Abstract】：Objective Para resumir a experiência da reparação da hérnia diafragmática através do tórax utilizando o Sistema Cirúrgico da Vinci. Métodos Sob preparação pré-operatória adequada, foi realizada uma reparação da hérnia diafragmática com o Sistema Cirúrgico da Vinci sob anestesia geral através de intubação traqueal num paciente com uma hérnia diafragmática. A operação foi concluída com sucesso em 1 hora e 20 minutos. Não houve danos colaterais no pulmão, coração ou aorta torácica durante a operação, e o paciente não teve complicações pós-operatórias tais como febre, pus e hemotórax. Conclusão Após uma preparação pré-operatória adequada, o Sistema Cirúrgico da Vinci foi capaz de executar com sucesso a reparação transtorácica da hérnia diafragmática com o mínimo trauma cirúrgico, rápida recuperação pós-operatória e alta segurança. O Sistema Cirúrgico da Vinci é outra melhoria cirúrgica minimamente invasiva após o sistema de lumpectomia, e tem sido utilizado em cada vez mais campos cirúrgicos. Completámos recentemente um caso de reparação de hérnia diafragmática transtorácica com o Sistema Cirúrgico da Vinci, que é o primeiro caso na China e não foi relatado em pormenor a nível internacional. O paciente teve alta do hospital com dores abdominais, que se agravaram subitamente há 5 anos e foi internado no hospital local para reparação de hérnia diafragmática transtorácica. Nos últimos 1 ano, teve frequentes aperto torácico e foi internado no hospital após uma radiografia externa ao tórax revelar uma ocupação no tórax esquerdo e suspeitar de uma recorrência de hérnia diafragmática. 1.2 Métodos 1.2.1 As investigações pré-operatórias, especialmente de imagem, foram concluídas para que a morfologia e localização da hérnia diafragmática pudesse ser compreendida em pormenor com base nos dados de imagem. Figura 1: Radiografia de tórax mostrando que a massa estava localizada na base da cavidade torácica esquerda Figura 2: TAC de tórax mostrando a ocupação ântero-lateral esquerda do tórax Figura 3: TAC coronal mostrando a localização do defeito diafragmático Figura 4: ATC do abdómen superior: a artéria esquerda do omento gástrico arqueada para cima na cavidade torácica. 1.2.2 A projecção da lesão é marcada na superfície corporal pré-operativamente, de acordo com os dados de imagem. Figura 5: Marcação do diafragma e projecção de massa na superfície do corpo. 1.2.3 A posição da fonte de luz e do braço do robô da Vinci é determinada de acordo com o local da lesão. Figura 6: Os três orifícios operacionais mostrados na figura são, da esquerda para a direita, o braço robótico operando 1 orifício (2 cm medial à linha axilar anterior, quinto espaço intercostal), o orifício da fonte de luz (quarto espaço intercostal na linha axilar média), e o braço robótico operando 2 orifícios (sétimo espaço intercostal na borda anterior do músculo latissimus dorsi). 1.2.4 Posicionamento do paciente numa posição adequada para facilitar a fixação da parte plana do carrinho do paciente do Sistema Cirúrgico da Vinci. De acordo com o princípio de funcionamento do Sistema Cirúrgico da Vinci e a localização da lesão, o paciente foi colocado na posição recta lateral direita e o sistema robotizado da Vinci foi introduzido a partir da direcção da cabeça do paciente, com o seu eixo principal num ângulo de aproximadamente 20 graus em relação ao longo eixo do corpo do paciente. O Sistema Cirúrgico da Vinci foi capaz de executar com sucesso a reparação do diafragma. Em 1 hora e 20 minutos, parte do omento maior e o fundo do estômago que tinha hérnia na cavidade torácica foram completamente reintegrados na cavidade abdominal, e o diafragma defeituoso foi suturado com um fio de seda de calibre 7 através do braço do robot da Vinci. Não houve lesões colaterais no pulmão, coração ou aorta torácica durante a operação. Um dreno torácico fechado foi deixado na linha média-axilar entre as sétimas costelas. O paciente teve alta no sétimo dia pós-operatório sem complicações como febre, pus, pneumotórax e hemotórax, e foi acompanhado durante um mês sem complicações. Os Sistemas Cirúrgicos da Vinci revolucionaram a cirurgia e abriram um novo capítulo na cirurgia minimamente invasiva ao combinar tecnologia endoscópica 3D de alta definição, um braço de instrumento articulado flexível e robótica de última geração para estender substancialmente as funções oculares e manuais do cirurgião e proporcionar destreza, precisão e maneabilidade sem paralelo. precisão e maneabilidade. O sistema é composto por três partes: a consola do cirurgião, o carrinho do paciente e o carrinho do sistema de câmaras. Tem sido progressivamente utilizado em urologia, obstetrícia e ginecologia, cirurgia hepatobiliar e cirurgia cardíaca [1]. O desenvolvimento do Sistema Cirúrgico da Vinci no campo da cirurgia torácica ainda está a emergir, e a lobectomia, a ressecção da massa mediastinal e a ressecção do cancro do esófago foram relatadas no estrangeiro através do Sistema da Vinci [2]. Na China, devido à sua introdução tardia, poucos casos foram realizados e falta experiência clínica, e a maioria dos casos são lesões benignas. Uma preparação pré-operatória adequada e uma localização precisa da lesão são pré-requisitos para a conclusão bem sucedida da cirurgia assistida pelo Sistema Cirúrgico da Vinci [2]. A maioria dos pacientes com hérnia diafragmática são operados utilizando a via transabdominal [3-4], enquanto que neste paciente foi escolhida uma via transtorácica para a reparação da hérnia diafragmática como reparação transabdominal, considerando o potencial de aderências abdominais e dificuldades operacionais. A radiografia do tórax, a tomografia do tórax e a angiografia abdominal concluídas pré-operatoriamente deram uma forte garantia de localização precisa com múltiplos meios e direcções para compreender o local e o tamanho do defeito diafragmático e a sua relação com os tecidos e órgãos circundantes. Embora o Sistema Cirúrgico da Vinci pareça ser semelhante a um sistema toracoscópico, na medida em que também é utilizado para fazer buracos na parede torácica e inserir instrumentos, uma vez identificados os buracos e inserido o braço robótico, pode ser um processo enfadonho alterar novamente a localização dos buracos durante a cirurgia. Além disso, embora a extremidade operacional do Sistema Cirúrgico da Vinci tenha sido concebida para imitar a articulação do pulso humano e seja flexível, o grande braço robótico limita o movimento da parte externa do braço até um certo ponto. Se a distância entre os orifícios do poço no peito for demasiado curta ou se a operação não for realizada correctamente, a parte externa do braço pode colidir entre si, afectando o processo cirúrgico ou impedindo que a extremidade operacional atinja o alvo cirúrgico. Através da aplicação deste caso de paciente, combinado com os princípios de concepção do Sistema Cirúrgico da Vinci, resumimos os seguintes cinco pontos de experiência necessários no processo cirúrgico: 1, o furo da fonte de luz, a área alvo cirúrgica e o eixo principal da parte plana do carrinho do paciente devem estar em linha recta para garantir fundamentalmente o melhor conforto da postura cirúrgica do robô. 2, o furo da fonte de luz deve estar a pelo menos 20cm de distância da área alvo cirúrgica, não demasiado longo ou demasiado curto, demasiado longo pode levar ao instrumento A distância entre o furo da fonte de luz e os outros furos de funcionamento deve ser de pelo menos 20cm, não demasiado longa ou demasiado curta. A distância em linha recta entre cada buraco de poco deve ser de pelo menos 8cm, novamente para reduzir a ocorrência de colisões mútuas entre as partes extracorporais do braço robótico.5 Se for difícil operar o robô sozinho, pode ser feito um buraco auxiliar na extremidade distal do buraco da fonte de luz ou entre cada um dos dois buracos de poco, conforme o caso, no qual podem ser colocados instrumentos toracoscópicos para operação auxiliar, especialmente quando é necessária uma operação de sucção. Evidentemente, o posicionamento preciso da área alvo cirúrgica é um pré-requisito para a implementação bem sucedida dos cinco pontos acima referidos. Neste caso, devido à grande quantidade de conteúdo abdominal e à alta pressão em comparação com a cavidade torácica, foi difícil devolver o conteúdo da hérnia à cavidade abdominal com um braço operatório limitado. Em vez disso, demos a devida consideração pré-operatória, posicionando o paciente numa posição cabeça-alta, pé-baixo e dando um pneumotórax artificial com pressão apropriada. Uma vez que a hérnia sacarina esteja completamente livre do diafragma, o seu conteúdo é recuperado com sucesso. O Sistema Cirúrgico da Vinci tem pouca experiência na realização de cirurgias extra-torácicas na China, e neste caso, um exame pré-operatório minucioso e um desenho razoável do ponche da parede torácica foram pré-requisitos importantes para a reparação bem sucedida da hérnia diafragmática transtorácica.