O tratamento minimamente invasivo das pedras do tracto urinário superior avançou e até revolucionou nos últimos 20 anos, com aproximadamente 90% dos casos de pedras a serem tratados minimamente invasivos e com poucas complicações. Uma variedade de opções de tratamento está agora disponível. Estes incluem a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), nefrolitotomia percutânea para extracção de pedra e litotripsia (PCNL), litotripsia balística pneumática (PL) e litotripsia laser (LL) sob ureterorenoscopia (URS), litotripsia ureterorenoscópica flexível, cirurgia retroperitoneoscópica, tratamento combinado minimamente invasivo, aberto combinado minimamente invasivo e muito mais. O tamanho da pedra, o local de presença, pólipos combinados, inflamação, obstrução, etc., devido a factores anatómicos do rim e do ureter, etc., tornam possível a utilização selectiva destes tratamentos. Temos vindo a realizar aplicações clínicas de alguns métodos minimamente invasivos desde 2002. Neste artigo, analisamos o tratamento minimamente invasivo dos cálculos das pedras do tracto urinário superior nos últimos anos e analisamo-los à luz da literatura. A incidência de pedras do tracto urinário é generalizada, com uma elevada taxa de recorrência e causas complexas. A incidência é extremamente elevada nas províncias do sul da China e em Hong Kong e Macau. Alguns estudos demonstraram que 10% dos doentes assintomáticos com cálculos renais desenvolverão sintomas ou necessitarão de tratamento todos os anos; com um seguimento de cinco anos, cerca de metade dos doentes progredirá, e para cálculos com mais de 1 cm de diâmetro, a probabilidade de tal progressão será ainda maior, atingindo 47% dentro de dois anos. O crescimento e mudança de pedras pode clinicamente causar infecção, obstrução, hipoplasia renal e outros perigos, e o tratamento activo é particularmente importante. 2. métodos de tratamento minimamente invasivos comummente utilizados Para as pedras ureterais, o tratamento minimamente invasivo está gradualmente a substituir a cirurgia aberta tradicional, e o progresso no tratamento minimamente invasivo das pedras nos rins está gradualmente a ser feito. Os métodos comummente utilizados incluem: ESWL, PCNL, litotripsia pneumática ureteral rigidoscópica balística, litotripsia laser, litotripsia ureteroscópica flexível, cirurgia laparoscópica retropúbica e aplicação combinada de escopos endoluminais. 2.1 A litotripsia extracorporal de ondas de choque (ESWL) tem as vantagens de ser fácil de realizar, menos dolorosa e menos dispendiosa. Tornou-se o método de primeira linha para o tratamento de pedras urinárias. A eficácia do tratamento é influenciada pelo tamanho e localização da pedra, a sua composição e se esta é combinada com infecção e pólipos. A literatura informa que a taxa combinada de depuração da ESWL para a união ureteral é de 57%-90%, com cerca de 5%-60% dos doentes a necessitarem de tratamento repetido ou de medidas adjuvantes. A taxa de descarga após nova batida foi significativamente superior à taxa de descarga após tratamento primário. O efeito mais fraco do tratamento ESWL para a união ≥1 cm foi influenciado pelo facto de a carga de união ter sido um dos factores importantes, com pedras maiores e o índice de energia das ondas de choque insuficiente para se conseguir o esmagamento de pedras. Além disso, a falta de espaço de difusão suficiente após a fragmentação de ondas de choque de pedras maiores não é conducente a uma maior fragmentação de pedras, e a obstrução da expulsão de pedras ou mesmo a formação de “ruas de pedra” é também uma razão comum para a falha da ESWL. Ding Chongbiao et al. relataram 5140 casos de urolitíase tratada com ESWL, a maioria das pedras tinham menos de 2,0 cm de diâmetro, e concluíram que o exame de rotina antes do tratamento não deve ser negligenciado, e que a eficácia da ESWL de baixa energia e emergência é satisfatória. Ao longo dos anos, a China acumulou uma vasta experiência no tratamento de pedras urinárias com ESWL, com uma baixa taxa de complicações e uma incidência de 3,4% de cólicas renais. No entanto, as indicações de litotripsia de onda de choque extracorporal ainda são limitadas e podem causar vários graus de danos ao parênquima renal a longo prazo. Para pedras complexas é colocado um duplo tubo em J antes da ESWL para evitar a formação de “ruas de pedra”, e as pedras de chifre não devem ser tratadas com ESWL, mas apenas como um adjunto. O oxalato de cálcio mono-hidratado e as pedras de cistina são mais difíceis de romper. O número de tratamentos não deve exceder 3 a 5 vezes, com um intervalo de 10-14 dias. As contra-indicações são doenças hemorrágicas sistémicas, pessoas com pacemakers, obesidade mórbida, mulheres grávidas, e doenças sistémicas que não podem tolerar o tratamento. 2.2. litotripsia ureteroscópica pneumática de lastro e litotripsia a laser Em 1977, a GOODMAN relatou a utilização de um cistoscópio pediátrico como ureteroscópio para visualizar o ureter adulto. 1980 PEREZ-GAS-TRO conseguiu fabricar o primeiro ureteroscópio rígido com um diâmetro de F11 e utilizou-o para exame ureteral e litotripsia. Entre 1983 e 1985, os primeiros ureteroscópios foram introduzidos na China em Pequim e Guangzhou, mas nessa altura eram mais espessos (F13-F16), equipamento de litotripsia intracavitária menos eficaz, e tinham maiores complicações. Desde os anos 90, a ureteroscopia tem sido continuamente melhorada devido ao rápido desenvolvimento da engenharia médica, electrónica e tecnologia de materiais. A introdução de feixes de fibras ópticas, tanto rígidos como flexíveis, reduziu significativamente o calibre dos ureteroscópios. Instrumentos cada vez mais sofisticados têm também reduzido o diâmetro do canal de trabalho. Ao mesmo tempo, as técnicas de dilatação ureteral evoluíram de uma dilatação cega com um tubo dilatador, para uma dilatação com um dilatador e balão guiado por fio-guia, para uma dilatação hidráulica simples hoje em dia. As ferramentas de litotripsia ureteroscópica também se tornaram mais sofisticadas, desde os litotritores ultra-sónicos e electro-hidráulicos aos litotritores de lastro pneumático e aos litotritores de laser. Muitas das técnicas utilizadas para ter acesso à luz tortuosa do ureteroscópio são baseadas em técnicas de intervenção vascular. O aperfeiçoamento contínuo destes dispositivos e técnicas facilitou grandemente a utilização clínica da litotripsia ureteroscópica e a incidência de complicações como a lesão ureteral foi grandemente reduzida. Actualmente, o URL tem vantagens insubstituíveis na gestão de pedras ureterais médias e inferiores, tais como taxas elevadas de recuperação de pedras, menor duração dos sintomas e remoção simultânea de pólipos na área da pedra. O desenvolvimento de endolitradores eficientes, especialmente o laser de Holmium, tornou a ureteroscopia mais útil na gestão de pedras ureterais distorcidas e pedras nos calos renais inferiores, com uma taxa de sucesso e taxa de remoção de pedras superior a 90% e uma incidência de complicações graves como a esfoliação da mucosa ureteral, perfuração ureteral e ruptura de < 3% [10211 ]. Actualmente, a ureteroscopia estabeleceu uma posição insubstituível na gestão das pedras ureterais, particularmente na ureter distal. A escolha entre ESWL e URL como tratamento de primeira linha é baseada nas instalações do hospital e na habilidade e experiência do médico. Com o desenvolvimento de ESWL e técnicas endoscópicas, a proficiência e o domínio de 95% dos ureteroscópios (escopos rígidos) é agora a chave para uma litotripsia intraluminal bem sucedida. Actualmente, o acesso directo e o acesso guiado por fio-guia+1 são os dois principais métodos que são utilizados com a proficiência do operador. A litotripsia pneumática ureteroscópica de lastro e a litotripsia a laser são então realizadas. Temos utilizado a ureteroscopia na prática clínica desde 2002 e adquirimos uma vasta experiência. O litotripter balístico pneumático é um novo tipo de sistema de litotripsia inventado nos anos 90, que utiliza a energia gerada pelo gás comprimido para empurrar a bala na pega, que pulsa contra a pedra para a quebrar. Tem as vantagens de um efeito de litotripsia fiável, segurança e eficiência, danos menores e baixo custo de tratamento. É amplamente utilizado no tratamento de pedras ureterais, mas a chave para o sucesso da litotripsia é impedir o movimento ascendente das pedras. A utilização de lastro pneumático combinado com sistemas de litotripsia por ultra-sons melhorou a taxa de remoção de pedra e reduziu a taxa de retenção de pedra. A litotripsia laser é normalmente realizada com o laser de hólmio, e estão constantemente a surgir novos métodos laser, tais como a litotripsia laser de dupla frequência de dupla pulsação. Características de desempenho do laser de Holmium: ① O laser de Holmium é um laser de estado sólido pulsado de alta energia com elevada eficiência de litotripsia. O laser de hólmio pode tratar pólipos e estresses ureterais ao mesmo tempo, eliminando factores que não são conducentes à combinação de descarga e aumentando a taxa de remoção de pedra. Comparação: A litotripsia laser é mais cara do que a litotripsia balística pneumática. É significativamente melhor do que a primeira para as pedras ureterais com pólipos e estrangulamentos combinados. Devido à constante actualização do ureteroscópio, o calibre foi reduzido, tornando mais fácil a entrada no ureter, com acesso directo à visão, imagem de espelho de alta qualidade e fácil operação. Com a aplicação da tecnologia da ureteroscopia (URL), a utilização da balística pneumática e da tecnologia do laser de hólmio continua a espalhar-se. Para 2cm, o PCNL é o melhor tratamento. Para pedras residuais ou pedras obstrutivas após tratamento MPCNL, ESWL é um tratamento eficaz. ESWL, URL e MPCNL são indicações absolutas para laparoscopia pélvica posterior ou litotripsia ureteral nos casos em que ESWL, URL e MPCNL não são possíveis por várias razões ou onde o tratamento falhou; também pedras ureterais grandes ou duras, impacção prolongada ou obstrução completa com crescimentos fibrosos ou granulomatosos circundantes significativos e pedras renais isoladas são indicações. É possível um tratamento exaustivo na fase I ou II. Para pedras complexas, múltiplas e recorrentes, dependendo das condições, pode ser escolhida a extracção laparoscópica posterior e combinada de pedras, tendo em conta uma variedade de factores tais como a composição frágil da pedra, a presença de complicações coexistentes e as características anatómicas do uréter renal. ESWL e URL são agora amplamente utilizados e a tecnologia está constantemente a ser melhorada. A taxa residual após o tratamento minimamente invasivo das pedras ureterais é muito baixa. No caso de cálculos renais complexos, é inevitável que uma pequena quantidade de fragmentos de pedra permaneça no rim quando tratada com técnicas urológicas modernas. Existe uma diferença fundamental entre fragmentos de pedra residual e pedras residuais, e a escolha da modalidade de tratamento e aplicação intra-operatória deve ser cuidadosamente seleccionada de acordo com os diferentes casos, a fim de reduzir a presença de pedras residuais e fragmentos. Aproximadamente 75% dos fragmentos de pedra residual são clinicamente assintomáticos e são acompanhados de perto e revistos no pós-operatório para prevenir a recorrência e infecção do tracto urinário. Para rins em ferradura e rins transplantados com pedras concomitantes, podem ser utilizados tratamentos como ESWL ou PCNL. Li Xun et al. trataram 13 casos de cálculos renais transplantados utilizando técnicas intracavitárias e concluíram que a punção renal percutânea para extracção de pedras e paracentese foi a chave para o sucesso do tratamento.