A icterícia obstrutiva pode ser devida a uma variedade de causas, cancro do canal biliar, cancro da cabeça do pâncreas, cancro periampullary, cancro da vesícula biliar, cancro primário do fígado, metástases dos gânglios linfáticos hilares, metástases hepáticas e estrangulamentos anastomóticos pós-operatórios, necrose da parede do canal biliar e pedras. Os principais métodos de tratamento actualmente utilizados são o tratamento cirúrgico, intervencionista e transendoscópico. Em muitos casos, devido às grandes lesões que invadem os vasos sanguíneos circundantes, a cirurgia radical não é aconselhável, ou devido ao mau estado geral do paciente, à presença de diabetes, doenças cardiovasculares e outras inclusões, à idade avançada e outras razões que não são adequadas para o tratamento cirúrgico, à escolha da inserção endoscópica de tubos de drenagem nasobiliar ou stents internos através da papila duodenal para alcançar o objectivo de reduzir o amarelecimento, mas ainda há alguns pacientes com lesões que invadem a papila e que não podem ser operados através do duodeno ou o paciente não Contudo, ainda há alguns pacientes com lesões que invadem a papila que não podem ser operados através do duodeno ou que não podem tolerar a posição e o desconforto da operação através da boca. Há limitações para a drenagem de obstruções mais complexas dos canais biliares. O cateter de drenagem é facilmente desalojado num curto espaço de tempo. A obstrução da via biliar na região hilar e a obstrução da via biliar devido a lesões intra-hepáticas são mais adequadas para o tratamento intervencionista por drenagem percutânea da via biliar transhepática. Zhang Chunqing, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Provincial de Shandong
I. Indicações
1, oclusão biliar maligna inoperante
2. oclusão biliar benigna que não pode ser tratada por dilatação repetida por balão
Contra-indicações
O mesmo que PTBD
As endopróteses auto-expansíveis são preferíveis para a utilização de endopróteses biliares.
Preparação pré-operatória
1) Preparar para analgesia intra-operatória, anestesia epidural ou anestesia geral é viável.
2. sulfato de atropina o.5mg pode ser administrado por via intramuscular 30 minutos antes da cirurgia.
V. Método de funcionamento
1. oclusão biliar extra-hepática.
(1) Determinar o comprimento do stent através da imagem do tubo de drenagem PTBD, geralmente utilizando um stent de 10mm de diâmetro com a extremidade proximal colocada o mais próximo possível do portal hepático.
(2) Fio-guia de troca ultra-duro sobre o segmento estenótico e para o intestino de 12 dedos.
(3) O stent é colocado após um posicionamento preciso sob um longo guia de bainha.
(4) O cateter de drenagem PTBD é colocado novamente e o efeito é confirmado por imagens.
2. oclusão biliar do portal hepático
As condutas biliares intra-hepáticas esquerda e direita têm de ser colocadas ao mesmo tempo no stent biliar, e a abordagem lado a lado ou ponta a ponta pode ser utilizada para libertar a oclusão das condutas biliares intra-hepáticas esquerda e direita ao mesmo tempo
Cuidado.
① Para obstrução abaixo da jugular do ducto biliar comum, a extremidade distal do stent não deve exceder o esfíncter hepatopancreático jugular a fim de manter a função fisiológica do esfíncter hepatopancreático jugular e reduzir a hipótese de infecção.
②For obstrução causada por tumores no abdómen jugular e na cabeça do pâncreas, a extremidade distal do stent deve atravessar o segmento estenótico.
Se um stent não puder cobrir completamente o segmento estenótico, pode ser colocado um segundo stent, com uma pequena sobreposição entre os dois stents.
O primeiro stent é colocado da conduta hepática direita na conduta hepática comum, depois um fio-guia é alimentado através da malha até ao duodeno pelo lado esquerdo, a malha é dilatada com um balão, e o segundo stent é colocado a partir da conduta hepática esquerda com a extremidade frontal na conduta biliar comum através da malha, este método de colocação é chamado “Y Esta colocação é denominada implantação em “Y”, ou um stent em “Y” pode ser criado colocando dois stents lado a lado na conduta biliar comum a partir da direita sem passar pela malha do stent, ou implantando um stent a partir da conduta hepática direita para a conduta hepática esquerda e depois colocando um stent a partir da conduta hepática direita para a conduta biliar comum, denominado “T Implantação em “T”. Os drenos internos e externos são também estabelecidos para facilitar a observação da natureza da drenagem da via biliar. Se o stent estiver claro na imagem transdigestiva, considerar fixar o tubo de drenagem e deixá-lo no local para observação, normalmente 2-3 semanas após a remoção do tubo de drenagem.
Gestão pós-operatória
Descanso na cama; tratamento antibiótico; revisão de 2 semanas do contraste e remoção do cateter PTBD se o contraste passar pela estenose.
VII. resultado do tratamento
A taxa de sucesso do procedimento está próxima dos 100%. Faltam estudos comparativos sobre a taxa de abertura a longo prazo de diferentes stents. Para as estreituras biliares malignas, a quimioterapia ajuda a manter a taxa de abertura a longo prazo do stent.
Perguntas mais frequentes sobre stents biliares
1. como podemos determinar se um paciente é adequado para tratamento intervencionista de amarelamento?
Karnofsky pontua ≥ 50, (requer muita ajuda e muitas vezes requer tratamento médico). Nos casos em que a pontuação é então 20-40, a taxa de mortalidade pós-operatória esperada é de até 50% ou mais e deve ser discutida cuidadosa e plenamente com a família para ponderar os prós e os contras e chegar a um consenso antes da implementação. Soro bilirrubina total ≥ 60µmol/l (4mg/l); em ≥ 140µmol/l (8mg/l) deve ser tratado com gritos reduzidos. Dutos biliares intra-hepáticos dilatados, colangite aguda.
2. é utilizada drenagem externa ou interna ou drenagem interna e externa ou stenting interno metálico?
A introdução de intervenções pode encurtar a duração do procedimento e reduzir o trauma quando o paciente é velho e frágil. É preferível uma única drenagem da bílis externa. Para a obstrução múltipla dos canais biliares intra-hepáticos, pode ser utilizada uma drenagem de dois ramos. Não se recomenda a endoprótese imediata de metal na presença de inflamação nos canais biliares.
3. calendarização da drenagem multi-ramos
Na presença de múltiplas obstruções intra-hepáticas dos canais biliares, a drenagem múltipla é, em princípio, indicada. No entanto, de acordo com a capacidade do paciente para lidar com a situação, 1-2 furos podem ser seleccionados primeiro e depois podem ser realizados drenos múltiplos depois de a condição ter estabilizado. Um segundo tubo de drenagem é frequentemente colocado uma semana mais tarde.
4. calendarização da biópsia transfronteiriça
É muitas vezes difícil obter o diagnóstico histológico patológico do cancro do canal biliar que não pode ser removido cirurgicamente. A biopsia transhepática percutânea endobiliar é um importante instrumento de exame. Em doentes idosos e gravemente doentes, este exame deve ser evitado durante a drenagem biliar inicial, e depois a biopsia pode ser realizada após o doente ter recebido a drenagem e estar em remissão.
5) Em que casos deve ser colocado um stent metálico intra-biliário?
Os stents podem ser colocados tanto para obstrução extra-hepática como para obstrução da via biliar hilar. É geralmente aceite que quanto maior for o número de stents, mais cedo ocorre uma reestenose intra-stent. A colocação de mais de 3 stents deve ser evitada.
6. tratamento de condutas de drenagem deficientes
Os pacientes podem desenvolver febre e icterícia quando o dreno externo não está patente. Se a drenagem estiver em vigor há mais de 4 semanas, considerar a substituição do tubo de drenagem. Se for curto, utilizar uma agulha vazia para desenhar o tubo de drenagem. Se não funcionar, o cateter pode ser lavado com solução salina antibiótica (antibióticos sensíveis ou gentamicina, etc.), e pode ocorrer bacteremia após o procedimento.
7. causas e tratamento da dor abdominal em doentes após drenagem
A causa comum é a irritação do esfíncter de Oddis pelos drenos biliares internos e externos, causando espasmos. Invasão tumoral do plexo abdominal e fuga da bílis causando uma peritonite limitada. Ocasionalmente, podem ocorrer infecções locais e formação de abcesso, e os casos de glóbulos brancos elevados e bacteremia são frequentemente combinados com infecção do canal biliar.
8. gestão da pancreatite
A pancreatite é uma das complicações mais comuns da PTBD com drenagem interna e externa, mas é sobretudo uma pancreatite edematosa leve, manifestada por um aumento transitório da amilase pancreática. Podem estar presentes dores abdominais ou nas costas e vómitos. Jejum, analgésicos, antibióticos e Sunnin podem ser administrados. Os doentes regressam frequentemente ao normal dentro de 2-5 dias. Em casos individuais com uma maior duração da doença, deve ser feito um exame de TAC abdominal para descobrir se existe algum edema no pâncreas, e se necessário, pode ser colocada uma descompressão gastrointestinal. A causa disto é desconhecida e está mais frequentemente relacionada com a irritação do abdómen jugular pelo tubo de drenagem. Em alguns casos, os drenos internos e externos precisam de ser substituídos por simples drenos externos para evitar a irritação contínua do abdómen jugular. Se necessário, consultar um cirurgião médico para aconselhamento sobre gestão.
9. quando substituir o tubo de drenagem e técnicas de substituição
Após a colocação do tubo de drenagem, impurezas como detritos e tecido epitelial necrótico na bílis e material purulento infectado causam frequentemente que o tubo de drenagem se torne incompetente, a eficácia da drenagem diminui e ocorre icterícia e infecção do tracto biliar. A substituição dos esgotos é frequentemente feita no prazo de 2-4 meses. A substituição é frequentemente difícil porque o velho cateter de drenagem não é facilmente aberto, o que dificulta a retirada do velho cateter, pelo que o cateter deve ser cortado antes de se inserir o fio-guia e depois substituído.
10. reestenose intra-stent
Após o stent do ducto biliar, o crescimento do tumor, edema inflamatório da mucosa, detritos residuais na bílis e tecido necrótico podem levar à oclusão no stent. Em caso de inflamação biliar combinada, não é aconselhável colocar imediatamente o stent biliar. A drenagem da bílis deve ser realizada primeiro e a infecção deve ser controlada antes da endoprótese, caso contrário pode ocorrer uma reestenose num curto período de tempo após a endoprótese. Para prevenir o crescimento do tumor ou hiperplasia endotelial do ducto biliar de causar estenose no stent, a colocação do stent deve ser seguida de tratamento específico do tumor: radioterapia modulada de intensidade local ou quimioterapia de perfusão interventiva, se possível, após a icterícia ter baixado para uma bilirrubina sérica total de ≤4mg/dl (70μmol/L). Inibir o crescimento de tumores e a proliferação endotelial.
11. gestão do sangramento da drenagem da bílis
O fluido de drenagem da bílis é a bílis ensanguentada ou sangue total. Uma pequena quantidade de bílis ensanguentada pode parar automaticamente após observação. Uma grande quantidade de fluxo de sangue sugere uma hemorragia activa, cuja causa pode ser devido a hemorragia do tecido tumoral ou hemorragia do tracto de punção. Além de administrar medicamentos como Listeria para parar a hemorragia, os orifícios laterais do tubo de drenagem devem ser observados sob fluoroscopia para ver se estão completamente dentro do ducto biliar, e se alguns dos orifícios laterais estiverem expostos no tracto de punção devem ser corrigidos imediatamente. Se se confirmar que o orifício lateral está dentro da conduta biliar, o dreno pode ser fechado durante 24 horas numa base experimental. Monitorizar de perto o paciente para uma queda da tensão arterial e da hemoglobina. Deve ser dado volume de sangue suplementar e entrada de eritrócitos se a pressão arterial cair devido a grande hemorragia.
12. qual é o momento e o método de tratamento de tumores após a drenagem?
Geralmente, a radioterapia não é indicada para a hiperbilirrubinemia. A PTBD é uma técnica comummente utilizada para reduzir a icterícia. A drenagem percutânea externa, drenagem interna e externa e drenagem interna com implantação de endopróteses metálicas são métodos eficazes de drenagem. O prurido do paciente resolve-se muitas vezes significativamente nas 24 horas seguintes à drenagem. A icterícia diminui gradualmente. No entanto, a taxa de resolução da icterícia varia em função da obstrução. A nossa experiência demonstrou que a taxa de redução da icterícia está relacionada com uma série de factores. Quanto maior for a duração da icterícia, mais lenta é a taxa de redução; quanto mais velho for o paciente, mais lenta é a taxa de redução; maior obstrução, mais lenta é a taxa de redução; infecção binária combinada, mais lenta é a taxa de redução; má função hepática, mais lenta é a taxa de redução; icterícia devida a doença intra-hepática, mais lenta é a taxa de redução. É geralmente aceite que quando a icterícia diminui para 4mg/dl, o tratamento específico do tumor é viável. O tratamento local é mais significativo do que a quimioterapia sistémica. A base do tratamento local é a radioterapia de conformidade de intensidade modulada e a quimioterapia local infusa. A braquiterapia in-stent após a implantação do stent pode ser utilizada para alcançar melhores resultados, com o objectivo principal de inibir a taxa de crescimento local do tumor. Atrasar o tempo de abertura do stent. Como o tubo de drenagem não pode tolerar a exposição à radiação, deve ser substituído no final da radioterapia para evitar o envelhecimento e a fractura.
13. riscos de tratamento intervencionista em doentes idosos com icterícia
A presença de icterícia obstrutiva que requer uma redução intervencional não é geralmente limitada pela idade. No entanto, deve ser exercida especial cautela nos doentes idosos com mais de 70 anos de idade. Nos primeiros anos do nosso trabalho, a taxa de mortalidade intra-hospitalar após a intervenção foi de 24% em pessoas com mais de 70 anos de idade devido a factores como a baixa imunidade e uma fraca capacidade compensatória do organismo. Portanto, a correcção do estado do paciente antes da operação, a escolha do método de anestesia, a gestão atempada das complicações pós-operatórias, o princípio básico de simplificar ao máximo a intervenção e um tratamento de apoio forte são as garantias fundamentais para reduzir as complicações e a mortalidade.
14. princípios de aplicação do stent de canal biliar, potenciais problemas
Não devem ser utilizados mais de três stents de canal biliar no mesmo paciente; quanto mais stents houver, mais cedo aparece a reestenose. O início de uma reestenose dentro de um stent é frequentemente cerca de seis meses após a cirurgia. Os stents múltiplos podem levar a uma reestenose anterior. As endopróteses metálicas não devem ser utilizadas durante a fase aguda da inflamação dos canais biliares e devem ser colocadas após a drenagem para controlar a infecção. As endopróteses metálicas não podem ser movidas ou retiradas após a sua colocação. Os stents podem muitas vezes ser reinseridos após o desenvolvimento da estenose no stent. O jejum pós-operatório e os testes sanguíneos para amilase sérica devem ser realizados 6 horas mais tarde e qualquer elevação deve ser tratada em conformidade. O fluxo retrógrado de fluido duodenal para o ducto biliar aumenta a hipótese de infecção do tracto biliar. A febre e a icterícia podem manifestar-se em caso de drenagem biliar deficiente devido à reestenose intra-stent. Devem ser administrados antibióticos e, se necessário, deve ser realizada uma re-descarga de PTBD.
15. princípios de tratamento para a obstrução biliar benigna
A obstrução biliar benigna deve ser tratada com drenagem, dilatação de balões e moldagem de condutas biliares de drenagem
(1) Em caso de colangite esclerosante, a dilatação do balão deve ser feita primeiro e depois a formação do tubo biliar de drenagem, a chamada formação do tubo biliar de drenagem deve ser substituída uma vez por mês de 8F para 10, 12 e 14F drenos, e finalmente o tubo de drenagem deve ser removido.
(2) Para as estrangulamentos traumáticos ou pós-cirúrgicos, a dilatação da bola é a base.
(3) Para o ducto biliar séptico ou colecistite a drenagem é a base.
Para os cistos de condutas biliares comuns congénitas, a cirurgia é o pilar principal, e para os casos supurativos combinados, a drenagem é o pilar principal.
16. princípios de tratamento de obstrução biliar maligna
A obstrução biliar maligna deve ser tratada por dilatação de balão e colocação de stent na medida do possível. Se houver dificuldade na colocação do stent, a drenagem pode ser feita primeiro, e depois de aliviar a icterícia, a colocação do stent pode ser considerada com base na radioterapia e quimioterapia.
(1) Para a gestão de um simples ramo esquerdo ou direito ou obstrução de um canal biliar comum, é viável a perfuração de um ramo esquerdo ou direito para a colocação de stent.
(2) Nos casos em que estão envolvidos os canais hepáticos esquerdo e direito ou em que estão envolvidos os canais hepáticos esquerdo e direito, as endopróteses devem ser colocadas perfurando tanto os ramos esquerdo como direito.
(3) Para pacientes com envolvimento das bifurcações dos canais hepáticos esquerdo e direito ou ambos os canais hepáticos esquerdo e direito, e com uma grande quantidade de ascite ou ressecção parcial do lóbulo direito do fígado, deve ser colocado um stent T por punção de ramo esquerdo ou um stent KISS por punção de ramo esquerdo em conjunto com a colocação de stent sob ERCP.
(4) Para pacientes com envolvimento das bifurcações dos canais hepáticos esquerdo e direito ou ambos os canais hepáticos esquerdo e direito, e que tenham sido submetidos à ressecção parcial do lóbulo esquerdo ou quadrado do fígado, deve ser realizada uma punção do ramo direito com colocação simultânea de um stent T ou uma punção do ramo direito com colocação simultânea de um stent KISS em conjunto com a colocação do substent ERCP.
17. conversas com doentes e famílias, direito do doente a conhecer os problemas
O tratamento intervencionista, menos o amarelamento, é um tratamento de alto risco. A taxa média de mortalidade hospitalar é de 3-4%, com uma taxa de mortalidade mais elevada de 20% em pessoas com mais de 70 anos de idade. Sangramento, infecção, insuficiência hepática e renal são causas comuns de morte. As famílias precisam de estar plenamente conscientes disto e é essencial reduzir posteriormente as disputas médicas.