Dor de herpes-zóster
O herpes zoster agudo (AHZ) é uma doença caracterizada por dores fortes causadas pelo vírus da Varicella zoster (VZV), embora a incidência varie com a idade. A maioria dos casos relatados por estudiosos no país e no estrangeiro são em pessoas de meia-idade e mais velhas, especialmente os idosos e os que têm imunidade reduzida. Contudo, nos últimos anos, temos encontrado casos em jovens (20-25 anos de idade). medida que o campo da anestesiologia clínica continua a desenvolver-se e a expandir-se, muitos anestesiologistas tornaram-se mais envolvidos no tratamento analgésico clínico, especialmente para a dor de herpes refratário, que é frequentemente encaminhada por especialistas para clínicas de dor de anestesiologia ou departamentos de dor sob anestesiologia, e podem conseguir um melhor alívio da dor. Hou Mingming, Departamento da Dor, Hospital do Povo de Guilin
Herpes zoster agudo
AHZ tem uma longa história, tanto na medicina tradicional chinesa como na medicina ocidental, mas nos primeiros tempos as pessoas não sabiam do que se tratava o herpes zoster e só na segunda metade do século XIX é que a comunidade médica a compreendeu como sendo uma doença viral; graças à medicina moderna, sabemos agora que o VZV é um vírus com propriedades neurofílicas e dermatofílicas e tem uma forma rectangular. Invade o corpo através das terminações nervosas sensoriais da pele ou da mucosa nasal, invade o sistema nervoso através de uma operação axonal retrógrada, e depois entra no gânglio do nervo espinal posterior ou nas células ganglionares do nervo cerebral durante um longo período de tempo, em estado dormente, sem que quaisquer sintomas ocorram normalmente, Quando o ambiente interno do corpo muda, especialmente quando o mecanismo normal de defesa imunitária é danificado ou suprimido, o VZV é activado e multiplica-se no gânglio afectado, causando inflamação aguda, hemorragia e necrose e o desenvolvimento da doença.
Incidência e prevalência
A incidência da AHZ varia ligeiramente em função do grupo de espécies e da população ou região, e existem poucas publicações oficiais a este respeito na China. A incidência na população geral segundo Loeser [3] foi de cerca de 125/100.000/ano, com grandes diferenças entre as idades, por exemplo 0,074% no grupo dos 1-9 anos, 0,13% no grupo dos 10-19 anos, 0,258% no grupo dos 20-29 anos, 0,229% no grupo dos 30-39 anos, 0,292% no grupo dos 40-49 anos e 0,509% no grupo dos 50-59 anos. A prevalência de AHZ foi de 0,509% no grupo de 60-69 anos, 0,679% no grupo de 70-79 anos, 0,642% no grupo de 80-89 anos e 1,01% no grupo de 80-89 anos; além disso, a prevalência de AHZ foi de 15% na cabeça e rosto, 12% no pescoço e pescoço, 55% no peito e costas, 14% na região lombar e abdómen, 3% na região sacrococcígea e 1% na região generalizada.
Natureza e curso clínico da dor
A dor está presente em mais de 90% dos pacientes com AHZ e é clinicamente mais característica do que outros tipos de dor, na medida em que é grave. A maioria dos doentes tem episódios espontâneos de apunhalamento ou de dor leve acompanhados de dor ardente persistente, ou apenas episódios de dor; alguns doentes podem ter pinos e agulhas ou dores ardentes persistentes, que podem afectar significativamente a sua vida diária, especialmente perturbações do sono à noite. Embora o grau de dor possa variar, a maioria dos pacientes sofre. Muito poucos pacientes têm apenas uma dor persistente e carecem da típica nevralgia.
O curso clínico pode ser brevemente dividido numa fase prodromal, uma fase herpética, uma fase de recuperação e uma fase de pós-efeitos. A fase prodromal é as anomalias sensoriais gerais e locais acima mencionadas, que variam em gravidade e duração de paciente para paciente, geralmente 1-6 dias. O herpes pode ser distribuído de forma independente nas fases iniciais e por vezes fundir-se em grandes lesões nas fases posteriores. O período de recuperação varia de acordo com o estado do corpo e é normalmente de 1-6 semanas. Se o corpo for resistente e o herpes for confinado e de pequena extensão, a recuperação pode ser alcançada num curto período de tempo, muitas vezes após o herpes ter amadurecido e gradualmente desaparecido, crostas e descamação, enquanto que os sintomas principais desaparecem, deixando apenas alterações da pigmentação local; caso contrário, ou para além da ocorrência de infecções secundárias mistas, o tempo de recuperação é naturalmente prolongado. A fase pós-herpética varia mais clinicamente, com a maioria dos pacientes a recuperar após cerca de 10 semanas com tratamento atempado e razoável, com a dor e outros desconfortos a desaparecer gradualmente e a atingir o objectivo da cura clínica, enquanto alguns pacientes entram na fase pós-herpética,
O diagnóstico do herpes zoster agudo é relativamente fácil com base na dor característica e nas características clínicas típicas da distribuição do herpes, mas na fase prodrómica e pré-herpética o diagnóstico é por vezes difícil e clinicamente por vezes precisa de ser diferenciado do herpes simplex, que ocorre principalmente na interface da pele e das mucosas, não tem um padrão óbvio de distribuição e, acima de tudo, não se caracteriza por dor significativa. O diagnóstico é mais difícil no caso de microlesões e herpes zoster sem bolhas.
Tratamento clínico
1. princípios da terapia medicamentosa
São utilizados medicamentos antivirais para tratar a causa da doença, tais como Ara-C, Ara-A, interferon, AMP e medicamentos orais chineses e ocidentais, que podem inibir o vírus em diferentes graus e promover a recuperação do paciente. Num estudo comparativo em 1982, por exemplo, o tratamento com AMP intramuscularmente deu resultados satisfatórios num grupo de adultos com AHZ, inibindo a multiplicação viral, promovendo a cura da lesão e também aliviando a dor, sem neuralgia posterior em todo o grupo.
Drogas adjuvantes: As drogas adjuvantes incluem glucocorticóides, adjuvantes imunitários, vitaminas e antibióticos tais como dexametasona, prednisona, polimixina e levamisole.
2.Light terapia
A luz pode ter muitos efeitos benéficos no corpo humano, pelo que pode desempenhar um papel terapêutico em algumas doenças. A terapia da luz actualmente utilizada é um exemplo de aplicação bem sucedida, clinicamente utilizada infravermelha, ultravioleta e laser, o seu efeito comum no corpo humano é principalmente através da forma de acção fotoquímica e calor, terapia da luz para que as células absorvam a energia da luz e a produção local de calor, de modo a que o fornecimento de sangue da área afectada aumente, para promover o metabolismo celular.
3.Epidural injecção de cavidades
O espaço epidural é uma lacuna potencial entre o ligamentum flavum e a dura-máter, preenchida com tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, raízes nervosas e gordura. A injecção de medicamentos pode afectar directamente os tecidos e nervos afectados dos pacientes com AHZ, o que pode alcançar um alívio atempado e satisfatório da dor, encurtar o curso da doença e promover a recuperação da AHZ.
4.Paravertebral injecção de medicamentos e bloqueio nervoso simpático
O tratamento clínico da AHZ pode ser alcançado através da injecção de drogas em torno das raízes nervosas no foramina paravertebral ou através da utilização do correspondente bloqueio do segmento nervoso simpático, com os mesmos resultados satisfatórios.
5. anticorpos e vacinas de soro VZV
Uma vacina contra a varicela inactivada foi produzida no estrangeiro e diz-se que é muito popular. Esta é uma perspectiva encorajadora e pode reduzir significativamente a incidência de AHZ, mas é pouco provável que venha a ser comummente utilizada na prática clínica num futuro próximo. Além disso, os anticorpos séricos de doentes em recuperação de AHZ podem inibir eficazmente a proliferação de VZV, aliviando a doença e promovendo a recuperação.
Neuralgia pós-terpética (PHN)
PHN é definida como neuralgia pós-terpética (PHN), uma condição dolorosa que persiste por mais de 3 meses após o tratamento clínico da AHZ. Os pacientes sofrem de dor prolongada e sofrem de depressão, má qualidade de vida e capacidade reduzida ou mesmo perdida para trabalhar e socializar.
Mudanças de rumo e patológicas
As mudanças patológicas do PHN ainda não são totalmente compreendidas. Embora a dor do PHN esteja associada ao AHZ, há desacordo se se trata simplesmente de uma continuação temporal do AHZ ou de um tipo diferente de dor, com a maioria dos estudiosos a preferir considerá-los como dois tipos diferentes de dor. A maioria dos autores tende a acreditar que são dois tipos diferentes de dor, com alguns sugerindo atrofia e lesões sensoriais ganglionares no lado infectado do corno dorsal em pacientes com PHN, mas não há tais alterações em pacientes com AHZ []. Não só existe desidratação do gânglio raiz posterior, degeneração walleriana, marcada degeneração cística e uma redução significativa no número de células ganglionares e uma redução na axonização e colagenização de nervos periféricos, especialmente fibras nervosas espessas mielinizadas, mas também se pode encontrar infiltração crónica de células inflamatórias no gânglio raiz posterior. Além disso, sugerem que os mecanismos centrais estão envolvidos na dor da PHN. Os resultados da análise da eficácia de um grupo de casos clínicos que observámos sugerem que os locais envolvidos na produção de dor podem ser dominados pelas áreas de foramina intervertebral e espaço paravertebral [6]. Além disso, ao contrário do herpes zoster agudo, há um aumento significativo da componente psicológica da PHN, com pacientes que sofrem de dores prolongadas e severas, resultando em pesada carga psicológica, depressão, perda de confiança na vida e, na maioria dos casos, tendências suicidas, às quais deve ser dada especial atenção.
Morbidez
Em geral, a incidência de PHN é directamente proporcional à idade. As morágens calcularam um grupo de casos em que a incidência foi de 4% no grupo etário dos 10-19 anos, 2% no grupo etário dos 20-29 anos, 15% no grupo etário dos 30-39 anos, 33% no grupo etário dos 40-49 anos, 49% no grupo etário dos 50-59 anos, 65% no grupo etário dos 60-69 anos e 74% no grupo etário dos 70-79 anos; e a probabilidade de a dor durar >1 ano foi 4-10% no grupo etário dos 10-49 anos, 18-48% no grupo etário dos 50-79 anos, e até 10 anos ou mais em doentes individuais [3].
Encenação clínica de PHN
Rowbotham (1999)[5] sugeriu que a dor de PHN pode ser classificada clinicamente em três subtipos, ou seja, ternura agitada, parestesia e dor integrada centralmente. Os diferentes subtipos são clinicamente significativos e devem ser tratados de forma diferente, mas há pouca informação publicada sobre casos e gestão clínica.
Tratamento moderno
1. princípios do tratamento farmacológico
A resposta do PHN aos medicamentos é clinicamente diferente da do AHZ, pelo que muitos analgésicos comummente utilizados não são eficazes, enquanto que os analgésicos narcóticos comummente utilizados, antidepressivos, anticonvulsivos, hormonas e alguns medicamentos NSAID têm um efeito analgésico em alguns pacientes.
(1) Analgésicos narcóticos
Os analgésicos narcóticos são menos eficazes no tratamento analgésico de pacientes com PHN do que noutras áreas de dor. Ainda existem tentativas clínicas de utilizar analgésicos narcóticos no estrangeiro, mas como o mecanismo exacto da PHN ainda é desconhecido, são necessários mais estudos e observações clínicas antes de se poderem tirar conclusões.
(2) Antidepressivos
Os antidepressivos podem ser utilizados como coadjuvante do tratamento analgésico em doentes com PHN com determinado efeito.
(3) Medicamentos anti-epilépticos
O efeito dos medicamentos antiepilépticos por si só não é óbvio, mas a combinação de antidepressivos pode melhorar a eficácia, o uso clínico comum de carbamazepina (200-300 mg/dia) e fenitoína de sódio (200-300 mg/dia), o processo de utilização deve prestar atenção ao funcionamento do fígado e dos rins.
(4) NSAIDs
Os AINE podem por vezes ser utilizados como terapia adjuvante em doentes com PHN precoce, especialmente quando a reacção inflamatória das raízes nervosas periféricas é a principal causa, e podem ser utilizados juntamente com outros medicamentos, tais como o diclofenaco de sódio e a cloxacina.
(5) Medicação tópica
Para doentes com irritação cutânea local óbvia, ou seja, PHN irritável e doloroso, o uso de lidocaína, aspirina, capsaicina e outras emulsões ou cremes AINE têm sido relatados no estrangeiro como sendo eficazes.
(6) Imunomoduladores
Embora não saibamos a ligação exacta entre os factores imunitários na ocorrência e prognóstico da PHN, reconhece-se agora que a ocorrência de herpes zoster agudo está intimamente relacionada com a imunidade reduzida do organismo, pelo que a terapia imunomoduladora deve ser uma das direcções, e o ácido polinosínico e os nucleótidos são comummente utilizados na prática clínica precoce.
Uma vez que a maioria dos pacientes com PHN tem dores graves, a resposta clínica à terapia medicamentosa varia muito entre indivíduos e deve basear-se na duração da história médica, na natureza da dor e na história do uso anterior de drogas antes de escolher uma combinação razoável de drogas para aliviar a dor.
2.Comprehensive tratamento
Actualmente, o tratamento abrangente de PHN normalmente utilizado na China e no estrangeiro inclui acupunctura, fisioterapia, aplicação tópica ou pomada com tratamento electrofisiológico e farmacológico pode aliviar a dor ou reduzir temporariamente a dor em alguns pacientes, mas do ponto de vista clínico, é necessário um período mais longo de tratamento contínuo para alcançar o efeito ideal.
3.Regional bloqueio nervoso e bloqueio nervoso simpático e avaliação
De acordo com a nossa experiência clínica preliminar, a injecção regional do nervo ou raiz nervosa é actualmente o método mais eficaz para aliviar dores graves em pacientes com PHN, especialmente para pacientes com duração da doença <6 meses. Os bloqueios nervosos regionais para PHN incluem a injecção de drogas de infiltração local, bloqueio do tronco nervoso, raiz nervosa paravertebral e gânglio simpático e injecção de drogas intravenosas locais, etc. Em geral, alguns tratamentos analgésicos regionais têm boa eficácia para pacientes com PHN paralisante, mas é importante conseguir um diagnóstico claro, posicionamento preciso e operação técnica para assegurar o efeito.
4. injecção de drogas intra-espinais
A injecção intradural é uma injecção epidural, e o seu efeito é impreciso no tratamento da PHN. Muitos pacientes só podem ter alívio temporário (provavelmente devido às alterações patológicas da PHN, durante as quais o processo inflamatório na medula espinal e nos seus tecidos circundantes basicamente desaparece); alguns pacientes podem responder ao tratamento por injecção epidural no processo clínico, enquanto a maioria dos pacientes tem frequentemente dificuldade em obter alívio da dor a longo prazo, e pode causar outras complicações. Esta é uma importante preocupação clínica. Os resultados preliminares num grupo de casos clínicos paralíticos que observámos sugerem que a utilização de injecções epidurais como material de controlo é muito menos eficaz do que o grupo de injecção da raiz do nervo periférico.
5. tratamento electrofisiológico
O tratamento electrofisiológico para o alívio da dor em PHN é mais comum no estrangeiro, tal como a estimulação eléctrica transdérmica (TENS), transspinal (DCS) e transhypothalâmica (DBS) para o alívio da dor, etc. O princípio básico baseia-se no método tradicional de acupunctura para o alívio da dor na China; nos últimos 20 anos, a China fez um começo rápido, e muitos instrumentos foram postos em uso clínico, especialmente os representados por HANS, que serão definitivamente utilizados no tratamento de PHN num futuro próximo. O HANS, em particular, irá certamente desempenhar um papel activo no tratamento da PHN num futuro próximo. Como o PHN é um tipo especial de dor, o uso de tratamento electrofisiológico deve ser ordenado e duradouro, dando pleno jogo aos mecanismos reguladores internos do organismo e concentrando-se na activação do sistema analgésico endógeno, a fim de alcançar efeitos terapêuticos clínicos.
6. uso de drogas especiais
No tratamento do PHN, por vezes o uso de drogas convencionais não consegue controlar eficazmente a dor, pelo que são necessárias drogas especiais como o etanol e os fenóis para atingir o objectivo de cortar quimicamente os nervos e proporcionar alívio da dor a longo prazo. Contudo, devemos lembrar que estes medicamentos são muito corrosivos e irritantes, e o seu uso clínico requer competências técnicas adequadas.
7.Freezing para o alívio da dor
A investigação sobre crio-analgesia começou na década de 1930. Uma vez que a continuidade anatómica dos nervos periféricos não é cortada, deve dizer-se que a crio-analgesia apenas “temporariamente” interrompe ou enfraquece a transmissão de informação sobre a dor, e depende da capacidade regenerativa dos próprios nervos periféricos para eventualmente restaurar a sua função inerente de transmissão de informação, Estas características são a base material da capacidade de criopreservação para fornecer analgesia sem afectar a função dos nervos periféricos e o sistema nervoso vegetativo. Nos últimos cerca de 10 anos, tem havido um rápido desenvolvimento na China, especialmente no Centro Médico Ortopédico do Exército de Libertação do Povo sob a liderança do Professor Shao Zhenhai, na faixa dos -20 a -180 graus com diferentes gradientes de temperatura, um estudo sistemático e abrangente do impacto dos nervos periféricos, e a criação do congelamento percutâneo do ramo posterior do nervo espinhal para o tratamento da dor lombar, para a dor clínica Isto proporcionou outro método importante para a gestão clínica da dor. Ainda não há muita informação sobre o uso da criopreservação no tratamento de PHN, mas espera-se que, com a abordagem correcta, a crioanálise desempenhe um papel no tratamento de PHN.
8. psicoterapia
A psicoterapia desempenha um papel significativo no tratamento da dor, e é particularmente importante no tratamento da PHN, pois é sabido que a dor está associada a mudanças emocionais significativas. Num sentido mais restrito, a psicoterapia refere-se às técnicas e medidas de tratamento psicológico implementadas pelo médico especialista. Clinicamente, a PHN está associada a vários graus de distúrbios psicológicos, tais como ansiedade, stress, depressão, traços de personalidade anormais e mesmo tendências suicidas, e se a medicação ou bloqueios nervosos por si só não tiverem um efeito significativo neste tipo de dor, devem ser suplementados com um tratamento psicológico eficaz.
9. gestão de sequelas
As sequelas da área afectada referem-se aos sintomas dos pacientes com PHN para além da dor, tais como sensação anormal, anquilose, comichão, comichão, aperto, dormência ou contracções irregulares e outras sensações incómodas na área interior da área afectada, porque o nervo afectado foi severamente danificado pelo vírus. Os bloqueios nervosos simpáticos podem por vezes aliviar os sintomas, mas alguns dos sintomas podem ser para toda a vida, e uma solução completa depende do processo de reparação nervosa.
Herpes zoster microdermatómico e anaplásico
Num número muito pequeno de casos de AHZ, o paciente apresenta dores graves sem o herpes típico, que pode ser chamado de zoster sine herpete (ZSH), e noutros casos, o paciente tem apenas uma pequena erupção cutânea herpética na área afectada, a que chamamos mini-herpes zoster (MHZ). ZSH e MHZ são dois tipos clínicos específicos e raros, que são difíceis de diagnosticar quando não são notados clinicamente porque os sintomas não são típicos ou porque não há herpes visível, e tanto o médico como o paciente estão perturbados. A existência de ZSH foi até questionada nos primeiros tempos das monografias da dor, mas agora a existência destes pacientes foi notada.
Casos típicos
1. Zhang x, fêmea, 60 anos de idade, quadro reformado, queixou-se de dores persistentes no bezerro esquerdo durante 10 dias, que não foi aliviado por vários tratamentos. A dor era persistente, com dores paroxísticas lacrimais, e era muitas vezes difícil dormir ou acordar à noite. Ao exame físico, não havia sinais anormais na coluna vertebral ou região lombossacral. O ponto nervo ciático esquerdo era ligeiramente doloroso. Não foram encontrados pontos de pressão locais no bezerro esquerdo, e não foram encontradas anomalias significativas na radiografia e exames relacionados. A dor não foi significativamente aliviada por ervas chinesas, acupunctura, aplicação tópica e medicação para a dor em vários hospitais. O diagnóstico inicial foi ZSH (envolvimento do nervo ciático) do membro inferior esquerdo. A dor foi controlada após um tratamento com terapia antiviral, suplementação vitamínica e bloqueio do nervo ciático, e desapareceu completamente em cerca de 10 dias após o segundo tratamento.
2. Zhou xx, homem, 72 anos de idade, tinha dores persistentes no olho esquerdo, na testa e na coroa da cabeça com ataques de raios durante uma semana, e tomou analgésicos em vão. Após exame, a conjuntiva do olho esquerdo estava ligeiramente congestionada. queixou-se de diminuição da acuidade visual do lado esquerdo, verificou a acuidade visual de 0,2, e sinais de alta irritabilidade na pele da área ipsilateral frontoparietal. Mais tarde, após exame cuidadoso, um aglomerado de pequenas bolhas, cinco no total, cobrindo uma área de cerca de 0,2 cm2, foram encontradas na área quase intertriginosa da cabeça.
Diagnóstico
O diagnóstico do herpes zoster sem herpes baseia-se actualmente em sinais e sintomas clínicos e técnicas laboratoriais.
O diagnóstico é baseado na natureza e características da dor clínica, especialmente a dor regional segmentar e as alterações anormais da sensação sem localização, que é mais intensa;
2.Serum determinação de anticorpos: os anticorpos IgM e A do soro podem identificar infecção primária, enquanto os anticorpos IgG e A podem estar presentes quando o VZV é reactivado. (Uma vez que VZV tem apenas um serótipo, IgG e A são frequentemente elevados em soro durante a reactivação[8]).
3. isolamento de cultura de VZV e análise de ADN: por cultura em laboratório ou usando a técnica de reacção enzimática multiplex em cadeia (PCR).
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico, os pacientes deste grupo foram tratados com uma combinação de injecções de raiz nervosa, tais como medicamentos antivirais, suplementos vitamínicos e injecções de tronco ou raiz nervosa, todas elas aliviando ou controlando rapidamente a dor no espaço de uma semana ou mais, e nenhum dos 12 pacientes deste grupo apresentava neuralgia residual. De acordo com as nossas estatísticas clínicas, MHZ e ZSH representavam cerca de 3,48% do herpes zoster agudo, com MHZ cerca de 2% e ZSH cerca de 1,3%.