Com a melhoria do nível de vida material e a mudança do estilo de vida, a incidência de doenças metabólicas, especialmente a diabetes, está a aumentar rapidamente. De acordo com um inquérito realizado pela Associação Médica Chinesa Ramo de Diabetes em 2007-2008, a prevalência da diabetes entre adultos na China atingiu 9,7%, com cerca de 92,4 milhões de pessoas; o número de pessoas com pré-diabetes atingiu 148 milhões. Os peritos internacionais esperam que até 2030, o número de pessoas com diabetes duplique em relação ao nível actual, e até lá a China será a maior população de diabéticos do mundo.
A diabetes tipo 2 é uma perturbação metabólica caracterizada pela resistência à insulina com diferentes graus de disfunção das ilhotas.
A diabetes é também conhecida no estrangeiro como a “assassina silenciosa”. O grande perigo da diabetes é que pode levar a complicações graves que causam morte e incapacidade, e é o factor primário em novas cegueira, doença renal terminal e amputação não traumática em adultos; a doença macrovascular na diabetes é também uma causa comum de enfarte do miocárdio e doença cerebrovascular. As estatísticas mostram que os pacientes que têm diabetes há mais de 5 anos começam a desenvolver complicações; 70% dos diabéticos morrerão de complicações. A dura realidade traz grandes estragos aos doentes diabéticos e às suas famílias, causando um pesado fardo psicológico e económico. Como resultado, a diabetes tornou-se agora a terceira maior doença não transmissível após as doenças cardiovasculares e os tumores, e é um problema de saúde pública mundial que representa uma séria ameaça para a saúde humana!
O tratamento tradicional da diabetes ainda se baseia nos “cinco cavaleiros” da educação sanitária, dieta, terapia de exercício, auto-controlo e medicação. No entanto, devido ao grande número de pessoas que sofrem de diabetes e às diferenças de conformidade entre os diferentes níveis de pacientes, alguns pacientes têm dificuldade em manter a estabilidade da glicemia a longo prazo com os tratamentos médicos tradicionais e não podem evitar o aparecimento e o agravamento de várias complicações da diabetes. Além disso, um controlo dietético rigoroso, injecções e medicação regulares e flutuações repetidas da glicemia causam stress mental constante e afectam a qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes necessitam urgentemente de um tratamento que possa proporcionar um bom controlo da diabetes e das suas complicações.
O tratamento cirúrgico da diabetes ainda é uma novidade neste país, mas está disponível nos Estados Unidos há mais de 30 anos. Mais de 200.000 pessoas com diabetes são actualmente tratadas com cirurgia todos os anos nos Estados Unidos. Desde 2011, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) tem vindo a promover a cirurgia em todo o mundo e tem afirmado que a cirurgia não é a última gota para os diabéticos, mas deve ser realizada mais cedo, e quanto mais cedo a cirurgia, melhor.
Cirurgia laparoscópica de bypass gástrico
Este é actualmente o procedimento cirúrgico mais comum e utilizado para o tratamento da diabetes tipo 2. O abdómen do paciente é então cortado com quatro a cinco pequenos orifícios de 0,5-1,2cm de diâmetro. A extremidade proximal é anastomosada com o jejuno a 70-150 cm da anastomose gastro-jejunal. Este procedimento permite que os alimentos fluam directamente para o jejuno inferior através da saída recém formada do pequeno saco gástrico, contornando a maior parte do estômago, duodeno e jejuno superior.
Explorando o mecanismo de acção da cirurgia para a diabetes tipo 2
A perda de peso é o objectivo original da cirurgia, que lida com o aparelho digestivo de uma forma diferente a fim de limitar a ingestão, reduzir a absorção e consumir o excesso de gordura para se conseguir a perda de peso. Isto faz da cirurgia a única forma eficaz a longo prazo para tratar a obesidade mórbida. Então, a remissão pós-operatória da glicemia em diabéticos do tipo 2 ocorre em paralelo com a perda de peso? Os resultados do estudo são intrigantes. A recuperação da glicose em doentes diabéticos após o bypass gástrico ocorre muito antes da perda de peso significativa, e Rubino relatou que os doentes voltaram aos níveis normais de glicemia num curto período de tempo após o bypass gástrico, quando a perda de peso ainda estava longe de ser satisfatória. A literatura mostra que a taxa de remissão da diabetes após a banda gástrica é significativamente mais baixa do que após o bypass gástrico para o mesmo procedimento bariátrico. Isto sugere que a recuperação da diabetes tipo 2 não está directamente relacionada com a perda de peso. Pode haver mecanismos de redução da glicose para além da bariátrica.
O eixo entero-islet tem sido um tema quente da investigação em cirurgia metabólica nos últimos anos. Tem sido sugerido que uma variedade de hormonas secretadas pelo tracto gastrointestinal estão envolvidas na regulação do metabolismo da glucose, incluindo colecistoquinina, peptídeo inibidor gástrico, peptídeo tipo glucagon-1 , hormona promotora do crescimento gástrico, leptina, peptídeo, e lipocalina.
Há duas hipóteses principais para a fundamentação do procedimento.
(1) Hipótese duodenal-jejunal: Os peptídeos inibitórios gástricos são sintetizados e libertados pelas células K no duodeno e jejuno proximal, e a secreção excessiva de peptídeos inibitórios gástricos está frequentemente presente em doentes diabéticos e está associada ao desenvolvimento de resistência à insulina. Após o bypass gástrico (ou duodenojejunostomia), a estimulação do intestino delgado proximal pelos nutrientes é reduzida ou parada, e a libertação de peptídeo gástrico pelas células K é reduzida, aliviando assim a resistência à insulina e conseguindo uma cura a longo prazo para a diabetes tipo 2.
(2) Hipótese do íleo distal: O peptídeo-1 semelhante ao glucagon é sintetizado e libertado pelas células L no íleo distal e no cólon, que tem um efeito de secretor pró-insulina e pode aumentar a regeneração das ilhotas e reduzir a apoptose; PYY é também uma hormona hindgut principalmente libertada pelas células L no íleo distal após as refeições, que actua no núcleo arqueado do hipotálamo para inibir a libertação do neuropeptídio Y, produzindo uma sensação de saciedade e inibindo o esvaziamento gástrico e a motilidade gastrointestinal, suprimindo assim o apetite e reduzindo o peso. Apetite e perda de peso. Após o bypass gástrico ou biliopancreático, os alimentos não digeridos ou parcialmente digeridos entram mais cedo no íleo distal, estimulando as células L a secretar peptídeo-1 e PYY, causando um aumento da secreção de insulina e suprimindo o apetite, reduzindo a ingestão de energia e diminuindo assim o açúcar no sangue. Um estudo mostrou que a alimentação estimulou o aumento das concentrações de peptídeo-1 e PYY em pacientes após o bypass gástrico, atingindo um pico 30 minutos após uma refeição e significativamente superior à banda gástrica, que é também um procedimento bariátrico.
Que pacientes podem ser tratados com cirurgia
Os pacientes podem esperar melhores resultados quando satisfazem os seguintes critérios.
(1) Idade de 18 a 65 anos;
(2) IMC (índice de massa corporal) ≥ 27,5 kg/m2 em combinação com diabetes mellitus tipo 2;
(3) Obesidade centrípeta, circunferência da cintura ≥ 90 cm nos homens e ≥ 80 cm nas mulheres;
(4) Duração da diabetes <15 anos;
(5) boa função das ilhotas pancreáticas.
Ao mesmo tempo, os pacientes e as suas famílias estão plenamente conscientes da abordagem cirúrgica ao tratamento da diabetes, compreendem e estão dispostos a assumir os riscos de potenciais complicações da cirurgia, compreendem a importância da dieta pós-operatória e das mudanças de estilo de vida e estão dispostos a tolerá-las; podem cooperar activamente com o acompanhamento pós-operatório, etc.
A partir dos resultados da prática clínica actual no país e no estrangeiro, a cirurgia pode não só tratar a diabetes, mas também curar algumas complicações da diabetes e certas complicações relacionadas com o metabolismo. Por exemplo, a visão turva causada pela retinopatia diabética pode ser curada ou melhorada após a cirurgia; a proteína da urina causada pela nefropatia diabética pode desaparecer ou ser reduzida; a dormência e dor nos membros causada pela neuropatia periférica diabética pode desaparecer completamente ou ser aliviada; outras manifestações de síndrome de desordem metabólica, tais como obesidade, hiperlipidemia, hipertensão e síndrome da apneia respiratória do sono, estão presentes antes da cirurgia, para além da diabetes tipo 2. Estas síndromes de desordens metabólicas desaparecerão ou resolver-se-ão após a cirurgia. Um número crescente de estudos clínicos a longo prazo mostra agora que os pacientes tratados com cirurgia têm um risco significativamente menor de eventos cardiovasculares, uma taxa de mortalidade significativamente mais baixa, uma qualidade de vida significativamente melhor e uma esperança de vida significativamente mais longa em comparação com os pacientes tratados com medicação.
Apesar de todos os benefícios da cirurgia da diabetes, o conceito de cirurgia da diabetes ainda é “pouco conhecido” na China. Alguns pacientes desconhecem os princípios da cirurgia e não os compreendem, enquanto outros têm algumas preocupações sobre o tratamento cirúrgico.
Análise de risco-benefício da cirurgia
O papel da cirurgia bariátrica no tratamento da diabetes tipo 2 e da síndrome metabólica é inquestionável, no entanto, todos os procedimentos cirúrgicos comportam algum risco, mas este risco só é significativo quando comparado com os danos causados pela diabetes. A avaliação do risco-benefício é, portanto, uma questão importante na escolha da cirurgia curativa. A primeira preocupação é o risco de morte da própria cirurgia. Dimick et al. relatam o risco de morte de sete procedimentos cirúrgicos comuns, que vão desde a substituição da anca com uma taxa de mortalidade de 0,3% até à craniotomia com uma taxa de mortalidade de 10,7%, sendo a taxa de mortalidade do bypass gástrico comparável à da substituição da anca. Num estudo retrospectivo realizado por Adams et al. em 2007 com um seguimento de 18 anos, 7925 pacientes obesos que foram submetidos a bypass gástrico tiveram uma taxa de mortalidade significativamente mais baixa (30% a 90%) em comparação com o mesmo número de pacientes diabéticos não cirúrgicos do mesmo sexo de base, idade e nível de índice de massa corporal. O risco de mortalidade total foi reduzido em 40% em 7,1 anos (3,76% e 5,71% por ano, respectivamente, P<0,001); mortalidade por complicações relacionadas com a diabetes em 92% (0,4% e 3,4% por ano, respectivamente, P=0,005); risco de doença cardiovascular em 56% (2,6% e 5,9% por ano, respectivamente, P=0,006); e mortalidade por cancro em 60 por cento (5,5 e 13,3 por cento por ano, respectivamente, P= 0,001). Isto mostra que o benefício da redução da mortalidade pós-operatória supera de longe o risco de morte do próprio procedimento, e que a cirurgia bariátrica continua a ser uma via eficaz para a gestão abrangente da síndrome metabólica em pacientes diabéticos obesos.
Alguns pacientes estão preocupados com os problemas gástricos residuais após o bypass gástrico. Esta é uma grande preocupação tanto para os pacientes como para os médicos. Teoricamente, a maioria dos corpos gástricos que ficam abertos após o bypass gástrico terão algum grau de atrofia, mas um grande número de estudos clínicos na China e no estrangeiro não mostraram qualquer aumento na incidência de doenças gástricas após o bypass gástrico.
Alguns pacientes receiam que a redução na ingestão e absorção de alimentos após o bypass gástrico possa levar à desnutrição e à perda de peso persistente. O bypass gástrico é uma cirurgia reconstrutiva do tracto digestivo, que altera o fluxo dos alimentos e reduz a área digestiva e de absorção dos alimentos, e a absorção de algumas substâncias (principalmente vitaminas e certos minerais como o cálcio e o ferro) será afectada. A suplementação nutricional para pacientes pós-operatórios é a questão mais importante, e os pacientes devem simplesmente comer adequadamente sob a orientação do seu médico. Os pacientes perdem peso após o bypass gástrico, mas não infinitamente. A prática clínica mostra que após a cirurgia, quando se perde peso em excesso em pacientes obesos, o peso do paciente está de facto num patamar, ou seja, flutua a um nível de peso relativamente normal.
Alguns pacientes estão preocupados com a perda de força após a cirurgia e que isto afecte o seu trabalho e a sua vida. De facto, os pacientes diabéticos sofrem de hiperglicemia e de certas complicações antes da cirurgia, e a maioria dos pacientes não tem uma boa qualidade de vida. Após a cirurgia, com a melhoria da hiperglicemia e a redução do excesso de peso, os pacientes terão uma melhoria significativa tanto na sua visão mental como na sua capacidade física do que antes da cirurgia, e não só não sofrerão de tensão física, como também serão melhores do que antes da cirurgia.
É bem conhecido que o tratamento da diabetes é um problema para toda a vida e, de forma semelhante, os pacientes diabéticos que se submetem a cirurgia necessitam de acompanhamento ao longo da vida. Os pacientes diabéticos pós-cirúrgicos têm de receber orientação para toda a vida dos seus médicos para que possam abordar questões como o controlo do açúcar no sangue, nutrição e gestão de complicações cirúrgicas.