A fim de padronizar a prevenção, diagnóstico e tratamento da hepatite B crónica, as secções de Hepatologia e Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa organizaram peritos na China para formular as Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite B Crónica em 2005. Nos últimos cinco anos, tem havido grandes progressos na investigação básica e clínica sobre a hepatite B crónica na China e no estrangeiro, e estamos a actualizar esta directriz por este motivo.
Estas directrizes destinam-se a ajudar os médicos a tomar decisões sólidas no diagnóstico e prevenção da hepatite B crónica. Não são obrigatórias, nem podem incluir ou abordar todas as questões no diagnóstico e tratamento da hepatite B crónica. Portanto, quando confrontados com um determinado doente, os clínicos devem desenvolver um plano de tratamento abrangente e racional baseado nos seus conhecimentos, experiência clínica e recursos médicos disponíveis, com pleno conhecimento das melhores provas clínicas sobre a doença e cuidadosa consideração da condição específica do doente e dos seus desejos. Continuaremos a actualizar e a melhorar esta directriz à luz dos desenvolvimentos nacionais e internacionais relevantes.
I. Patogénese
O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família dos hepadnaviridae, com um comprimento de genoma de cerca de 3,2 kb e um ADN circular parcialmente de cadeia dupla. O HBV é altamente resistente, mas pode ser inactivado fervendo a 65°C durante 10 h, fervendo durante 10 min ou em autoclave. Óxido de etileno, glutaraldeído, ácido peroxiacético e volt de iodo são também eficazes na inactivação do HBV.
Depois de o HBV invadir os hepatócitos, parte do ADN cíclico de dupla cadeia do HBV é utilizado no núcleo como modelo para estender a cadeia positiva a fim de reparar a área da fenda na cadeia positiva, formando ADN covalente de ciclo fechado (cccDNA); o cccDNA é então utilizado como modelo para transcrever em vários comprimentos diferentes de mRNA, que são utilizados como RNA pré-genómico e codificam vários antigénios do HBV. (O cccDNA tem uma longa semi-vida e é difícil de remover completamente do corpo.
Os genótipos do HBV foram identificados como genótipos A a I9, com predominância dos tipos C e B na China. Os genótipos do HBV estão associados à progressão da doença e à eficácia da terapia com interferão alfa. Em comparação com os infectados com o genótipo C, os infectados com o genótipo B mostram a conversão serológica do HBeAg mais cedo e têm menos probabilidades de progredir para hepatite crónica, cirrose e carcinoma hepatocelular primário; e a taxa de resposta à terapia alfa com interferão é mais elevada em doentes com HBeAg positivo do que no genótipo C; e mais elevada no genótipo A do que no genótipo D.
II. Epidemiologia
A infecção pelo HBV é endémica em todo o mundo, mas a intensidade da prevalência da infecção pelo HBV varia muito de região para região. Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 2 mil milhões de pessoas em todo o mundo foram infectadas pelo HBV, 300 ou 500 milhões das quais cronicamente infectadas pelo HBV, e cerca de 1 milhão de pessoas morrem todos os anos de insuficiência hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular primário (HCC) causado pela infecção pelo HBV.
O inquérito epidemiológico nacional de 2006 sobre a hepatite B mostrou que a taxa de transporte do HBsAg da população geral com idades entre 1-59 anos na China era de 7,18%, e o HBsAg de crianças com menos de 5 anos de idade era de apenas 0,96%. De acordo com esta projecção, a infecção crónica pelo HBV existente na China é de cerca de 93 milhões de pessoas, incluindo cerca de 20 milhões de casos de pacientes com hepatite B crónica.
O HBV é uma doença transmitida principalmente através do sangue (por exemplo, injecções inseguras, etc.), de mãe para filho e contacto sexual. Devido ao rigoroso rastreio dos dadores de sangue HBsAg, a infecção pelo HBV causada por transfusão de sangue ou produtos sanguíneos tornou-se menos comum; a transmissão através de pele e mucosas partidas deve-se principalmente à utilização de dispositivos médicos que não foram estritamente esterilizados, operações médicas e cirúrgicas invasivas, injecções inseguras, especialmente injecções de drogas, etc. Outras infecções como pedicura, tatuagens, piercings nos brincos, exposição acidental do pessoal médico no trabalho, partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes, etc. também podem ser transmitidas. Outros factores tais como perfuração dos pés e orelhas, exposição acidental de profissionais de saúde, partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes também podem ser transmitidos (III). A transmissão de mãe para filho ocorre principalmente durante o período perinatal, principalmente através da exposição ao sangue e fluidos corporais das mães portadoras do HBV durante o parto (I). O contacto sexual desprotegido com pessoas positivas ao HBV, especialmente aquelas com múltiplos parceiros, aumenta o risco de infecção pelo HBV (I).
Estudos epidemiológicos e experimentais não descobriram que o HBV pode ser transmitido por insectos sugadores de sangue (mosquitos, percevejos, etc.).
História natural
A idade na altura da infecção é o factor mais importante que afecta a crónica. Das pessoas infectadas com HBV durante o período perinatal (nascimento) e infância, 90% e 25%-30% desenvolverão infecção crónica, respectivamente, enquanto apenas 5-10% das pessoas infectadas após os 5 anos de idade desenvolverão infecção crónica (I). A história natural da infecção pelo HBV na infância pode geralmente ser dividida artificialmente em quatro fases, nomeadamente a fase de tolerância imunitária, a fase de imunodeficiência, a fase inactiva ou de baixa (não) replicação e a fase de reactivação. Fase imunotolerante: caracterizada por HBsAg e HBeAg séricos positivos, carga elevada de ADN HBV (frequentemente > 106 IU/mL, equivalente a 107 cópias/mL), mas níveis normais de alanina-aminotransferase (ALT) sérica, sem anomalias histológicas hepáticas significativas que possam ser mantidas durante anos ou mesmo décadas, ou ligeira necrose inflamatória com nenhuma ou apenas lenta progressão da fibrose hepática. Fase de imunoclearização: manifestada por títulos séricos de ADN HBV > 2000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL), com elevações persistentes ou intermitentes em ALT, necrose inflamatória moderada ou grave da histologia hepática, progressão rápida da fibrose hepática e, em alguns doentes, cirrose e insuficiência hepática. Fase inactiva ou baixa (não) de replicação: HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN HBV consistentemente inferior a 2000 IU/mL (equivalente a 104 cópias/mL) ou indetectável (método PCR), níveis normais de ALT e nenhuma ou ligeira inflamação da histologia hepática; este é o resultado do controlo imunitário da infecção pelo HBV e a maioria dos doentes nesta fase estão a correr um risco muito reduzido de desenvolver cirrose e O risco de HCC é grandemente reduzido, e em alguns pacientes que têm mantido a conversão do ADN do HBV durante vários anos, a taxa de conversão serológica espontânea do HBsAg é de 1 a 3%/ano. Fase reactiva: Alguns doentes na fase inactiva podem ter um ou mais episódios de hepatite, apresentando-se na sua maioria como HBeAg negativo, anti-HBe positivo (em parte devido aos baixos ou nenhuns níveis de expressão HBeAg causados por variantes pré-C e/ou BCP), mas ainda têm replicação activa de ADN do HBV e ALT anormal persistente ou recorrente, tornando-se HBeAg negativo, hepatite crónica B [ 23], estes doentes podem progredir para fibrose hepática, cirrose, cirrose descompensada e HCC; alguns doentes podem também desenvolver o desaparecimento espontâneo do HBsAg (com ou sem anti-HBs) e o ADN do HBV reduzido ou indetectável, e assim ter frequentemente um bom prognóstico. Uma pequena proporção de pacientes nesta fase pode regressar ao HBeAg-positivo (especialmente em estados imuno-suprimidos, tais como a quimioterapia).
Nem todas as pessoas infectadas com HBV passam por estas quatro fases. Apenas uma minoria (cerca de 5%) das infecções neonatais pelo VHB elimina espontaneamente o VHB, enquanto a maioria tem um longo período de resistência imunitária seguido por uma fase de eliminação imunitária. Contudo, a maioria dos adolescentes e adultos infectados com HBV durante a adolescência não têm um período de tolerância imunológica e entram directamente na fase de depuração imunitária. A maioria deles depura o HBV espontaneamente (cerca de 90-95%), enquanto uma minoria (cerca de 5-10%) desenvolve hepatite B crónica HBeAg positiva.
A seroconversão espontânea do HBeAg ocorre principalmente durante a fase de depuração imunitária, com uma incidência anual de cerca de 2%-15%, com uma incidência mais elevada nos menores de 40 anos, com ALT elevada e com os genótipos A e B do HBV. A depuração HBsAg ocorre em cerca de 0,5%-1,0% por ano após a seroconversão do HBeAg.
A incidência de cirrose em pessoas com infecção crónica pelo HBV está relacionada com o estado da infecção. Os doentes na fase imunitária tolerante têm apenas uma progressão muito ligeira ou nenhuma progressão da fibrose hepática, enquanto que a fase de depuração imunitária é um período de alta incidência de cirrose. A incidência acumulada de cirrose está positivamente correlacionada com uma carga viral persistentemente elevada, e o ADN HBV é um factor de risco independente do HBeAg e do ALT que pode prever o desenvolvimento da cirrose. Outros factores de risco para o desenvolvimento da cirrose incluem alcoólica, co-infecção com HCV, HDV ou VIH (I).
O carcinoma hepatocelular primário (CHC) é menos provável de ocorrer em doentes não cirróticos. HBeAg positividade e/ou ADN HBV > 2.000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL) são factores de risco significativos para o desenvolvimento de cirrose e HCC. A história familiar do HCC é também um factor relevante, mas a carga viral do HBV é mais importante no mesmo historial genético (II-3).
IV. Prevenção
(i) Prevenção da Hepatite B vacina
A vacinação contra a hepatite B é a forma mais eficaz de prevenir a infecção pelo HBV. Os grupos alvo da vacinação contra a hepatite B são principalmente recém-nascidos, seguidos por bebés e crianças pequenas, pessoas não imunizadas com menos de 15 anos de idade e grupos de alto risco (por exemplo, pessoal médico, pessoas com contacto frequente com sangue, trabalhadores em instituições de cuidados infantis, doentes com transplantes de órgãos, receptores frequentes de transfusões de sangue ou produtos sanguíneos, pessoas imunocomprometidas, pessoas propensas a traumas, familiares de pessoas com HBsAg-positivo, homens que fazem sexo com homens ou têm múltiplos parceiros sexuais e pessoas que injectam drogas por via intravenosa). A vacina contra a hepatite B é necessária para todo o curso). São necessárias três doses de vacina contra a hepatite B para todo o curso, seguindo um calendário de 0, 1 e 6 meses, ou seja, a primeira dose de vacina é seguida pela segunda e terceira dose a intervalos de 1 e 6 meses. A vacinação contra a hepatite B para recém-nascidos deve ser administrada nas 24 horas seguintes ao nascimento, quanto mais cedo melhor. O local da vacinação é intramuscularmente no músculo glúteo anterior lateral para recém-nascidos e intramuscularmente no músculo deltóide médio do antebraço para crianças e adultos.
A taxa de bloqueio da transmissão de mãe para filho só com a vacina contra a hepatite B é de 87,8% (II-3). Aos recém-nascidos de mães HBsAg positivas deve ser administrada imunoglobulina para a hepatite B (HBIG) numa dose de ≥100 IU o mais cedo possível (de preferência 12 h após o nascimento) e 10 μg levedura recombinante ou 20 μg vacina chinesa contra a hepatite B de hamster oocyte (CHO) em diferentes locais dentro de 24 h após o nascimento, com uma segunda e terceira dose de vacina contra a hepatite B aos 1 e 6 meses de idade, respectivamente, para melhorar significativamente a interrupção da transmissão mãe-filho. O efeito da transmissão de mãe para filho pode ser significativamente melhorado (II-3). Também é possível administrar uma dose de HBIG no prazo de 12 h após o nascimento, seguida de uma segunda dose de HBIG 1 mês depois, e uma levedura recombinante 10 μg ou 20 μg vacina contra a hepatite B CHO em diferentes locais ao mesmo tempo, seguida de uma segunda e terceira dose de vacina contra a hepatite B em intervalos de 1 e 6 meses, respectivamente. Os recém-nascidos podem ser amamentados por mães com HBsAg positivo após a administração da vacina HBIG e hepatite B nas 12 h seguintes ao nascimento (III).
Os recém-nascidos de mães HBsAg-negativas podem ser imunizados com 5μg ou 10μg levedura ou 10μg vacina contra a hepatite B CHO; às crianças que não foram vacinadas contra a hepatite B como recém-nascidos deve ser administrada uma dose de recuperação de 5μg ou 10μg levedura recombinante ou 10μg vacina contra a hepatite B CHO; para adultos 20μg levedura ou 20μg vacina contra a hepatite B CHO é recomendada. Para imunocomprometidos ou não respondedores, a dose (por exemplo 60μg) e o número de doses devem ser aumentados; para não respondedores ao programa de imunização de 3 doses, podem ser administradas mais 3 doses, e os anti-HBs séricos devem ser testados 1 a 2 meses após a segunda vacina contra a hepatite B de 3 doses, e se ainda não houver resposta, pode ser administrada uma dose de vacina contra a hepatite B recombinante 60μg.
O efeito protector da vacinação contra a hepatite B para aqueles com uma resposta de anticorpos dura geralmente pelo menos 12 anos, pelo que não é necessária a monitorização ou reforço da imunização anti-HB para a população em geral. No entanto, a monitorização anti-HBs pode ser realizada em grupos de alto risco e a imunização de reforço pode ser dada se o anti-HBs for <10 mIU/mL (III).
(ii) Corte de vias de transmissão
Promover injecções seguras (incluindo agulhas para acupunctura) e seguir estritamente o princípio da Precaução Padrão na gestão de infecções hospitalares. O equipamento de cabeleireiro, barbear, pedicure, piercing e tatuagem utilizado no sector dos serviços deve também ser rigorosamente esterilizado. A higiene pessoal deve ser observada e as máquinas de barbear e o equipamento dentário não devem ser partilhados com ninguém. Fornecer educação sexual adequada e se o parceiro sexual for HBsAg positivo, vacinar-se contra a hepatite B ou usar preservativos; usar sempre preservativos para prevenir a hepatite B e outras doenças transmitidas pelo sangue ou sexualmente quando o estado de saúde do parceiro sexual for desconhecido. Para as mulheres grávidas que são HBsAg positivas, evitar a amniocentese e encurtar a duração do parto para assegurar a integridade da placenta e minimizar a exposição do recém-nascido ao sangue materno.
(iii) Profilaxia do HBV após exposição acidental
Após exposição acidental ao sangue e fluidos corporais de uma pessoa infectada com HBV, os seguintes métodos podem ser seguidos.
1. os testes serológicos devem ser realizados imediatamente para ADN HBV, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBc, ALT e AST e revistos dentro de 3 e 6 meses.
2. a imunização activa e passiva pode ser dispensada se a pessoa tiver sido vacinada contra a hepatite B e tiver conhecido anti-HBs ≥10 mIU/mL. Se não for vacinado contra a hepatite B, ou se o nível de anti-HBs <10 mIU/mL ou anti-HBs for desconhecido apesar de ter sido vacinado contra a hepatite B, o HBIG 200-400 IU deve ser administrado imediatamente e uma dose de vacina contra a hepatite B g). mg) deve ser administrada em locais diferentes ao mesmo tempo e a segunda e terceira doses de vacina contra a hepatite B (20 ml cada) deve ser administrada 1 e 6 meses mais tarde, respectivamente
(iv) Gestão de doentes e portadores
Após o diagnóstico de hepatite B aguda ou crónica, informar o Centro local de Controlo e Prevenção de Doenças, conforme necessário, e recomendar que os familiares do doente sejam testados para o HBsAg sérico, anti-HBc e anti-HBs e que aqueles que são susceptíveis (aqueles que são negativos para estes 3 marcadores) sejam vacinados contra a hepatite B.
A infecciosidade dos doentes e portadores de hepatite B depende principalmente do nível de ADN do HBV no sangue, mas não dos níveis séricos de ALT, AST ou bilirrubina. O acompanhamento de pacientes e portadores de hepatite B é descrito nesta directriz em “Acompanhamento de pacientes”.
Os portadores crónicos de HBV e HBsAg (ver “Diagnóstico clínico” nesta directriz) estão autorizados a trabalhar e estudar como habitualmente, excepto para aqueles que não podem doar sangue, tecidos e órgãos, ou exercer profissões ou trabalhos especificados pelo Estado, mas devem ser acompanhados medicamente numa base regular.