O colangiocarcinoma hepatoportal é principalmente infiltração local, e devido à sua localização especial e relação anatómica com a região hilar, é muito fácil invadir o parênquima hepático e os nervos vasculares na região hilar, pelo que a taxa de ressecção cirúrgica é baixa e o prognóstico é pobre. Nos últimos anos, com a maturidade das técnicas cirúrgicas, a lobectomia combinada tem sido gradualmente aplicada ao tratamento do colangiocarcinoma hilar, o que melhorou a taxa de ressecção do colangiocarcinoma hilar de forma mais significativa [1-3]. Neste artigo, os dados clínicos e de acompanhamento de 67 casos de colangiocarcinoma hilar ressecado tratados no mesmo grupo cirúrgico de Junho de 2005 a Outubro de 2008 no Hospital Henan do Cancro foram resumidos para explorar o valor clínico da lobectomia no tratamento do colangiocarcinoma hilar. Zhou Jinxue, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática, Hospital do Cancro de Henan
Dados e métodos
1. dados gerais
De Junho de 2005 a Outubro de 2008, 67 pacientes com colangiocarcinoma hilar foram tratados por ressecção cirúrgica no grupo cirúrgico do autor. Quarenta e um casos eram homens e 26 casos eram mulheres. A idade média dos pacientes variava entre os 47 e os 81 anos e era de 63,6 anos. A bilirrubina total do soro pré-operatório variou de 73,8 a 643,6 μmol/L, com uma média de 321,2 μmol/L. As manifestações clínicas incluíram principalmente o amarelamento generalizado da pele e da esclerótica, dor e desconforto epigástrico, distensão abdominal, falta de apetite e perda de peso. A ultra-sonografia pré-operatória, TAC ou ressonância magnética foram realizadas rotineiramente, mas nenhuma colocação de PTCD ou endoscópica foi realizada para reduzir o amarelamento.
2. abordagem cirúrgica
A ressecabilidade do colangiocarcinoma hepatoportal e a escolha da abordagem cirúrgica dependem principalmente da exploração cirúrgica. Há duas etapas fundamentais neste procedimento: em primeiro lugar, a separação anatómica da placa hilar; em segundo lugar, a transecção do ducto biliar comum e a tracção para cima até ao hilo para investigar se existe alguma invasão vascular do tumor e a extensão desta invasão. Se necessário, o lóbulo quadrado do fígado pode ser ressecado para expor a porta hepática, para que os canais biliares primários e secundários dilatados acima do tumor possam ser facilmente localizados e confirmados pela aspiração fina da agulha.
O procedimento básico inclui condutas biliares extra-hepáticas, colecistectomia, esqueletização vascular do ligamento hepatoduodenal e excisão extensa do tecido linfático, gordo e neural do ligamento hepatoduodenal (Figura 1), e anastomose biliar-intestinal. A decisão de ressecar o fígado baseia-se na extensão do tumor do canal biliar e na reserva funcional pré-operatória do fígado. Alguns colangiocarcinomas de tipo IV têm uma hemicolectomia hepática adicional e ressecção do lobo caudado, dependendo da invasão do ducto biliar hilar. Depois de moldar as condutas biliares na região hilar, é feita uma anastomose Roux-en-Y com o jejuno (Figura 4). Se o tumor invadir a parte inferior do ducto biliar comum, é realizada uma ressecção duodenal combinada da cabeça do pâncreas. Se apenas a artéria hepática for invadida, a artéria hepática é ressecada directamente, geralmente sem reconstrução; se a veia portal e a artéria hepática forem ambas invadidas, a artéria hepática é ressecada primeiro, e dependendo da invasão da veia portal, pode ser efectuada uma ressecção em cunha da veia portal, ressecção segmentar, e reparação ou reconstrução, respectivamente. O grupo é dividido num grupo combinado de hepatectomia e num grupo de hepatectomia não combinada, dependendo se uma lobectomia está ou não ligada.
Figura 1 Ressecção da via biliar com desbridamento esquelético hepatoduodenal Figura 2 Hemicolectomia direita combinada e lobectomia de caudato, com pinçagem da via biliar esquerda
Figura 3 Hepatectomia direita combinada e lobectomia de caudato Figura 4 Roux-en-Y com jejuno após revisão do ducto biliar
Anastomose da conduta biliar direita no local de pinçagem
3. acompanhamento e análise estatística
O ponto de partida para a observação prognóstica foi o dia da cirurgia, e as complicações pós-operatórias e a regressão foram registadas atempadamente. Os pacientes foram acompanhados após a apresentação por telefone ou em consultas externas. As taxas de sobrevivência acumuladas foram calculadas utilizando o software SPSS 12.0 Kaplan-Meier. Os dados de sobrevivência foram comparados utilizando o teste Log-rank, sendo P<< span="">0,05 uma diferença significativa.
Resultados
1. encenação de Bismuto e abordagem cirúrgica para colangiocarcinoma da região hilar (Quadro 1)
A abordagem cirúrgica baseou-se na exploração intra-operatória e no estadiamento clínico de Bismuto. 38 casos foram hepatectomias combinadas e 29 casos não foram hepatectomias combinadas, e 1 caso foi uma pancreaticoduodenectomia combinada; 51 casos foram ressecções de artérias hepáticas combinadas de acordo com a invasão vascular. Houve três casos de reparação directa de ressecção de cunha portal, dois casos de ressecção segmentar de veia portal, incluindo um caso de anastomose directa e um caso de enxerto de veia safena autóloga.
Tabela 1 Tipagem de Bismuto de colangiocarcinoma hepatoportal e abordagem cirúrgica
Encenação de Bismuto Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IV
Grupo de Hepatectomia 0 8(3)# 4(1)# 7(5#) 19(13)#
Grupo nãopatectomizado 3 4 0 0 22
Total 3 12 4 7 41
# Número de casos com lobectomia de caudato adicional entre parênteses
2. tipo de patologia e margens cortadas
A patologia do grupo confirmou que todos eram cancro do canal biliar, incluindo 61 casos de adenocarcinoma, 1 caso de adenocarcinoma papilar, 2 casos de carcinoma adenosquâmico, 2 casos de carcinoma escamoso e 1 caso de carcinoma indiferenciado. O grau de tratamento de tumores radicais foi classificado como R0 (margem biliar negativa), R1 (margem biliar negativa, patologia positiva) e R2 (margem biliar positiva) de acordo com os resultados da margem biliar. Havia uma diferença na taxa de cura R0 entre os dois grupos (P < 0,05).
3. complicações pós-operatórias
As complicações ocorreram em 15 casos no grupo da hepatectomia, com uma incidência de 39,5%, incluindo 4 casos de derrame pleural, 1 caso de infecção incisional, 1 caso de hemorragia gastrointestinal superior, 4 casos de fuga da bílis, 1 caso de hemorragia por trauma hepático, 2 casos de infecção por fluido subfrénico, 1 caso de infecção pulmonar, e 1 caso de morte por insuficiência hepática e renal. As complicações ocorreram em 4 casos no grupo hepático não incisado, com uma incidência de 13,8%, 3 casos de fugas biliares e 1 caso de hemorragia biliar. Havia uma diferença significativa na incidência de complicações entre os dois grupos (P < 0,01).
2.4 Acompanhamento
Um total de 58 casos foram efectivamente acompanhados, com uma taxa total de acompanhamento de 86,6%. As taxas de sobrevivência acumuladas a 1, 3 e 5 anos calculadas por Kaplan-Meier para todo o grupo foram de 76,7%, 41,4% e 20,7% respectivamente. As taxas de sobrevivência acumuladas a 1, 3 e 5 anos foram de 89,3%, 53,6% e 32,1% para todo o grupo de 31 pacientes tratados com R0, e 69,7%, 30% e 10% para o grupo radical R1~R2 a 1, 3 e 5 anos, respectivamente, com diferenças significativas nas taxas de sobrevivência pós-operatória entre os dois grupos (P < 0,05, Figura 5). As taxas de sobrevivência acumuladas a 1, 3 e 5 anos foram 81,8%, 48,5% e 24,2% no grupo da hepatectomia e 75%, 32% e 16% no grupo da não hepatectomia, respectivamente, com uma diferença estatisticamente insignificante nas taxas de sobrevivência pós-operatória ao longo do tempo entre os grupos da hepatectomia e da não hepatectomia (P < 0,05, Figura 6).
Figura 5 Curvas de sobrevivência para os grupos de tratamento radical R0 versus R1 a R2 Figura 6 Curvas de sobrevivência para os grupos hepatectomizados versus não hepatectomizados
Discussão
1. a necessidade de ressecção hepática em cirurgia radical para colangiocarcinoma hilar
A ressecção radical do colangiocarcinoma hilar é a chave para melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes nesta fase. Devido à sua localização anatómica especial e comportamento biológico único, o colangiocarcinoma do ducto hepático portal invade principalmente os ductos biliares proximais e os ductos biliares intra-hepáticos ao longo da submucosa dos ductos biliares, e invade facilmente o parênquima hepático em torno do ducto hepático portal, podendo metástase para o fígado via linfática peribiliar. ressecção tumoral completa, dos quais 40 casos foram combinados com lobectomia, representando 93% do grupo ressecado, e a taxa de cura radical R0 foi de 77%. Segundo Huang[8] , a lobectomia combinada para o colangiocarcinoma hilar é um passo fundamental para melhorar a taxa de ressecção e a completude do tumor.
No tratamento do colangiocarcinoma hilar, deve-se procurar primeiro margens negativas, incluindo a criopatologia da margem intra-operatória, e os resultados do tratamento são significativamente melhores com margens negativas (R0) do que com a ressecção paliativa (R1-R2). No estadiamento de Bismuto superior do colangiocarcinoma hilar, o tratamento radical R0 por vezes não é alcançado apenas pela ressecção extra-hepática do ducto biliar, e a lobectomia adicional pode melhorar a taxa de ressecção radical. Um grupo de 79 casos ressecados de colangiocarcinoma hilar relatou que as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 90,4%, 52% e 39,9% respectivamente para aqueles com margens negativas em comparação com 87,1%, 24,2% e 6% para aqueles com margens positivas, sugerindo que as margens negativas afectam significativamente o prognóstico [9]. No presente estudo, a taxa de cura R0 foi 55,3% no grupo da hepatectomia e 34,5% no grupo sem hepatectomia. A taxa de cura R0 no grupo da hepatectomia foi significativamente superior à do grupo sem hepatectomia; as taxas de sobrevivência acumuladas a 1, 3 e 5 anos foram de 83,4%, 51,2% e 22,3% para todos os 31 casos com cura R0, que foram significativamente diferentes das taxas de sobrevivência pós-operatória dos pacientes com cura R1-R2. Portanto, para casos de Bismuto tipo III ou IV, a ressecção de colangiocarcinoma hilar com ressecção hepática adicional é a primeira opção, enquanto que a ressecção local não é recomendada para cirurgia radical. Parece indiscutível que para melhorar a sobrevivência a longo prazo do colangiocarcinoma hilar, a extensão da cirurgia deve ser alargada para aumentar o rigor do procedimento [10,11]. Além disso, foi demonstrada uma relação paralela entre as margens negativas e o volume de ressecção hepática [12], e a lobectomia combinada não só aumenta a taxa de ressecção radical R0 como também melhora a sobrevivência sem tumores e reduz a incidência de metástases hepáticas [1,13].
Os canais biliares dos lobos caudal esquerdo e direito abrem-se directamente na confluência dos canais hepáticos esquerdo e direito e do canal hepático comum, e 31% a 98% dos colangiocarcinomas da região hilar invadem o lobo caudal, que é também um local comum de recorrência[4] . Portanto, a cirurgia combinada com a ressecção do lóbulo caudado é considerada necessária pela maioria dos autores e tem levado a bons resultados clínicos. Gazzaniga et al[14] relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 25% em doentes com lobectomia caudada combinada, em comparação com zero naqueles sem lobectomia caudada.
2. avaliação da capacidade de ressecabilidade do tumor
O ultra-som pode ser utilizado como primeira escolha, com uma taxa de estadiamento de Bismuto de 71%-92%, que pode fornecer uma base para a avaliação pré-operatória; a TC pode determinar a localização exacta e o tamanho da invasão tumoral no fígado e a presença de invasão das veias portal. A colangiopancreatografia de ressonância magnética pré-operatória (MRCP) tem uma taxa de precisão de 100% na localização de colangiocarcinoma hilar, uma taxa de precisão de 89% na identificação da extensão do tumor, e uma taxa de precisão de 75%-91% no diagnóstico.
Tendo em conta as limitações objectivas dos resultados de imagem pré-operatórios e as diferenças na interpretação dos resultados, deve ser realizada uma exploração intra-operatória exaustiva para avaliar com precisão a extensão da infiltração tumoral, o grau de assoreamento e esclerose hepática, a parte e extensão da infiltração vascular, e a presença ou ausência de metástases, a fim de determinar a extensão segura e razoável da ressecção cirúrgica [16].
3. gestão da invasão vascular
A invasão vascular é um sinal de infiltração intra-hepática e propagação do tumor no colangiocarcinoma hilar, especialmente a invasão das veias portal é uma das principais razões pelas quais o colangiocarcinoma hilar não é previsível.17] Hemming et al[18] reviram 60 casos de colangiocarcinoma hilar combinados com a ressecção das veias portal. Portanto, a ressecção da veia porta é considerada segura e viável para a cirurgia radical do colangiocarcinoma hilar.
Não acreditamos que a ressecção da veia porta deva ser realizada mesmo que a imagem pré-operatória revele infiltração da veia porta e que a veia porta seja separável do tumor intra-operatoriamente. Pelo contrário, mesmo que a veia porta não esteja infiltrada no exame pré-operatório e não possa ser separada do tumor intra-operatório, a ressecção da veia porta deve ser realizada. Ao lidar com o recipiente envolvido, as extremidades proximal e distal do recipiente envolvido devem ser adequadamente separadas, o comprimento do recipiente envolvido deve ser determinado, e deve ser realizada uma ressecção em cunha ou segmento, com remendo ou enxerto vascular, se necessário [19]. Ao reconstruir a veia porta, deve-se ter o cuidado de assegurar que a circunferência da veia porta não seja inferior a 1/3 da circunferência original após a ressecção da cunha e que não haja tensão na anastomose durante a anastomose segmentar. Quando a artéria hepática é invadida e ressecada, geralmente não defendemos a reconstrução desde que o fornecimento de sangue à veia portal lateral preservada seja bom [20,21].
4. prestar atenção à gestão perioperatória
O colangiocarcinoma hepatoportal leva frequentemente a uma série de alterações fisiopatológicas devido a icterícia obstrutiva, especialmente a ressecção hepática adicional aumenta o trauma e os riscos cirúrgicos, e as complicações cirúrgicas são significativamente maiores do que as do grupo não hepatectomizado. Neste estudo, houve 15 casos de complicações no grupo da hepatectomia, com uma incidência de 39,5%, incluindo um caso de morte devido a insuficiência hepática e renal, que foi significativamente superior ao do grupo unincisional (13,8%). Uma gestão perioperatória activa e correcta e técnicas cirúrgicas qualificadas são essenciais para reduzir as complicações pós-operatórias e reduzir a mortalidade operatória [22]. A gestão perioperatória inclui a correcção de hipoproteinemia e distúrbios electrolíticos, manutenção da função hepática e renal, prevenção e tratamento de infecções, apoio nutricional, e redução de hemorragias cirúrgicas e tempo operatório.
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