O relatório da Reunião Anual da Associação Ásia-Pacífico para o Estudo das Doenças do Fígado (APASL) de 2015 sugere que o objetivo final da erradicação da infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) será alcançado através da vacinação, do tratamento dos doentes e da interrupção da transmissão. Na China, a transmissão do VHB de mãe para filho é a via mais importante que conduz à infeção crónica pelo VHB, e os estudos demonstraram que mais de 80% dos recém-nascidos ou dos bebés infectados pelo VHB ficarão cronicamente infectados pelo VHB. Por conseguinte, tem sido um sério desafio para os médicos especialistas em doenças infecciosas interromper e reduzir a transmissão do VHB de mãe para filho e alcançar a “infeção zero” do VHB nos recém-nascidos. Efeito da gravidez na infeção crónica pelo VHB Durante a gravidez, ocorrem muitas alterações na mãe, tais como as células trofoblásticas do embrião e os tecidos uterinos da mãe podem aumentar o ligando Fas sintético, a indoleamina 2,3-dioxigenase e o fator inibidor da leucemia, etc., e o equilíbrio das células T auxiliares (células Th) tende a dominar a resposta das células Th2 e o número de linfócitos T reguladores (Tregs) aumenta, etc., o que podem aprofundar o estado de tolerância imunitária materna, aumentar a replicação do VHB e induzir a atividade da hepatite. No entanto, após o final da gravidez, o estado de tolerância imunitária materna pode ser rapidamente restaurado para o nível anterior à gravidez ou mesmo para o fenómeno de reforço da imunidade reversa, e alguns estudiosos acreditam que esta alteração do estado imunitário antes e depois da gravidez pode ser a razão para as anomalias dos índices bioquímicos hepáticos em algumas doentes crónicas infectadas pelo VHB no período pós-parto. Ter Borg et al. demonstraram que 45% das grávidas cronicamente infectadas pelo VHB apresentavam uma diminuição espontânea dos níveis de ADN do VHB nos 6 meses após o parto, acompanhada de um aumento da alanina aminotransferase (ALT) para 3 vezes ou mais do limite superior do normal (ULN). Dois estudos realizados por Lin et al. referiram que as taxas de desaparecimento espontâneo do e-antigénio do VHB (HBeAg) e de conversão do e-antigénio do VHB (HBeAg) em grávidas infectadas pelo VHB com infeção pelo VHB imunotolerante após o parto eram superiores ao ULN, respetivamente. As taxas de desaparecimento espontâneo e conversão foram de 16,7% e 12,5%, respetivamente. Outro investigador seleccionou 30 grávidas portadoras de VHB com intervenção com tibivudina (LdT) no final da gravidez, que apresentavam ALT pós-parto ≥2×ULN com níveis diminuídos de VHB-DNA e HBeAg, e aplicou tratamento antiviral com interferão peguilado em combinação com adefovir durante 96 semanas, tendo 93,3% das doentes obtido resposta virológica. Isto sugere que se deve prestar atenção ao possível impacto do estado de gravidez na infeção crónica pelo VHB e escolher o momento e o método adequados de tratamento antivírico para benefício das mães e dos bebés. Impacto da infeção crónica pelo VHB na mãe e no bebé A atividade da hepatite B crónica materna (HBC) pode levar a um aumento das complicações maternas e infantis, pondo seriamente em risco a saúde das mães e dos bebés, o que se manifesta principalmente em dois aspectos: em primeiro lugar, a combinação de índices bioquímicos hepáticos anormais da mãe, o que leva a um aumento significativo da taxa de hemorragia pós-parto, infecções puerperais, bebés com baixa massa corporal, sofrimento intrauterino, trabalho de parto prematuro, nado-morto e asfixia neonatal, e os resultados dos estudos existentes mostram que a infeção crónica pelo VHB está associada à gestação, à gravidez e à morte. Os resultados dos estudos existentes mostram que a infeção crónica pelo VHB está associada à diabetes mellitus gestacional, à hemorragia anteparto, ao parto pré-termo e à redução do índice de Apgar neonatal (que avalia o estado do recém-nascido e a eficácia da reanimação). Em segundo lugar, durante a gravidez, o metabolismo materno é reforçado e a carga sobre o fígado é pesada, pelo que a HBC que ocorre durante este período é suscetível de evoluir para uma insuficiência hepática com complicações de falência de múltiplos órgãos, pondo em perigo a vida da mãe e do bebé. Por conseguinte, o tratamento de mulheres em idade fértil infectadas cronicamente pelo VHB e a interrupção da transmissão de mãe para filho constituem a fonte de prevenção e tratamento da hepatite B e das doenças relacionadas. Aplicação de medicamentos antivíricos durante a gravidez em mulheres em idade fértil Embora as directrizes da APASL e da Sociedade Europeia de Hepatologia para a hepatite B sugiram que a terapêutica com interferão é preferível para mulheres em idade fértil com infeção crónica pelo VHB antes da gravidez, mas a gravidez não pode ser concebida durante o período de terapêutica com interferão; se for necessária terapêutica antivírica durante a gravidez, podem ser escolhidos medicamentos para a gravidez B; se o objetivo do tratamento for interromper a transmissão vertical da transmissão de mãe para filho, os medicamentos podem ser escolhidos quando o HBV-DNA for >106IU/ml, e os medicamentos podem ser escolhidos quando o HBV-DNA for >106IU/ml. Se o objetivo do tratamento é prevenir a transmissão mãe-filho, o LdT ou o tenofovir (TDF) podem ser escolhidos quando o HBV-DNA é >106IU/ml. No entanto, ainda existem algumas controvérsias clínicas sobre o tratamento antiviral na gravidez, e a maioria dos estudiosos concorda que as mulheres grávidas com infeção crónica pelo VHB devem ser classificadas nas seguintes situações. 1, doentes imunotolerantes de carga viral elevada: quanto mais elevado for o nível de HBV-DNA em mulheres grávidas com infeção crónica pelo HBV, maior será a incidência de transmissão perinatal. 10-15% dos recém-nascidos de mulheres grávidas com HBV-DNA>107IU/ml continuam a ter uma taxa de insucesso do bloqueio mãe-filho após imunização combinada. para estas mulheres grávidas com carga viral elevada mas com índices bioquímicos hepáticos normais, a indicação para a administração de medicamentos é bloquear a transmissão mãe-filho e reduzir a infeção crónica nos recém-nascidos. Para estas mulheres grávidas com cargas virais elevadas mas com bioquímica hepática normal, as indicações para a administração de medicamentos são a interrupção da transmissão de mãe para filho, a redução da infeção crónica neonatal e a prevenção de flutuações na bioquímica hepática durante a gravidez. Alguns investigadores sugeriram que, para as mulheres com HBV-DNA >107 UI/ml ou com antecedentes de bebés HBV-positivos com HBV-DNA >106 UI/ml, a terapêutica antivírica oral com fármacos da categoria B na gravidez deve ser administrada na 28.ª semana de gravidez e continuada até um mês após o parto para avaliação do estado e, em seguida, deve ser tomada a decisão de interromper o fármaco ou continuar o tratamento. A bioquímica hepática e o HBV-DNA foram medidos 1, 3 e 6 meses após a interrupção do fármaco, e a doente foi seguida até 1 ano após o parto. Caso contrário, o tratamento antiviral pode ser suspenso. As directrizes chinesas para a prevenção e o controlo da hepatite B crónica (edição de 2015) (a seguir designadas por “directrizes”) sugerem que, se for detectado um HBV-DNA >106 UI/ml nas fases intermédia e final da gravidez, após uma comunicação completa com a doente e ponderadas as vantagens e desvantagens, pode ser administrado TDF, LdT ou lamivudina (LAM) a partir da 24.ª à 28.ª semana de gravidez, recomendando-se a interrupção da medicação 1-3 meses após o parto e que, após a interrupção, seja possível O aleitamento materno é permitido. É de salientar que todas as mulheres grávidas HBsAg-positivas devem ser monitorizadas em relação à ALT e ao HBV-DNA 1, 3 e 6 meses após o parto e, se ocorrer atividade hepática, deve ser administrado tratamento adequado de acordo com as directrizes de controlo da hepatite B e a mãe deve ser observada quanto à seroclearance e conversão do HBeAg ou conversão para anti-HBe. Todos os recém-nascidos devem ser submetidos à imunização combinada ativa-passiva e deve ser feita uma colheita de sangue ao nascimento e aos 7 meses de idade para determinação dos marcadores serológicos do VHB e do ADN do VHB. 2. Atividade crónica da hepatite B durante a gravidez: Para as mulheres grávidas com atividade de VHB durante a gravidez, as Directrizes indicam que, se a ALT da paciente estiver ligeiramente elevada, esta pode ser observada de perto; para as que apresentam lesões hepáticas mais graves, após uma comunicação completa com a paciente e ponderação das vantagens e desvantagens da doença, podem ser utilizar a terapia antiviral TDF ou LdT. Alguns estudiosos sugeriram especificamente que, se o ADN do VHB de base for >105~106IU/ml, a ALT >2×ULN ou uma fibrose hepática evidente, recomenda-se que o tratamento antivírico seja efectuado, tanto quanto possível, no segundo ou terceiro trimestre de gravidez, após um rastreio sistemático por ecografia de modo B; em princípio, o tratamento antivírico não é recomendado na fase inicial da gravidez e o tratamento antivírico ativo é recomendado em qualquer fase da gravidez, se a função hepática continuar a deteriorar-se durante a gravidez; entretanto A monitorização é efectuada durante a gravidez e o pós-parto, e a eficácia é avaliada 1 mês após o parto, e a continuação do tratamento é determinada de acordo com o roteiro de tratamento. Se o ADN do VHB basal for <105 UI/ml e a bioquímica hepática for ligeiramente anormal, é efectuada uma monitorização rigorosa da gravidez. O tratamento antiviral de mulheres grávidas com hepatite ativa durante a gravidez pode normalizar a ALT e reduzir efetivamente a incidência de infeção infantil. Pan et al. trataram 53 pacientes com hepatite B crônica ativa durante a gravidez com HBV DNA> 106IU / ml com LdT e 35 pacientes no grupo controle, a taxa de normalização da bioquímica hepática antes do parto foi de 92% a 71%, e a taxa de infeção em bebês aos 7 meses de idade foi de 0 a 8,6%. 3 . Gravidez em pacientes com hepatite B crônica: Mulheres com CHB devem planejar suas gestações e realizar uma avaliação inicial de HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, gravidade da doença hepática e se há alguma combinação de outras infecções virais antes da gravidez. A tolerância da gravidez e o risco de transmissão de mãe para filho são avaliados, e a função reprodutiva é examinada e avaliada. Os objectivos do tratamento da HBC na gravidez são: estabilidade da bioquímica hepática da mãe durante a gravidez e ausência de infeção pelo VHB no recém-nascido. A mãe deve ser monitorizada regularmente durante toda a gravidez para verificar a bioquímica hepática, o nível de ADN do VHB e para avaliar se há progressão da doença hepática na mãe e se é necessária terapêutica antivírica, etc. A mãe deve ser monitorizada regularmente durante toda a gravidez para avaliar se há progressão da doença hepática e se é necessária terapêutica antivírica. Se o nível basal de ADN do VHB for baixo (ADN do VHB <106 UI/ml em doentes com HBeAg positivo; ADN do VHB <105 UI/ml em doentes com HBeAg negativo) e não houver fibrose evidente, a terapêutica antivírica é suspensa e monitorizada durante a gravidez. Se o HBV-DNA de repetição for >105-106 UI/ml no segundo trimestre de gravidez com parâmetros bioquímicos hepáticos anormais persistentes, deve ser administrada terapêutica antivírica. Se a doente tiver um nível basal elevado de ADN do VHB, ALT > 2 × ULN ou fibrose hepática significativa, recomenda-se a terapêutica antivírica e a monitorização durante a gravidez. Se a doente tiver cirrose antes da gravidez, as doentes com cirrose descompensada devem ser totalmente avaliadas num hospital especializado, e a gravidez geralmente não é adequada; recomenda-se que a cirrose compensada seja tratada com terapêutica antivírica antes da gravidez com LdT, TDF ou LAM, e depois a gravidez após a estabilização da condição, e o tratamento antivírico com os medicamentos acima referidos deve ser continuado durante a gravidez, e a monitorização deve ser efectuada durante toda a gravidez, e o tratamento deve ser continuado após o parto, e a gestão deve ser feita de acordo com as directrizes para a doença hepática interna. O tratamento deve ser efectuado de acordo com as directrizes da medicina interna para a doença hepática. Gravidez durante a terapêutica antivírica em doentes com hepatite B crónica: Para as mulheres que pretendem engravidar durante a terapêutica antivírica, o tratamento deve ser individualizado de acordo com a situação específica. Em primeiro lugar, para as doentes que vão engravidar, é necessário avaliar se a doente atingiu a indicação de retirada do fármaco e, após a retirada do fármaco, os níveis de ADN do VHB e de ALT devem ser monitorizados ao longo de todo o processo e, em seguida, decidir se a terapêutica antivírica após a gravidez deve ser efectuada de acordo com a situação específica. Isto aplica-se a doentes com hepatite ligeira que tenham atingido a indicação para a descontinuação, e a doentes que tenham uma recuperação grave ou menor probabilidade de progressão da doença. Em segundo lugar, para mulheres que estão inesperadamente grávidas durante o tratamento antiviral, as Diretrizes recomendam: ① gravidez durante o tratamento antiviral com medicamentos para gravidez B ou LAM, pode informar os riscos relevantes e continuar a gravidez; ② gravidez durante o tratamento com outros NAs pode optar por mudar imediatamente para medicamentos para gravidez B para continuar a gravidez ou interromper a gravidez; ③ gravidez durante o tratamento com interferon, recomenda-se interromper a gravidez e após seis meses de retirada do interferon Em seguida, considere a gravidez, monitoramento da resistência aos medicamentos no curso da terapia antiviral.