O fígado é responsável pela actividade metabólica de muitas substâncias O fígado contém um grande número de enzimas As enzimas intra-hepáticas representam 2/3 da proteína total do fígado Quase todas as enzimas do corpo estão presentes no fígado.
De acordo com a sua importância diagnóstica para as doenças hepatobiliares, estão divididas em quatro categorias, como se segue.
1. enzimas para danos hepatocelulares: ALT AST LDHChE2. enzimas para colestase: ALP AKP GGT5,-NT3. enzimas para fibrose hepática parenquimatosa: MAO4. enzimas para tumores hepáticos: AKP GGT LDH [enzimas para danos hepatocelulares].
1. ALT (1) Mais abundante no fígado (2) A maior parte da actividade ALT é encontrada no plasma de células solúveis e está restrita ao plasma de células.
(3) Qualquer dano nos hepatócitos, incluindo aumento da permeabilidade da membrana e necrose celular. A actividade enzimática do soro será significativamente mais elevada.
(4) A actividade enzimática intra-hepática é aproximadamente 100 vezes superior ao soro, e apenas 1% da necrose hepática pode aumentar a actividade enzimática sérica por um factor de 1, tornando-a um dos indicadores mais sensíveis da função hepática.
(5) Outros órgãos como o músculo esquelético, músculo cardíaco, baço renal e cérebro também contêm uma certa quantidade de ALT {significance}
O nível desta enzima é significativamente aumentado na hepatite aguda ou em lesões hepáticas agudas, tais como intoxicação por drogas ou álcool.
Na hepatite grave, pode haver uma separação da bílis e das enzimas, mas o sangue também pode ser significativamente elevado.
O nível desta enzima é também mais elevado em tecidos como o coração e o músculo esquelético, pelo que deve ser tido em conta quando a ALT é elevada.
2. AST (1) encontra-se nas mitocôndrias e no citoplasma de hepatócitos.
(2) Também encontrada em músculo cardíaco, osso, rim, cérebro, etc. (3) AST tem dois isozimas: ASTs solúveis distribuídos no citosol e ASTm nas mitocôndrias. No fígado humano, 81% do total de AST é AST m.
Os ASTs no fígado humano são 81% do total de ASTs m. {Significado}
As ASTs são significativamente elevadas na hepatite aguda e podem também ser elevadas na doença do tracto biliar.
Na hepatite aguda e crónica e na doença hepática activa, a actividade do soro AST s e AST m é significativamente mais elevada, e na recuperação, a AST m desaparece mais rapidamente do que a ASTs.
Um aumento persistente da ASTm após uma hepatite aguda sugere um prolongamento crónico da doença.
{O significado clínico de analisar ambos ALT e AST em conjunto}
(1) As transaminases são mais significativamente elevadas em casos de toxicidade, perda de sangue e privação de oxigénio, frequentemente mais de 20 vezes normal e até 10.000u/L.
(2) A hepatite aguda viral é a segunda, geralmente 300-3000u/L. (3) A hepatite viral crónica e a hepatite auto-imune estão dentro de 20 vezes; a hepatite crónica C mostra frequentemente uma elevação ligeira persistente (dentro de 5 vezes) e a hepatite B crónica é sobretudo recorrente e flutuante.
(4) A hepatite alcoólica é geralmente ligeiramente ou moderadamente aumentada a 100-500u/L, e a AST é mais elevada que a ALT.
(5) Normal ou ligeiramente aumentado em doentes com cirrose, normalmente 2-4 vezes o valor normal.
(6) Outras condições, tais como fígado gordo, podem também apresentar um aumento dos níveis de ALT de até 3 vezes.
{O significado da relação AST/ALT no diagnóstico diferencial}
(1) AST/ALT <1 em caso de danos hepatocelulares.
(2) A AST/ALT>1 é comum na cirrose de todas as causas; na hepatite viral crónica, é frequentemente indicativa de hiperplasia do tecido fibroso ou progressão da cirrose; na hepatite aguda tardia, é indicativa de uma tendência para a hepatite grave, e se >2, o prognóstico é mau.
(3) AST/ALT >2 e AST dentro de 300 indica frequentemente doença hepática alcoólica; outras doenças sistémicas, danos no miocárdio, etc. podem também apresentar com a AST/ALT grande chuva 1 ou 2 (4) AST/ALT >3 e AST superior a 500 indica perturbações circulatórias tais como insuficiência cardíaca esquerda, ou tumores malignos do fígado.
Decadência de {transaminases na circulação}
1. a meia-vida das aminotransferases é muito curta, 17 horas para a AST e 47 horas para a ALT.
2. os seus níveis séricos reflectem o estado dos danos hepáticos que ocorrem de hora a hora, ou pelo menos todos os dias.
Se ocorrerem danos transitórios no fígado, tais como envenenamento ou choque, os níveis de AST cairão para metade a cada dia.
Na hepatite aguda, um aumento de transaminases durante vários dias seguidos sugere maiores danos e mais necrose no fígado.
Se as transaminases caírem ao longo de vários dias, sugerindo danos hepáticos reduzidos e diminuição da actividade AST e ALT durante as últimas 24 horas, isto pode ser um sinal precoce de recuperação, ou pode ser um sinal de necrose hepática extensa com apenas pequenos grupos de hepatócitos remanescentes, sugerindo um mau prognóstico.
Na obstrução biliar, as transaminases podem estar ligeiramente elevadas e podem ser significativamente elevadas para >300u/L na obstrução aguda, mesmo que a obstrução não seja aliviada, os valores das abelhas cairão rapidamente dentro de 24-48 horas.
{Outros factores causadores de elevadas aminotransferências}
Estados asmáticos; insuficiência cardíaca; enfarte agudo do miocárdio; doença ulcerosa, pancreatite aguda; obesidade; diabetes mellitus; alcoolismo; distúrbios hematológicos; e ao receber drogas como o ácido para-aminosalicílico e a eritromicina pode ser elevado.
Em doentes em hemodiálise de longa duração, os níveis de transaminase podem cair devido à perda de enzimas séricas e deficiência de fosfato de piridoxina.
AST diminui na uremia mas aumenta após a hemodiálise.
Alguns doentes com doença hepática crónica têm anticorpos contra a AST no seu soro, o que reduz a actividade da AST.
Note-se que as alterações nos níveis de ALT não distinguem o grau exacto do dano hepático, ou seja, não determinam se o dano celular é devido a uma maior permeabilidade da membrana celular ou necrose celular. Quando a permeabilidade da membrana hepatocitária é aumentada por várias razões, podem ser vistos níveis séricos aumentados, por exemplo, na hepatite viral aguda, os hepatócitos aparecem como edema sem necrose extensa.
Na hepatite grave, isto manifesta-se por um aumento da bilirrubina e por um tempo prolongado de protrombina, com uma diminuição das transaminases séricas, sugerindo um mau prognóstico.
3. lactato desidrogenase (LDH) é significativamente elevado na presença de necrose hepatocitária, mas é pouco específico. Pode ser significativamente elevada em hepatite hemorrágica, hepatite viral e tumores malignos, especialmente quando o fígado está envolvido.
[marcadores enzimáticos de colestase].
1. fosfatase alcalina (AKP) AKP é um grupo de enzimas que hidrolisam o fosfato num ambiente alcalino.
Está amplamente presente em vários tecidos, especialmente no epitélio intestinal, osso, fígado e leucócitos agudos da placenta.
AKP em soro humano normal provém principalmente dos ossos e do fígado e é excretado através do tracto biliar.
O aumento de AKP na doença hepática deve-se a uma maior síntese e libertação, e não apenas a uma diminuição da capacidade de excreção biliar.
Cuidado.
Porque a elevação do soro AKP requer síntese enzimática, não causa uma elevação de AKP nos primeiros 1-2 dias em caso de obstrução biliar aguda.
Além disso, como a meia-vida do AKP é de aproximadamente 1 semana, o AKP pode persistir durante dias ou semanas após a remoção da obstrução biliar.
Significado clínico Aumentos fisiológicos: crescimento ósseo, gravidez, crescimento, refeição pós-gorda, etc. Aumentos patológicos.
(1) Elevações de até 3 vezes carecem de especificidade e são observadas em todos os tipos de doenças hepáticas.
(2) Verificam-se aumentos moderados na icterícia hepatocelular.
(3) Significativamente elevada em estase biliar, especialmente em icterícia obstrutiva extra-hepática devido a tumores e pedras. É um paralelismo com o grau de obstrução.
(4) É invariavelmente elevado em obstrução biliar intra-hepática.
(5) Na estase biliar os ácidos biliares induzem uma síntese aumentada por hepatócitos e refluxo no sangue, e o soro pode mostrar moléculas gigantes de AKP, complexos de AKP com lipoproteína-x anormal ou fragmentos de membranas hepatócitas.
O soro significativamente elevado AKP pode ser visto em doentes com tumores primários ou secundários do osso e fígado, lesões granulomatosas intra-hepáticas e tuberculose hepática.
O carcinoma hepatocelular primário deve ser suspeito em doentes com cirrose se AKP for mais de três vezes normal.
Note-se que o soro elevado AKP com bilirrubina normal pode ser visto em lesões infiltrativas ou ocupantes do fígado. (devido à compressão tumoral apenas das condutas biliares intra-hepáticas locais). Exemplos incluem amiloidose, abcessos, leucemia ou sarcoidose.
AKP redução: hipotiroidismo, anemia, deficiência congénita de zinco hipofosfataémico, etc.
2. o soro glutamil transpeptidase é uma peptidyl transferase que catalisa a transferência de glutatião ou outras moieties contendo glutamil para receptores adequados.
Está amplamente distribuído, com a maior actividade nas células epiteliais da borda da escova do túbulo proximal no rim e nos ductos biliares intra-hepáticos. A distribuição em osso é muito baixa. Isto pode ser utilizado para diferenciar entre danos nos sistemas hepatobiliar e esquelético.
Importância clínica Esta enzima é utilizada no diagnóstico de doenças hepáticas com elevada sensibilidade e pouca especificidade. Para além das doenças hepatobiliares, o pâncreas, diabéticos, obesidade, consumo excessivo de álcool e drogas que afectam a produção de enzimas, podem todos aumentar o soro GGT.
(1) A colestase de todas as causas é a enzima sérica mais sensível e correlaciona-se um pouco em paralelo com a extensão e progressão da doença. Os danos em pequenos canais biliares e canais biliares capilares de qualquer causa, bem como a obstrução dos canais biliares dentro e fora do fígado, aumentam significativamente a GGT.
(2) O GGT sérico está correlacionado com AKP na doença hepatobiliar e é o indicador mais sensível da doença biliar.
Na hepatite viral aguda, o soro GGT é elevado, mas em menor grau do que o ALT.
Na hepatite crónica, bem como noutras doenças hepáticas, é mais sensível do que a ALT, aumenta com a doença e ajuda na estimativa do prognóstico.
(3) O GGT tem as mesmas propriedades oncoproteicas que o AFP e é significativamente mais elevado no carcinoma hepatocelular primário e secundário, e no hepatoblastoma pode ser mais de 4 vezes ou mesmo 10 vezes o valor normal. Para aqueles que não têm bilirrubina clinicamente elevada mas que aumentaram significativamente a GGT, a possibilidade de carcinoma hepatocelular deve ser considerada.
(4) Quando AKP é elevado devido a doença óssea e GGT é normal.
(5) Os danos hepáticos alcoólicos, especialmente no envenenamento agudo do fígado alcoólico, resultam frequentemente num aumento significativo do GGT, que pode ser mais de 10 vezes normal.
(6) Na hepatite viral aguda, o GGT paralela o aumento de ALT e AST, que pode ser até 5 vezes normal, e diminui gradualmente à medida que a doença melhora, mas mais lentamente que as transaminases (que podem persistir por mais de 6 semanas após as transaminases serem normais). Em hepatite crónica, apresentando apenas GGT anormal.
(7) Fígado gordo não-alcoólico, apresentando-se frequentemente como GGT ligeiramente elevado.
(8) O GGT pode ser utilizado para determinar a eficácia da terapia com interferão para a hepatite viral e é eficaz em pacientes com baixo pré-tratamento de GGT.
(9) Outros GGT são elevados em lesões pancreáticas, enfarte do miocárdio, insuficiência renal, artrite reumatóide, diabetes mellitus e enfisema pulmonar obstrutivo crónico.
Soro 5,-Nucleotídase (5,-NT) 5,-NT é uma fosfodiesterase que catalisa especificamente a hidrólise de 5,-Nucleotídeo. Encontra-se principalmente no lúmen sinusoidal dos canais biliares.
O soro elevado 5,-NT só é visto em gravidezes normais ou em doenças do sistema hepatobiliar. A razão para isto pode ser que o 5,-NT só se torna solúvel e entra no sangue na presença de sais biliares.
No cancro do fígado metastásico, 5,-NT é mais sensível e específico do que AKP e GGT e é elevado mais tarde do que AKP e GGT, mas é normal em doenças hepáticas leves.
Note-se que 5,-NT é instável à temperatura ambiente e as amostras de sangue devem ser separadas do soro dentro de 1 hora; a hemólise aumentará o seu valor.
A enzima monoamina oxidase (MAO) da fibrose hepática MAO está envolvida na desaminação oxidativa de várias monoaminas e está presente no fígado, rim, cérebro e tecido conjuntivo de vários órgãos.
A MAO encontra-se principalmente nas mitocôndrias das células e, em menor grau, no plasma celular.
A MAO está envolvida na síntese de fibras de colagénio.
Na cirrose, a magnitude do aumento da MAO está positivamente correlacionada com o grau e extensão da fibrose.
Um aumento da MAO na necrose hepatocelular aguda e uma marcada actividade da hepatite é indicativo de proliferação activa do tecido fibrótico.
Notas sobre a análise clínica das alterações das enzimas hepáticas (1) Género: GGT é mais elevado nos homens do que nas mulheres (2) Idade: LDH é mais elevado à nascença e é 7 vezes mais elevado do que nos adultos. ; ALP é 2-4 vezes mais elevado em crianças do que em adultos normais. ; o GGT aumenta com a idade após a lactação.
(3) Comer: ALP pode aumentar após as refeições, especialmente refeições gordurosas; álcool e bebidas alcoólicas podem aumentar os níveis de GGT.
(4) Exercício: ALT, AST e LDH aumentam após um curto período de exercício extenuante, especialmente ALT, que pode atingir mais do que uma vez o valor normal.
(5) Gravidez: A placenta pode secretar ALP, LDH e AST, especialmente no segundo trimestre.
(6) Certos fármacos: tais como isoniazida, clorpromazina e preparações de ácido salicílico podem causar um aumento na ALT: indutores de enzimas microssomais tais como fenobarbital e fenitoína de sódio podem causar um aumento na GGT.
(7) Hemólise: os glóbulos vermelhos contêm ALT, AST e 5,-NT, etc.
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