Etiologia da neuralgia do trigémeo
A etiologia central da neuralgia do trigémeo é paroxística, sugerindo uma descarga epiléptica sensorial, que pode estar no núcleo do tracto espinal do trigémeo ou noutro local do centro. O início súbito da neuralgia do trigémeo, a sua curta duração, a presença de pontos de desencadeamento, a eficácia do tratamento antiepiléptico, e as descargas epilépticas focais registadas no cérebro médio durante episódios dolorosos, tudo isto apoia a teoria etiológica central. No entanto, esta teoria é difícil de explicar muitos dos fenómenos clinicamente observados.
2. etiologia periférica, ou seja, a etiologia reside nas raízes posteriores entre os gânglios meníngeos e o cérebro pontino, foi relatada na literatura com preferência pelas lesões periféricas, com as seguintes teorias.
(i) compressão mecânica ou tracção sobre as raízes nervosas do trigémeo, principalmente pelos vasos sanguíneos adjacentes.
(ii) arteriosclerose causando um fornecimento de sangue inadequado ao nervo trigémeo
③Multiple Esclerose ou doença desmielinizante espontânea.
(iv) Neuralgia familiar do trigémeo.
A maioria dos dados clínicos indica que a compressão vascular das raízes nervosas do trigémeo é a principal causa de neuralgia primária do trigémeo.
Perigos de neuralgia do trigémeo
1. neuralgia prolongada do trigémeo pode causar uma série de alterações nas actividades fisiológicas do sistema circulatório, sistema neuroendócrino, sistema respiratório e sistema digestivo.
2. neuralgia do trigémeo causa aumento da actividade do sistema nervoso simpático, causando vasoconstrição periférica, aumento da pressão sanguínea e ritmo cardíaco mais rápido.
3. os doentes com neuralgia do trigémeo estão frequentemente de humor ansioso e são facilmente irritáveis. muitas actividades mentais dos doentes estão num estado de inibição, pessimistas e desapontados, incapazes de tolerar a sua dor, e até mesmo de ter pensamentos de leveza de vida. A depressão prolongada pode tornar o doente indiferente em termos de expressão e não responder a mudanças externas.
Características dos ataques de neuralgia do trigémeo.
1. muitas vezes não há qualquer aviso antes do início da dor, e é uma dor súbita, semelhante a um raio, breve e intensa, com cada ataque a durar de alguns segundos a um ou dois minutos e a parar abruptamente.
2. a natureza da dor da neuralgia do trigémeo é variada e pode ser em forma de lágrima, de electrocauterização, de faca ou de agulha, fazendo com que o paciente se sinta insuportavelmente dolorido.
3, os pacientes têm pontos de contacto, tocando numa parte do rosto pode induzir dor, principalmente no lado do nariz, lábio superior e dentes, etc., um toque imediato, para que os pacientes não ousem lavar o rosto, escovar os dentes, cortar o cabelo, comer e falar, etc.
4. contracções dolorosas: contracções reflexas da musculatura facial, com os cantos da boca puxados para um lado.
5. sintomas acompanhantes: rubor facial, aumento da temperatura da pele, congestão conjuntival, lacrimejamento, aumento da salivação, congestão da mucosa nasal e corrimento nasal.
Diagnóstico diferencial
1. neuralgia glossofaríngea
Localização: parte profunda de um dos lados da língua, palato mole, amígdalas, faringe e canal auditivo.
2. neuralgia pterigopalatina (neuralgia do lodo)
A dor começa na raiz do nariz e distribui-se principalmente pela metade inferior do rosto, produzindo desconforto nos olhos, nariz, dentes superiores, bochecha, palato e faringe, podendo também estender-se ao pescoço, ombros e membros superiores, sem ponto de activação.
3. neurite do trigémeo
Pode ser causado por constipações, inflamação dos tecidos adjacentes, diabetes, envenenamento, etc.
A dor é persistente e por vezes é acompanhada por disfunções do ramo motor.
4. dores faciais atípicas
É difícil identificar o local exacto e é “dormência”, “dor ardente” ou “anquilose” na natureza, muitas vezes para além da distribuição do nervo trigémeo e não desencadeada pelo mais pequeno toque.
A dor é maioritariamente constante e pode flutuar em intensidade, mas raramente é intermitente.
É frequentemente visto em mulheres mais jovens.
5. outros: dor de dentes, neuralgia pós-herpética, neuralgia secundária do trigémeo
Anatomia do segmento intracraniano do nervo trigémeo
Curso: da base do cérebro pontino ao braço pontino, viaja obliquamente para cima até à ponta da rocha, onde é circundado pela cavidade de Meckel formada pela dura-máter, de onde entra na fossa craniana média, onde a superfície do osso da rocha forma a indentação do nervo trigémeo.
A posição dos ramos: a terceira das raízes sensoriais situa-se inferior e lateralmente, o primeiro ramo situa-se superior e medialmente, enquanto o segundo ramo se situa entre eles, com numerosas anastomoses entre os três ramos. A raiz motora está localizada medialmente e de forma superior ao primeiro ramo.
As raízes sensoriais do trigémeo têm um perfil oval, com o longo eixo da elipse num ângulo de 10 a 80° em relação ao longo eixo do corpo, na sua maioria entre 40 e 50°.
O nervo trigémeo entra no pontocerebrum com aproximadamente 15 pequenas raízes nervosas (raízes sensoriais motoras ou abauladas). Por vezes não é fácil identificar as raízes sensoriais e motoras claramente intra-operatórias, e as raízes sensoriais entram nos três ramos do nervo trigémeo em relação à posição dos três ramos.
Em muitos casos, a formação labiríntica localizada do cerebelo interfere com a visualização da zona de entrada da raiz (REZ) do nervo trigémeo.
Princípios do tratamento da neuralgia do trigémeo
A medicação é preferida para o início e a cirurgia é considerada quando o tratamento conservador falha.
Embarcações de responsabilidade comum
(1) A artéria cerebelar superior (55%), que pode formar um laço vascular que se estende caudalmente, entra em contacto com a raiz do nervo trigémeo e comprime principalmente a raiz do nervo superior ou superior e medialmente.
(ii) A artéria cerebelar inferior anterior (30%), que geralmente comprime o nervo trigémeo a partir de baixo, pode também formar uma compressão de pinça no nervo trigémeo juntamente com a artéria cerebelar superior.
(iii) A artéria basilar, com efeitos de idade e hemodinâmica, pode dobrar-se para ambos os lados e comprimir a raiz do nervo trigémeo.
(iv) Outros raros vasos responsáveis incluem a artéria cerebelar inferior posterior, vasos variantes (como a artéria trigémea permanente), a veia pontina cerebral transversal, as veias laterais e o plexo basilar.
Descompressão microvascular do nervo do trigémeo
Fundamentação: A neuralgia do trigémeo é causada pela compressão pulsátil das raízes sensoriais no segmento do tronco encefálico.
O REZ é particularmente sensível à compressão pulsátil e transversal de vasos, enquanto os nervos periféricos fora deste segmento são menos susceptíveis à dor de compressão microvascular porque são encapsulados por células neuro-hipofisárias. Nos idosos, devido ao deslocamento arterial ou alongamento causado pela aterosclerose, a compressão vascular da zona REZ, que é onde as células de Schwann do nervo trigémeo terminam no tronco cerebral, forma uma bolsa não mielinizada de 0,5 a 25 px entre a bainha central e periférica da mielina, enredada apenas por oligodendrócitos. A compressão da microvasculatura provoca a formação de pseudo-sinapses entre as fibras nervosas na REZ, levando a um curto-circuito de condução.
Procedimento cirúrgico: o paciente é colocado na posição lateral e é feita uma incisão curva de aproximadamente 125 px de comprimento ao nível do canal auditivo externo para separar o músculo occipital
O meato é separado e o crânio é exposto para cima acima do seio transverso e para fora para além do seio sigmóide. Os ossos são expostos e perfurados e forma-se uma janela óssea, com um tamanho de 2,5 x 62,5 px; a dura-máter é cortada num arco com o lado do seio sigmóide como base. A placa cerebral é retraída superior e lateralmente ao cerebelo e a piscina CPA é totalmente drenada. O cerebelo é explorado ao longo do aspecto lateral do cerebelo em direcção ao lado mais profundo, o aracnoide é nitidamente separado, o nervo auditivo facial é cuidadosamente protegido e a veia rochosa é preservada tanto quanto possível. Ajustar a profundidade do microscópio para separar nitidamente o aracnoide e expor claramente o REZ trigémeo e os vasos circundantes, identificando cuidadosamente os vasos responsáveis (vasos ofensores), na maioria das vezes as artérias, na maioria das vezes o SCA, seguido pelo AICA, por vezes a artéria basilar, ou mesmo o PICA; ocasionalmente as veias são comprimidas, na maioria das vezes ramos da veia rochosa. A membrana aracnóide entre o nervo e o vaso é totalmente libertada e uma almofada de teflon de tamanho adequado é colocada entre os dois.
Eficácia cirúrgica: os resultados cirúrgicos precoces são vistos quando o paciente está acordado da anestesia e a dor facial desaparece, com a maioria dos relatos de recentes
A taxa de sucesso é de 82-95%. Aproximadamente 40% dos pacientes continuam a ter diferentes graus de dor durante algumas semanas após a cirurgia, que se resolve dentro de 2 a 8 semanas.
Recidiva pós-operatória: entre 3 e 10%, com recidiva a ocorrer sobretudo nos primeiros 1 a 2 anos após a cirurgia e 5 anos após a cirurgia
A taxa de recidiva é inferior a 2% 5 anos após a cirurgia e inferior a 1% 10 anos após a cirurgia.
Factores que afectam a recorrência: O nervo trigémeo REZ com compressão arterial é menos susceptível de recorrência, enquanto que a compressão arterial intra-operatória ou compressão dos vasos sanguíneos não é encontrada.
A taxa de recorrência após a cirurgia é elevada nos que têm compressão arterial ou compressão venosa. Os pacientes com uma história de menos de 7 anos têm um bom resultado cirúrgico, enquanto que aqueles com uma história de mais de 7 anos são propensos à recorrência. É mais provável que as mulheres tenham recorrência. O envolvimento de vários ramos é menos eficaz do que o envolvimento de um único ramo, mas não está relacionado com a lateralidade. A história anterior de cirurgia do nervo trigémeo é também um factor de resultados a longo prazo, com maus resultados em doentes com termocoagulação prévia do nervo trigémeo por radiofrequência, rizotomia do trigémeo ou distúrbios sensoriais associados.