da Faculdade de Medicina da Universidade de Miami Miller descobriram pela primeira vez que os níveis do receptor de fibrinogénio activador do tipo urokinase-super solúvel no plasma (suPAR) foram significativamente elevados em adultos com FSGS idiopático e sugeriram que o suPAR pode estar associado à progressão da doença em FSGS idiopático. Esta descoberta foi subsequentemente publicada nos EUA e na Europa. Subsequentemente, esta descoberta foi confirmada em doentes adultos e pediátricos com FSGS idiopático dos EUA e da Europa. suPAR está cada vez mais a ser considerado como um possível autoantigénio na patogénese do FSGS idiopático, e está a ser utilizado como um biomarcador para o mesmo, oferecendo esperança no diagnóstico e tratamento do FSGS idiopático. No entanto, três estudos clínicos da Bélgica, Japão e Índia, publicados na Kidney International em Abril de 2014, questionaram o suPAR como biomarcador de diagnóstico para FSGS idiopático. Meijers e a sua equipa da Bélgica incluíam 54 pacientes com FSGS comprovado por biopsia e 476 pacientes com CKD não-FSGS. Verificou-se que os níveis de suPAR plasmático dos pacientes estavam negativamente correlacionados com os seus níveis de eGFR, independentemente do tipo de doença renal, e que os níveis de suPAR plasmático não diferiam significativamente entre pacientes com FSGS idiopático e não FSGS dentro da mesma gama de eGFR, de modo que os níveis de suPAR plasmático, tendo em conta as diferenças na função renal do paciente, não podiam discriminar entre casos de FSGS idiopático e não FSGS Casos FSGS. O estudo do Japão, que incluiu 69 pacientes com doença glomerular comprovada por biopsia (38 com FSGS, 11 com MCD, 11 com IgA e 9 com nefropatia membranosa), também observou uma correlação negativa entre os níveis de suPAR plasmático e os níveis de eGFR dos pacientes em pacientes com diferentes tipos patológicos de doença glomerular. Em pacientes com eGFR normal, os níveis de suPAR plasmático não eram significativamente diferentes entre pacientes com FSGS e outros tipos patológicos e controlos saudáveis. Este estudo sugere que os níveis de suPAR plasmáticos não diferenciam o FSGS de outros tipos de patologia glomerular dentro da gama normal do eGFR. Outro estudo da Índia, que incluiu 469 crianças com diferentes tipos de síndrome nefrótica e 83 crianças saudáveis, descobriu que mais de metade (49,7%-68,1%) das crianças com todos os tipos de síndrome nefrótica tinham níveis elevados de suPAR plasmático (>3000 pg/ml), e que esta proporção não diferia significativamente entre os tipos patológicos. Verificou-se ainda que os níveis elevados de suPAR de plasma não diminuíram durante a fase de remissão da terapia de indução. Em conjunto, os três estudos sugerem que os níveis de suPAR plasmáticos não são eficazes para diferenciar o FSGS de outros tipos patológicos de doenças glomerulares e, por conseguinte, não podem ser utilizados como biomarcador de diagnóstico para FSGS. O uso de rituximab e tacrolimus na síndrome nefrótica Os doentes com síndrome nefrótica recorrente ou dependente de hormonas há muito que atormentam clínicos e doentes como um grupo de doenças glomerulares refractárias. Anteriormente, os doentes tiveram de lidar com os graves efeitos secundários associados ao uso de hormonas a longo prazo e de medicamentos imunossupressores tradicionais, pelo que existe uma necessidade urgente de um tratamento novo, mais eficaz e seguro. O Rituximab tem sido altamente previsto desde a sua inclusão nas directrizes do KDIGO em 2012, mas tem havido muito poucos ensaios aleatórios multicêntricos controlados e duplo-cegos relevantes. Em Abril de 2014, o Journal of the American Society of Nephrology (JASN) publicou um estudo de coorte da Itália (Síndrome Nefrótica da Doença de Esteróide Dependente ou de Mudança Mínima Frequente ou Focal Segmental Glomerulosclerosis Study (NEMO)[8] , que incluiu 30 pacientes com síndrome nefrótica recorrente ou dependente de hormonas (2 adultos; 22 MCD/MesGN e 8 FSGS), todos eles tratados com rituximab (375 mg/m2 ) em combinação com hormonas ou agentes imunossupressores (28 pacientes com 1 mg/m2 ). Todos os pacientes foram tratados com rituximab (375 mg/m2) em combinação com hormonas ou imunossupressores (28 pacientes com 1 dose de rituximab e 2 pacientes com 2 doses de rituximab), usando o seu próprio pré e pós-controlo. Após 1 ano de seguimento, todos os pacientes estavam em remissão, com um número anual per capita de recidivas significativamente mais baixo (2,5 vs. 0,5, P<0,001), uma dose de manutenção de hormona per capita significativamente mais baixa (0,27 mg/kg vs. 0 mg/kg, P<0,001) e uma dose cumulativa significativamente mais baixa de hormona necessária para induzir a remissão num único episódio em comparação com antes do rituximab (Figura 4). O estudo NEMO sugere que o rituximab pode ser eficaz e seguro na prevenção de recaídas e na redução do uso de medicamentos imunossupressores em pacientes adultos ou pediátricos com síndrome nefrótica recorrente ou dependente de hormonas. Em Outubro de 2014, Katsumoto Lijima e a sua equipa do Japão publicaram no Lancet um ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado de rituximab para a Síndrome Nefrótica Refractária da Infância (RCRNS). Estudo da Síndrome (Estudo RCRNS). Um total de 52 crianças com síndrome nefrótica recorrente ou dependente de hormonas foram inscritas no estudo. Ao grupo de ensaio foi dado rituximab (375 mg/m2) uma vez por semana durante quatro semanas em combinação com um regime hormonal padrão, enquanto ao grupo de controlo foi dado placebo uma vez por semana durante quatro semanas em combinação com um regime hormonal padrão. Após um ano de seguimento, o período sem recidivas mediano foi significativamente mais longo no grupo tratado com rituximab do que no grupo tratado com placebo (267 dias, 95% CI 223C374 vs. 101 dias, 95% CI 70C155; p<0,0001) (Figura 5), e não houve diferença significativa na incidência de eventos adversos graves entre os dois grupos (p=0,36). um medicamento eficaz e seguro para o tratamento da síndrome nefrótica recorrente ou dependente de hormonas em crianças. Nas directrizes do KDIGO publicadas em 2012, tanto o tacrolimus como a ciclosporina estão listados como agentes de segunda linha para a nefropatia idiopática membranosa. No único RCT de tacrolimus só para nefropatia membranosa idiopática (2007), o número de pacientes incluídos no ensaio foi pequeno (48), embora a taxa de remissão tenha sido significativamente mais elevada no tacrolimus só em comparação com o grupo de cuidados de apoio. Espanha num estudo de coorte multicêntrico de tacrolimus apenas para a nefropatia idiopática membranosa (o estudo GLOSEN) produziu resultados encorajadores. Cento e vinte e dois pacientes com nefropatia idiopática da membrana comprovada por biopsia e função renal estável foram inscritos no estudo e tratados apenas com tacrolimus. Após um acompanhamento médio de 30 meses, 84% dos pacientes conseguiram a remissão (taxas de remissão total no mês 6, 12 e 18: 60%, 78% e 84%, respectivamente) (Figura 6), com 8% destes pacientes tratados com tacrolimus em combinação com terapia hormonal a terem uma taxa de remissão comparável (80% da taxa de remissão total no mês 18), sendo que quanto mais baixo for o nível de proteína de base da urina do paciente, maior será a probabilidade de remissão. O estudo também descobriu que 4% dos pacientes que conseguiram a remissão por indução recaíram, e que os pacientes que recaíram tinham uma quantificação significativamente mais elevada da proteína da urina no início da terapia de redução de tacrolimus do que os pacientes que não recaíram. O estudo GLOSEN sugere que o tratamento apenas com tacrolimus é uma opção eficaz para pacientes com nefropatia membranosa idiopática com função renal estável, e que o prolongamento da duração do tratamento cónico pode evitar, até certo ponto, a recidiva.