I. Epidemiologia.
A doença pulmonar obstrutiva crónica (Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD) é uma doença comum evitável e tratável, caracterizada pela limitação persistente do fluxo de ar. A DPOC tornou-se um importante problema de saúde pública que afecta a saúde humana devido à sua elevada prevalência, elevada taxa de mortalidade e elevada carga sócio-económica. O inquérito epidemiológico na China mostra que a prevalência da DPOC em pessoas com mais de 40 anos de idade é de 8,2%, o que é uma taxa de prevalência muito elevada. Guo Xinmei, Departamento de Tuberculose Interna, Hospital de Tórax de Shandong
Em segundo lugar, os factores patogénicos.
Os factores de risco para COPD incluem factores de susceptibilidade individual, bem como factores ambientais, ambos influenciando-se um ao outro. Factores individuais: alguns factores genéticos podem aumentar o risco de desenvolvimento da DPOC. Os factores genéticos conhecidos são α1-antitripsina deficiente. A asma brônquica e a hiperresponsividade das vias aéreas são factores de risco para a DPOC, e a hiperresponsividade das vias aéreas pode estar relacionada com certos factores genéticos e ambientais do organismo. Factores ambientais: 1. Tabagismo: O fumo é um factor patogénico importante para a DPOC. O tabagismo passivo também pode levar a sintomas respiratórios e à ocorrência de DPOC. 2. Poeira ocupacional e substâncias químicas: Quando a concentração de poeiras ocupacionais e substâncias químicas (fumo, alergénios, gases residuais industriais e poluição do ar interior, etc.) é demasiado grande ou o tempo de exposição é demasiado longo, pode levar à ocorrência de DPOC não relacionada com o fumo. A exposição a determinadas substâncias específicas, irritantes, poeiras orgânicas e alergénios pode aumentar a reactividade das vias respiratórias.3 Poluição do ar: Os gases químicos como o cloro, óxido de azoto, dióxido de enxofre, etc., têm um efeito irritante e citotóxico sobre a mucosa brônquica. Outros pós, tais como sílica, pó de carvão, pó de algodão, pó de cana, etc. também estimulam a mucosa brônquica, de modo que a função de desobstrução das vias aéreas sofre danos, criando condições para a invasão bacteriana. Grandes quantidades de fumos da cocção e fuligem dos biocombustíveis estão associados ao início da COPD, e a poluição do ar interior por biocombustíveis pode ter um efeito sinergético com o fumo.4. Infecções: As infecções respiratórias são outro factor importante no aparecimento e exacerbação da DPOC, incluindo as infecções bacterianas e virais.
III. Diagnóstico
1, características da história médica: O processo de doença COPD deve ter as seguintes características: (1) história de tabagismo: a maioria tem uma longa história de tabagismo em maiores quantidades. (2) historial de exposição ocupacional ou ambiental a substâncias nocivas: tais como um historial de exposição a pó, fumo, partículas nocivas ou gases nocivos. (3) Antecedentes familiares: O COPD tem tendência a agrupar-se em famílias. (4) Idade de início e época de prevalência: a maior parte da doença desenvolve-se após a meia idade, e os sintomas ocorrem na estação fria do Outono e Inverno, frequentemente com um historial de infecções respiratórias recorrentes e exacerbações agudas. À medida que a doença progride, as exacerbações agudas tornam-se cada vez mais frequentes. (5) História de doença cardíaca pulmonar crónica: hipoxemia e (ou) hipercapnia no final da DPOC pode ser complicada por doença cardíaca pulmonar crónica e insuficiência cardíaca direita.
2. Sintomas: (1) Tosse crónica: geralmente o primeiro sintoma. Inicialmente, a tosse é intermitente, mais pesada de manhã, e mais tarde de manhã e à noite ou ao longo do dia, mas a tosse não é significativa à noite. Nalguns casos, a tosse não é acompanhada de expectoração. Em alguns casos, a tosse não é acompanhada de expectoração, mas não há sintoma de tosse, embora haja uma óbvia restrição do fluxo de ar. (2) Expectoração por tosse: após a tosse, uma pequena quantidade de expectoração por muco é geralmente tossida, mais em alguns pacientes de manhã cedo; quando combinada com infecção, o volume da expectoração aumenta, frequentemente com expectoração purulenta. (3) Falta de ar ou dispneia: É o sintoma característico da DPOC e a principal causa de ansiedade nos pacientes. (4) Distúrbio respiratório e aperto torácico: não são sintomas específicos da DPOC. Alguns pacientes, especialmente pacientes graves, têm sibilo; a tensão no peito ocorre geralmente após esforço e está associada ao esforço respiratório e contracção capacitiva dos músculos intercostais. (5) Sintomas sistémicos: Durante o curso clínico da doença, especialmente em pacientes mais graves, podem ocorrer sintomas sistémicos, tais como perda de peso, perda de apetite, atrofia e disfunção muscular periférica, depressão mental e/ou ansiedade. Quando combinado com uma infecção, pode ocorrer tosse com saliva ou hemoptise.
3. Sinais: Os primeiros sinais de DPOC podem não ser óbvios. À medida que a doença progride, os seguintes sinais estão frequentemente presentes: (1) visual e palpação: morfologia torácica anormal, incluindo expansão excessiva do peito, aumento dos diâmetros anterior e posterior, alargamento do ângulo esternal inferior (ângulo abdominal superior) sob a glabela e abaulamento abdominal, etc. A respiração superficial comum, o aumento da frequência, os músculos respiratórios auxiliares participam nos movimentos respiratórios e, em casos graves, observam-se movimentos toracoabdominais contraditórios; a posição sentada anterior é frequentemente adoptada quando a dispneia se agrava; a membrana mucosa e a cianose cutânea podem aparecer em hipoxemia O edema dos membros inferiores e o aumento do fígado são observados nas pessoas com insuficiência cardíaca direita. (2) Auscultação: O pulmão pode estar hiperclear na auscultação devido ao estreitamento da borda turva cardíaca e ao abaixamento da borda pulmonar-hepática devido à hiperinsuflação pulmonar. (3) Auscultação: Os sons respiratórios em ambos os pulmões podem ser reduzidos, a fase expiratória pode ser prolongada, e as bancas secas podem ser ouvidas durante a respiração calma.
4. Testes de função pulmonar: As medições da função pulmonar são o padrão de ouro para o diagnóstico de DPOC. Uma pessoa com FEV1/FVC% <70%
5, exame radiográfico do tórax: A radiografia de tórax de DPOC precoce não pode ser alterações óbvias, a textura do pulmão aparece mais tarde, desordens e outras alterações não características; os principais sinais de radiografia de hiperinsuflação pulmonar: o volume pulmonar aumenta, o diâmetro anterior e posterior da cavidade torácica cresce, as costelas achatam, a translucência do campo pulmonar aumenta, a posição do diafragma é baixa e plana, a saliência do coração é estreita, a textura vascular hilar pulmonar é semelhante a um coto, a textura vascular peri-pulmonar é esguia e esparsa, por vezes é visível a formação de bolhas pulmonares. Em caso de hipertensão pulmonar e doença cardíaca pulmonar, para além dos sinais de raio-X de aumento do coração direito, pode haver expansão cónica da artéria pulmonar, aumento da sombra vascular hilar e alargamento da artéria pulmonar inferior direita.
6.CT exame do tórax: O exame CT não é geralmente utilizado como exame de rotina. No entanto, o exame CT é útil no diagnóstico diferencial. A TC de alta resolução (TCAR) tem alta sensibilidade e especificidade na identificação de enfisema lobar centrado ou lobar inteiro e na determinação do tamanho e número de bolhas pulmonares, e tem algum valor na antecipação do efeito da ressecção da bolha pulmonar ou cirurgia de redução cirúrgica, etc.
7, exame de gases sanguíneos: Quando FEV1<40%
8, outros exames laboratoriais: PaO2<55mmHg, hemoglobina e eritrócitos podem ser aumentados, e o produto de pressão eritrócita >55% pode ser diagnosticado como eritrócitose. Em caso de co-infecção, pode ser observado um grande número de neutrófilos na saliva, e várias bactérias patogénicas podem ser detectadas na cultura da saliva.
IV. Encenação e tratamento da doença
(A) Tratamento de fase estável
1.Education e gestão
Os conteúdos principais incluem: (1) educar e incentivar os pacientes a deixar de fumar, as únicas medidas que até agora provaram ser eficazes para abrandar o declínio progressivo da função pulmonar são a cessação do tabagismo; (2) fazer com que os pacientes compreendam a fisiopatologia e as bases clínicas da DPOC; (3) dominar os métodos de tratamento geral e alguns métodos de tratamento especiais; (4) aprender técnicas de auto-controlo, tais como respiração abdominal e exercícios respiratórios de retracção dos lábios; (5) compreender o calendário das visitas hospitalares; (6) gestão de acompanhamento regular por médicos comunitários.
2.Control poluição ocupacional ou ambiental: evitar ou prevenir a inalação de poeira, fumos e gases nocivos.
3.Medication
(1) Broncodilatador: É a principal medida de tratamento para controlar os sintomas da DPOC. A aplicação a curto prazo a pedido pode aliviar os sintomas, a aplicação regular a longo prazo pode prevenir e reduzir os sintomas e aumentar a resistência ao exercício, mas não pode fazer melhorar o VEF1 de todos os pacientes. Em comparação com os medicamentos orais, os agentes inalatórios têm menos efeitos adversos e são, portanto, na sua maioria preferidos para a terapia inalatória. Os principais broncodilatadores são β2 agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas, que são seleccionados de acordo com a acção do fármaco e a resposta do paciente ao tratamento. A combinação de fármacos com diferentes mecanismos de acção e duração da acção pode aumentar o efeito broncodilatador e reduzir os efeitos adversos.
(2) Glucocorticoides: Os glicocorticóides inalados regularmente a longo prazo são indicados para pacientes com DPOC com VEF1<50%
(3) Outros medicamentos: (1) Expectorantes (mucolíticos): A aplicação de expectorantes parece ser benéfica para a drenagem das vias aéreas e melhorar a ventilação, mas excepto para alguns pacientes com expectoração mucosa, o efeito não é muito preciso em geral. (2) Antioxidantes: A aplicação de antioxidantes como a N-acetilcisteína pode reduzir a frequência das exacerbações de doenças recorrentes. No entanto, os resultados de estudos clínicos multicêntricos a longo prazo ainda são escassos, e são necessários estudos clínicos rigorosos no futuro. (3) Imunomoduladores: podem ter um papel na redução da gravidade das exacerbações agudas da DPOC. No entanto, não foi provado e não é recomendado para uso rotineiro. (4) Vacinas: A vacina contra a gripe pode reduzir a gravidade e a morte dos doentes com DPOC e pode ser administrada uma (Outono) ou duas (Outono e Inverno) por ano. A vacina pneumocócica, que tem sido utilizada em pacientes com DPOC, carece de fortes dados de observação clínica. (5) Tratamento médico chinês: o tratamento dialéctico é o princípio do tratamento médico chinês, e o tratamento da DPOC deve ser efectuado de acordo com este princípio. Na prática, temos experimentado que certos medicamentos chineses têm os efeitos da expectoração, broncodilatação e imunomodulação, que são dignos de um estudo aprofundado.
4.Oxygen terapia
A oxigenoterapia doméstica a longo prazo na fase estável da DPOC pode melhorar a taxa de sobrevivência dos doentes com insuficiência respiratória crónica. A oxigenoterapia domiciliária a longo prazo deve ser aplicada em pacientes com grau IV, ou seja, DPOC muito grave, com as seguintes indicações específicas: (1) PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação arterial de oxigénio (SaO2) ≤ 88%, com ou sem hipercapnia. (2) PaO255-60mmHg, ou SaO2<89%
5.Rehab terapia
A terapia de reabilitação pode melhorar a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes com limitação progressiva do fluxo de ar, dispneia grave e pouca actividade, e é uma medida de tratamento importante para os pacientes com DPOC. Inclui tratamento fisiológico respiratório, treino muscular, apoio nutricional, tratamento psiquiátrico e educação e outras medidas.
6.Surgical tratamento
Maculoplastia pulmonar: Em pacientes com indicações, pode reduzir o grau de dispneia e melhorar a função pulmonar após a cirurgia. O exame pré-operatório do tórax, a análise dos gases do sangue arterial e a avaliação abrangente da função respiratória são muito importantes para decidir se deve ser operado.
Descompressão pulmonar: É realizada através da remoção de parte do tecido pulmonar para reduzir a hiperinsuflação pulmonar, melhorar o trabalho muscular respiratório e melhorar a capacidade de exercício e a saúde, mas não prolonga a vida do paciente.
Transplante de pulmões: Para pacientes com DPOC avançada que são seleccionados adequadamente, o transplante pulmonar pode melhorar a qualidade de vida e a função pulmonar, mas é tecnicamente exigente e caro, pelo que é difícil promover a sua aplicação.
(B) Tratamento de exacerbação aguda
1, terapia medicamentosa: a exacerbação aguda da terapia medicamentosa inclui três categorias principais: broncodilatadores, glucocorticóides sistémicos e antibióticos. Inalação única de curta duração β2 agonista, ou de curta duração β2 agonista e anticolinérgicos de curta duração, inalação combinada, é geralmente o broncodilatador preferido na exacerbação aguda. Estes medicamentos podem melhorar os sintomas e o VEF1, e não há diferença entre o MDI e a inalação nebulizada, mas esta última pode ser mais apropriada para pacientes mais graves. É incerto se os broncodilatadores de acção prolongada combinados com glucocorticóides inalados são mais eficazes nas exacerbações agudas. A teofilina só é adequada para doentes com maus resultados de broncodilatadores de acção curta, e os efeitos adversos são mais comuns. Os glicocorticóides sistémicos e os antibióticos podem encurtar o tempo de recuperação, melhorar a função pulmonar (VEF1) e a pressão parcial de oxigénio arterial (PaO2), reduzir o risco de recaída precoce, reduzir a probabilidade de insucesso do tratamento e encurtar o tempo de hospitalização. Recomenda-se a prednisona oral 30-40 mg/d para 10-14 d, e a nebulização da budesonida por inalação é também uma opção. Os medicamentos antimicrobianos são recomendados quando a AECOPD tem três sintomas, nomeadamente dispneia, aumento da expectoração, e expectoração purulenta, e também quando apenas dois sintomas estão presentes e um deles é expectoração purulenta, incluindo pacientes que estão gravemente doentes e necessitam de ventilação mecânica. O tipo de medicamento antimicrobiano deve ser seleccionado de acordo com a resistência bacteriana local. O curso de tratamento recomendado é de 5-7 d.
2.Oxygen terapia: É um tratamento importante para a exacerbação aguda da hospitalização, ajustando e mantendo a saturação de oxigénio 88%-92% de acordo com o estado de oxigénio no sangue do paciente.
3.Mechanical ventilação
(1) Ventilação não invasiva: Pode melhorar a retenção de dióxido de carbono, reduzir a frequência respiratória e a dispneia, encurtar a estadia hospitalar, e reduzir a morte e a intubação. Indicações: Pelo menos uma das seguintes condições é satisfeita: acidose respiratória (pH do sangue arterial ≤ 7,35 e/ou PaCO2 > 45 mmHg); dispneia grave combinada com sintomas clínicos, sugerindo fadiga muscular respiratória; aumento do trabalho respiratório; por exemplo, a aplicação de respiração assistida do músculo respiratório, o aparecimento de movimentos contraditórios toracoabdominais; ou contracção dos músculos intercostais.
(2) Ventilação invasiva: Pode reduzir a frequência respiratória, melhorar o PaO2, PaCO2 e o pH, reduzir a mortalidade e reduzir o risco de insucesso do tratamento. As indicações de ventilação invasiva são as seguintes: intolerância à VNI ou falha no tratamento da VNI (ou inadequado para a VNI), paragem respiratória ou cardíaca, apneia com perda de consciência, estado mental debilitado, perturbação mental grave que requer sedação, inalação maciça, falha prolongada na expulsão das secreções respiratórias, frequência cardíaca <50 batimentos/min com perda de consciência, instabilidade hemodinâmica grave, incapacidade de responder à terapia com fluidos e medicamentos vasoativos, arritmias ventriculares graves, hipoxemia com risco de vida
(iii) Tratamento de comorbidades
”COPD e comorbidades” são principalmente doenças cardiovasculares, osteoporose, ansiedade e depressão, cancro do pulmão, infecções, síndrome metabólico e diabetes mellitus, etc. A DPOC existe frequentemente em combinação com outras doenças e pode ter um impacto significativo na progressão da doença. A presença de comorbidades não requer uma mudança no tratamento da DPOC, o que pode ocorrer em pacientes com DPOC, independentemente da gravidade da doença. O tratamento das comorbilidades pode basear-se nos princípios de tratamento da respectiva doença.