Uma explicação detalhada dos três testes de diabetes e do seu significado clínico.
I. Métodos de detecção de anticorpos insulínicos e significado clínico
1. características bioquímicas e efeitos fisiopatológicos dos anticorpos da insulina
Em 1983, Banting descobriu que existiam substâncias anti-insulina no soro de doentes diabéticos tratados com insulina, que mais tarde se provou ser a gamaglobulina e nomeada como anticorpo da insulina. A produção de anticorpos da insulina está relacionada com a imunogenicidade das preparações de insulina e a produção de grandes quantidades de anticorpos da insulina pode levar à insensibilidade à insulina nos doentes.
Os anticorpos IgM, IgD e IgE da insulina podem ser encontrados num pequeno número de doentes que receberam o medicamento, e os anticorpos IgE são encontrados principalmente em doentes que tiveram uma reacção alérgica à insulina.
Os anticorpos da insulina no soro são 95-99,9% ligados à insulina, com uma pequena percentagem em estado livre. A taxa de ligação da insulina aos anticorpos varia em função da concentração de insulina no sangue. O sangue inclui tanto os anticorpos de alta afinidade-baixa capacidade de ligação como os anticorpos de baixa afinidade-alta capacidade de ligação. O primeiro tem uma constante de afinidade de 109 a 1010 mol/L e uma capacidade de ligação de 108 mol/L; o segundo tem uma constante de afinidade de 106 a 108 mol/L e uma capacidade de ligação de 10ˉ7 mol/L. Os anticorpos de baixa afinidade representam mais de 90% da capacidade total de ligação e são, portanto, de maior significado fisiológico. Os papéis fisiológicos dos anticorpos da insulina são: neutralizar a insulina no sangue; retardar a degradação da insulina e prolongar a vida útil da lan-life da insulina; libertar insulina ligada aos anticorpos; desempenhar o papel de proteína transportadora da insulina; o complexo antigénio-anticorpo pode activar o complemento, e o efeito a longo prazo pode causar ou agravar a microangiopatia.
2. métodos e precauções para a detecção de anticorpos insulínicos
(1) Os principais métodos são: imunoelectroforese, ligação do complemento, teste de coagulação, imunoprecipitação, filtração de gel e radioimunoensaio. O radioimunoensaio é o método mais utilizado devido à sua alta sensibilidade e simplicidade. A capacidade de encadernação é normalmente expressa em U/L ou mol/L.
A determinação quantitativa dos anticorpos da insulina requer a remoção prévia de insulina da amostra. A insulina é removida através da adição de HCL ao soro para dissociar o anticorpo da insulina e depois adsorver a insulina usando carvão activado. A insulina é removida adicionando soro ao HCL para dissociar o anticorpo da insulina, seguido de adsorção da insulina usando carvão activado, ou precipitando o anticorpo com polietilenoglicol, e a palma tratada pode ser usada para testes de diluição de anticorpos.
(2) Precauções
Para evitar o efeito da insulina na determinação dos anticorpos, o sangue receptor deve ser escolhido de manhã antes da injecção da insulina.
3. importância clínica do ensaio de anticorpos insulínicos
(1) Relação entre os anticorpos da insulina e a estabilidade da diabetes mellitus
Dixon observou 24 casos de doentes diabéticos estáveis aos 35 anos de idade, cuja capacidade de ligação de anticorpos à insulina era de 0,5-9,0 U/L; 23 casos de doentes diabéticos instáveis aos 23 anos de idade, cuja capacidade de ligação de anticorpos à insulina era <0,5 u/L. Isto indica que anticorpos moderadamente elevados de insulina são benéficos para a regulação dos níveis livres de insulina no sangue, o que é benéfico para a estabilidade da doença. A estabilidade depende em grande parte da função residual da ilhota do próprio doente e os anticorpos da insulina podem ajudar a manter um nível mais estável de insulina livre no sangue para evitar que esta suba demasiado ou desça demasiado e actue como um tampão. Isto é de grande significado para aqueles com perda quase completa da função de célula beta.
(2) Anticorpos insulínicos e a remissão espontânea da diabetes tipo 1
Pacientes diabéticos de tipo 1 em fase precoce por tratamento com insulina durante um período de tempo, β-função celular tem um certo grau de recuperação, a remissão da doença, neste momento pode ser menor ou parar de usar o tratamento com insulina, conhecido como “período de remissão espontânea”. Os anticorpos insulínicos podem afectar a duração deste período de remissão. Uma vez que os anticorpos podem ligar e consumir insulina endógena, a taxa de recidivas dos doentes com anticorpos é significativamente superior à do grupo sem anticorpos, ou seja, o nível de anticorpos de insulina no sangue do doente está negativamente correlacionado com a duração da remissão espontânea.
(3) Anticorpos insulínicos e hipoglicémia
A hipoglicémia espontânea à noite em doentes diabéticos pode estar relacionada com anticorpos insulínicos. Os anticorpos insulínicos ligam grandes quantidades de insulina no sangue, e quando a acidez do sangue aumenta à noite e a insulina livre no sangue cai mais rapidamente, a insulina dissocia-se dos anticorpos e é libertada para causar a síndrome de hipoglicémia. Quando a utilização de insulina de alta pureza reduz ou desaparece os anticorpos insulínicos, os episódios hipoglicémicos também podem ser reduzidos ou interrompidos.
(4) Anticorpos insulínicos e diabetes gestacional
O nível de anticorpos insulínicos diminui quando uma mulher diabética fica grávida. Isto deve-se ao aumento do estrogénio materno e da progesterona, que inibem a produção de anticorpos. Tem sido relatado que os anticorpos da insulina materna são depositados no pâncreas fetal através da placenta, levando à diabetes mellitus hereditária. A insulina pura é utilizada para reduzir os níveis de anticorpos insulínicos em pessoas com diabetes gestacional.
(5) Anticorpos insulínicos e comorbidades avançadas na diabetes
Os anticorpos insulínicos podem promover ou exacerbar a microangiopatia diabética. Foi demonstrado que o anticorpo insulínico IgG precipita nos glomérulos dos animais experimentais, assemelhando-se à esclerose tuberosa glomerular. Os doentes com níveis elevados de anticorpos insulínicos, nefropatia diabética e retinopatia proliferativa demonstraram clinicamente a sua ocorrência mais cedo.
Anticorpos insulínicos e resistência insulínica
II. insulina
A insulina é secretada pelas células beta do pâncreas e contém 51 aminoácidos e tem um peso molecular de 5800. A insulina está intimamente relacionada com o açúcar, a gordura e o metabolismo proteico. Promove a absorção e utilização da glicose pelo fígado e tecidos periféricos, quer para formar glicogénio hepático ou gordura, quer para entrar no ciclo dos triglicéridos para produzir energia. Estimula a síntese lipídica e inibe a lipólise e a produção de cetonas no corpo. Também promove a síntese de proteínas e inibe o catabolismo proteico.
[Valores de referência].
O jejum médio de insulina plasma é de 100,45±62,423 pmol/L (radioimunoensaio). O seu nível está relacionado com o peso corporal. Era 96,863±63,858pmol/L para adultos sem sobrepeso; 108,343±58,835pmol/L para adultos obesos; 146,37±134,89pmol/L para adultos obesos. (O padrão de peso era de acordo com o Shanghai Diabetes Research Collaborative Group. Pessoa sem excesso de peso significa: peso do sujeito/peso ideal 1,20).
[Significado clínico].
Diabetes mellitus tipagem e diagnóstico: Diabetes mellitus está dividida em duas categorias principais. tipo I é também conhecido como tipo dependente de insulina (IDDM para abreviar). A insulina de plasma em jejum é extremamente baixa e sobe e desce muito lentamente ou mesmo sem qualquer alteração após o teste de glucose oral (OGTT) ou a refeição de pão doce. Isto indica que a sua função pancreática β-célula é extremamente pobre; Tipo II é também conhecido como tipo não dependente de insulina (abreviado como NIDDM). Este tipo inclui duas categorias: as que requerem insulinoterapia e as que não requerem insulinoterapia. Caracteriza-se por hiperinsulinemia de jejum; após a refeição de ensaio do OGTT, a libertação de insulina é atrasada e o pico é deslocado para trás, mas a libertação total não é baixa, e cerca de 12% dos doentes apresentam uma resposta baixa ou atrasada, indicando que a diabetes tipo II é fundamentalmente diferente do tipo I. Assume-se que a patogénese de respostas elevadas se baseia em anticorpos de insulina, enquanto que as respostas baixas se baseiam em insuficiente secreção de células β e resistência à insulina. Os doentes de tipo I e tipo II que necessitam de terapia de insulina têm taxas de positividade de anticorpos séricos de insulina tão elevadas como 96% e 87% respectivamente devido a injecções de insulina a longo prazo. Isto interfere com os resultados do radioimunoensaio de insulina e tem sido gradualmente substituído pelo ensaio de peptídeo C.
Diagnóstico e prognóstico de doenças hepáticas: O fígado é um órgão importante para a estabilização dos níveis de glucose no sangue e a degradação e metabolismo da insulina no organismo fibroso, pelo que o metabolismo da glucose pode ocorrer em doenças hepáticas. A medição da insulina no sangue é valiosa para determinar a gravidade dos danos hepáticos, racionalizar o tratamento e estimar o prognóstico. Os níveis de insulina no sangue em jejum em doentes com esclerose hepática são 2 a 3 vezes superiores ao normal. No teste de glucose oral, os níveis de insulina sérica foram 1,3, 3,6 e 8 vezes superiores aos 60, 120 e 180 minutos respectivamente, em comparação com o grupo normal. Em doentes com hepatite viral aguda e hepatite crónica, os níveis de insulina no sangue em jejum eram normais, mas os valores em todas as fases do teste de glicose oral eram também mais elevados do que os do grupo normal. O fenómeno da redução da tolerância à glucose e do aumento dos níveis de insulina plasmática nas doenças hepáticas sugere que a absorção de insulina pelo fígado na veia porta é reduzida quando as células hepáticas são danificadas. O tratamento destes pacientes deve evitar medidas que aumentem a carga sobre o metabolismo da glicose e das células beta.
Medição clara do peptídeo C
O peptídeo C e a insulina são peptídeos isomoleculares que são separados do insulinogénio e não são inactivados pelas enzimas hepáticas, pelo que o seu tempo de vida útil é de 10 a 11 minutos. A medição do peptídeo C também tem a vantagem de não ser afectada pela insulina externa.
Valores de referência
Radioimunoensaio: 0,4±00,20nmol/L em adultos normais.
Variação patológica
Elevado: Na diabetes ligeira, a glicose em jejum não é muito elevada e o peptídeo C é maioritariamente mais elevado do que o normal. Em doentes com insulinoma, se os anticorpos da insulina estiverem presentes no sangue, o peptídeo C do soro está na sua maioria elevado. Em pacientes com tumores pancreáticos, se o peptídeo C sérico ainda for mensurável após pancreatectomia total, sugere que a cirurgia não conseguiu remover todo o tecido pancreático. Se o peptídeo C do soro ainda for detectável após pancreatectomia total, indica que o tecido pancreático não foi completamente removido. Se voltar a ser positivo após a cirurgia, indica recidiva tumoral ou metástase.
Diminuição: Em doentes diabéticos pesados com glicose em jejum >200mg/dl, os níveis séricos de peptídeo C são diminuídos e na cetoacidose, os níveis séricos de peptídeo C são extremamente baixos.
Valor diagnóstico da medição do peptídeo C na síndrome hipoglicémica: a medição da insulina plasmática é geralmente utilizada para identificar a síndrome hipoglicémica. Na diabetes mellitus tratada com insulina, é por vezes necessária uma medição de peptídeo C para determinar os níveis endógenos de insulina do doente. Os doentes diabéticos com insulinoma precisam de ser distinguidos dos doentes diabéticos com hipoglicémia devido a insuficiência hepática e renal. Na hipoglicémia devido a overdose de insulina exógena ou ao esquecimento de comer, o peptídeo C é sempre reduzido. Isto acontece porque a insulina exógena inibe a secreção de células beta.
O significado do peptídeo C na doença hepática: Na cirrose, há uma tendência para o aumento da insulina plasmática, devido à diminuição da absorção e degradação da insulina pelo fígado, mas a glicemia em jejum é normal, o peptídeo C é normal, e a relação entre o peptídeo C do sangue periférico e a insulina é reduzida porque o fígado não absorve o peptídeo C, e um fenómeno semelhante ocorre após as refeições.
Transplante de pâncreas em ilhotas e transplante de pâncreas: O transplante de ilhotas ou aloenxerto de pâncreas é um novo método de tratamento para a diabetes tipo I. A capacidade das suas células beta para secretar insulina pode ser observada periodicamente com ensaios de peptídeo C.
Diagnóstico do insulinoma: Insulinoma é um tumor pancreático de células β, a quantidade de insulina contida no tumor é equivalente a 4 a 40 vezes do pâncreas normal do mesmo volume, e a quantidade de secreção é 2 a 6 vezes, outros dados experimentais relevantes são os seguintes
Durante o ataque, a essência do sangue pode ser tão baixa quanto 30mg% a 35mg%; durante o ataque, o açúcar no sangue em jejum não é inferior a 60mg%.
Na 2ª hora do OGTT, a glucose no sangue cai novamente e continua durante 3 a 4 horas.
Teste da metilsulfonilureia: 1 grama de metilsulfonilureia é injectado por via intravenosa e a glicemia começa a cair após 2 minutos, atingindo o nível mais baixo (abaixo de 25mg%) em 30 a 45 minutos e frequentemente não excedendo 40mg% em 90 a 180 minutos.
Teste de leucina: Após a injecção intravenosa de leucina, o diagnóstico é confirmado se o nível de insulina no sangue for significativamente elevado.
Diagnóstico do hipertiroidismo: Nas fases iniciais do hipertiroidismo, a função das células beta do paciente ainda é normal, mas como a tiroxina pode causar hiper-metabolismo e degradação acelerada da insulina, o nível de insulina em jejum do paciente é superior ao normal; depois de tomar glicose, a libertação de insulina é significativamente superior ao normal; mas o teste de tolerância à glicose é semelhante ao das pessoas normais. O hipertiroidismo grave prolongado pode levar à falência das células beta da ilhota pancreática e ao desenvolvimento da diabetes mellitus.
Em doentes com acromegalia, a insulina no sangue é aumentada.
A insulina sanguínea é aumentada em doentes com síndrome de Cushing, espontânea ou induzida por esteróides.
Pacientes com miastenia gravis distrófica.