I. Antecedentes
A China é um dos países com uma elevada incidência de doenças cardíacas congénitas (doenças cardíacas congénitas) no mundo, com cerca de 150.000-170.000 doentes com doenças cardíacas congénitas nascidos todos os anos e cerca de 100.000 doentes que necessitam de tratamento cirúrgico. Desde o sucesso da ligação do canal arterial patenteado por Gross et al. em 1938, o tratamento cirúrgico das doenças cardíacas congénitas deu grandes passos, permitindo que a grande maioria dos pacientes fosse tratada prontamente. No entanto, a cirurgia requer coração aberto, ou (e) desvio cardiopulmonar extracorpóreo, complicações cirúrgicas e problemas cosméticos associados a cicatrizes cirúrgicas. Estes levaram a tentativas de substituir procedimentos cirúrgicos por rotas não abertas de coração onde vários cateteres e dispositivos são inseridos desde os vasos periféricos até à cavidade cardiovascular a tratar, que evoluíram para a cateterização intervencionista.
Com uma vasta gama de condições pré-cardíacas, vários tipos patológicos, idades e gravidade da doença, e hemodinâmica variável, foram realizados estudos comparativos e de acompanhamento pós-operatório com procedimentos cirúrgicos. Embora as intervenções transcateter tenham as vantagens de uma melhor estética, menos traumas, evitar a circulação extracorpórea e dias hospitalares mais curtos, ainda podem ser acompanhadas de complicações graves, tais como tromboembolismo, lesão vascular e até perfuração cardíaca, e há uma compreensão profunda dos problemas e limitações. Nos últimos anos, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS) desenvolveu-se rapidamente, e agora a oclusão de pára-quedas minimamente invasiva com uma pequena incisão no peito é amplamente utilizada no tratamento de doenças cardíacas congénitas pediátricas (CHD). Neste artigo, apresenta-se a seguir uma breve descrição das intervenções cirúrgicas comuns para defeitos do septo atrial.
Revisão histórica do tratamento intervencionista para a cardiopatia congénita pediátrica
As intervenções transcateter para a doença pré-cardíaca começaram em meados do século XX, com Rashkind e Miller a propor pela primeira vez a utilização de cateteres balão para realizar a ostomia do septo atrial para o tratamento paliativo da transposição das grandes artérias em 1966; Porstmann desenvolveu pela primeira vez intervenções para a patente ductus arteriosus (PDA) em 1971; e King and Mills tentou pela primeira vez a entrega transcateter de um duplo remendo guarda-chuva em 1974. Em 1976, Rashkind inventou o dispositivo de fecho de guarda-chuva e tratou com sucesso defeitos do septo atrial (CIA) com selagem; em 1982, Kan relatou pela primeira vez uma dilatação por balão para estenose da artéria pulmonar trançada, seguida pela dilatação bem sucedida por balão de Lababidi da trança da aorta em 1984; e em 1988, Lock et al. Lock et al. aplicaram pela primeira vez o guarda-chuva de dupla face Rashkind para fechar um DSP, e em 1989 Lock et al. conceberam um dispositivo de fecho de duplo guarda-chuva chamado Clamshell occluder para fechar um DSP, mas encontraram uma elevada taxa de derivação residual nos ensaios clínicos. 1990 Sideris aplicaram um dispositivo de fecho de duplo disco tipo botão para fechar um DSP, mas devido a Em 1990, a Sideris aplicou um dispositivo de fecho de disco duplo tipo botão para fechar os ASDs, mas este não foi utilizado devido à complexidade da operação e à elevada taxa de derivação residual.
Em 1992, Combier et al. começaram por relatar a utilização bem sucedida de bobinas carregadas com mola para ligar PDAs, que foi subsequentemente promovida em casa e no estrangeiro; em 1997, a Amplatzer desenvolveu uma nova geração de dispositivos de ligação feitos de liga de níquel-titânio e utilizou-os na prática clínica. A “cintura” do dispositivo corresponde ao diâmetro do ASD, tornando a ficha menos susceptível de se deslocar, e a estrutura em forma de disco em ambos os lados ajuda a tapar a parte marginal do ASD quando a forma da memória é restaurada, reduzindo ainda mais a incidência de shunts residuais. A facilidade de utilização deste dispositivo e o pequeno tamanho da bainha de parto tornam-no adequado para a oclusão do ASD em crianças e melhora significativamente a segurança e a taxa de sucesso do tratamento intervencionista da doença pré-cardíaca. Além disso, a localização de dispositivos intervencionistas para a doença pré-cardíaca deu um impulso positivo ao tratamento intervencionista da doença pré-cardíaca na China.
Em 1997, Amin et al. introduziram pela primeira vez a técnica de fechamento transventricular de defeitos do septo ventricular, com base em estudos animais de defeitos do septo miocárdico e do septo ventricular membranoso, e operaram com sucesso um bebé com um defeito do septo ventricular miocárdico sob circulação não extracorpórea. Em 2002, Yu Shiqiang et al. foram os primeiros a relatar um grande número de casos de fechamento de defeito septal com uma pequena incisão transtorácica sem circulação extracorpórea utilizando um pára-quedas. Em 2007, Diab et al. relataram a utilização do guarda-chuva Amplatzer para selar defeitos do septo atrial através do átrio direito. No mesmo ano, Li Hongxin também relatou a experiência de 100 casos de fechamento de defeito do septo atrial com um dispositivo de guarda-chuva através de uma pequena incisão torácica anterior direita.
Pequena incisão no tórax para oclusão de defeito do septo de circulação não-externa (CIA)
O defeito do septo atrial é uma das doenças cardíacas congénitas comuns, sendo responsável por cerca de 6-10% das doenças cardíacas congénitas. Existem defeitos septal primários e secundários, 84% dos quais são defeitos septal secundários, e os que podem ser tratados por intervenção são defeitos septal secundários.
1) Indicações para a oclusão cirúrgica da CIA:
(1) idade >1 ano, peso >8 Kg; (2) diâmetro da CIA 5mm-34mm; (3) distância da borda do defeito ao seio coronário, veia cava superior e inferior e abertura da veia pulmonar >5mm, distância à trança atrioventricular >7mm; (4) diâmetro do septo maior que o diâmetro do disco atrial esquerdo do bloqueador seleccionado; (5) nenhuma outra malformação cardíaca que requeira intervenção cirúrgica. Com a maturação das técnicas de oclusão cirúrgica, a idade do procedimento pode ser relaxada para bebés com menos de 1 ano de idade. Diab relatou que a idade dos bebés com oclusão transatrial de defeitos do septo atrial variava entre 2,2 a 3,4 meses, com uma média de 2,9 ± 0,6 meses. As seguintes são contra-indicações à intervenção da CIA: (1) CIA de orifício primário e CIA do seio venoso; (2) doentes com endocardite combinada e distúrbios hemorrágicos; (3) trombose na colocação do bloqueador e trombose na via de inserção do cateter; (4) hipertensão pulmonar severa levando a shunts da direita para a esquerda; (5) doentes com outros distúrbios graves do miocárdio ou doença cardíaca trançada.
2. métodos cirúrgicos.
2.1 Orientação ETE: O procedimento é realizado sob anestesia intravenosa complexa com intubação traqueal. O paciente é colocado numa posição supina com o tórax direito elevado em 30 graus, e é colocada uma sonda de ultra-sons esofágica. A secção de duas câmaras dos átrios, as quatro câmaras apicais e a secção de eixo curto dos grandes vasos são observadas na ecocardiografia transesofágica (ou ultra-som da parede torácica subxifóide), e o tamanho dos diâmetros longos e transversais do defeito e a distância da veia cava superior, veia cava inferior, ápice atrial esquerdo e anel mitral são medidos.
2.2 Selecção do tipo de peça de guarda-chuva: O bloqueador de peça de guarda-chuva de disco duplo é o mesmo que o utilizado na rota interna de transcataféter. Se a forma do ASD for redonda ou circular; escolher o diâmetro máximo do ASD mais 4 mm, se o ASD for oval, escolher o diâmetro mais longo do ASD mais ≥4 mm; se o ASD for um ASD de furo duplo, escolher o tipo de peça de guarda-chuva como a soma do diâmetro máximo do ASD e a distância entre os dois furos mais 4 ou 6 mm.
2.3 Colocação do bloqueador: Uma pequena incisão paraesternal de 2-2,5 cm é feita no quarto espaço intercostal do tórax anterior direito, e o tórax é introduzido camada por camada intercostal, com uma incisão em forma de “H” do pericárdio e suspensão em ambos os lados. O átrio direito é duplamente carregado com 1mg/kg heparinizado e o bloqueador é mergulhado em solução salina heparinizada durante 1min. Um fio de transferência é enfiado através da bainha e rodado para ligar o fio central interno do bloqueador, enquanto uma sutura de Prolene 2-0 é tirada e cosida ao guarda-chuva central lateral do átrio direito do bloqueador para fazer um chumbo através da bainha para sair, e o bloqueador é colocado dentro da bainha. O átrio direito é incisado e a bainha é inserida. Sob a orientação da sonda esofágica de ultra-sons, a bainha é inserida no átrio esquerdo através do defeito atrial e o bloqueador é empurrado para a frente para abrir o guarda-chuva de bloqueio no lado atrial esquerdo, puxando o guarda-chuva para trás para cobrir o lado atrial esquerdo do defeito septal e retraindo a bainha exterior para abrir o guarda-chuva de bloqueio no lado atrial direito para fechar o defeito septal. O bloqueador foi posicionado normalmente sem desalojamento no teste de impulso de tracção para trás. O shunt da esquerda para a direita desapareceu no ultra-som colorido, e os orifícios mitral e tricúspide e a abertura da veia pulmonar direita na veia cava superior e inferior não foram afectados. O bloqueador foi libertado por rotação do fio de transferência destacado e o chumbo foi cortado e retirado após a ecocardiografia ter confirmado que o bloqueador estava na posição normal. O rufo atrial direito foi amarrado sem sangramento. Nenhuma heparina foi neutralizada e o espaço intercostal foi suturado. A arca foi ventilada intra-operatoriamente e a arca foi rotineiramente fechada sem necessidade de um dreno torácico fechado.
3. vantagens da circulação atrial não-extracorpórea oclusão de defeito septal cirúrgico.
(1) Indicações cirúrgicas amplas, especialmente para bebés e crianças mais novas, sem necessidade de um tubo de artéria femoral para administrar o bloqueador;
(2) Alta segurança, o procedimento é realizado por um cirurgião familiarizado com a anatomia do coração, e o procedimento pode ser realizado na sala de operações, para que, em caso de acidente, possa ser reparado directamente por circulação extracorpórea, enquanto que as intervenções médicas são normalmente realizadas na sala de cateterização DSA e operadas por um internista.
(3) Evitar a circulação extracorpórea, sem necessidade de dividir o esterno e o tubo de drenagem pós-operatória;
(4) Pequena incisão no peito e cicatrizes inconspícuas;
(5) A utilização de ultra-sons de esófago ou visão subxifóide de quatro câmaras para selar o defeito do septo atrial pode mostrar claramente todo o processo de selagem sem orientação de raios X, evitando a radiação de raios X durante muito tempo e a ingestão de agente de contraste.
(6) O processo de bloqueio é intuitivo e seguro com um caminho curto para a bainha ser empurrada e a bainha colocada perpendicularmente ao defeito do septo atrial numa posição precisa e rápida, enquanto que as intervenções com cateteres com um dispositivo de introdução inserido a partir da veia cava inferior no átrio direito requerem uma volta para atingir o defeito do septo atrial, o que pode facilmente estimular o átrio direito e causar arritmias;
(7) A incidência de desalojamento do bloqueador é baixa, uma vez que o bloqueador é mais rígido e gera uma maior força de retracção, permitindo que se agarre mais perto da borda do defeito septal, e o bloqueador é testado para desalojamento empurrando e puxando verticalmente para trás e para a frente.
(8) O tempo de operação é curto, a recuperação pós-operatória é mais rápida do que a convencional de tórax aberto, o tempo pós-operatório fora do ventilador é mais curto e a duração do internamento hospitalar é reduzida em conformidade.
(9) O custo global da operação é comparável ao da reparação extracorporal e mais barato do que o do bloqueio médico intervencionista.
As principais complicações são a desalojação intra-operatória da peça de cobertura, uma pequena quantidade de derrame pleural e arritmias transitórias intra-operatórias. O desalojamento intra-operatório do pára-quedas pode ser tratado com circulação extracorpórea para remover o pára-quedas e reparar o defeito do septo atrial. Pequenas quantidades de derrame pleural podem ser toracocentese ou egocentrismo.