As perturbações do sono são raramente diagnosticadas na primeira infância. Analisando uma série de factores de risco para as perturbações do sono na infância e na primeira infância e dados empíricos sobre o sono, este artigo propõe o seguinte: a influência do comportamento de ambos os pais na autonomia do sono da criança é um problema fundamental que conduz às perturbações do sono, como quando ambos os pais ficam com a criança até ela adormecer e depois a deitam. A privação crónica do sono na infância tem consequências potenciais graves, com pelo menos três componentes do desenvolvimento diretamente afectadas: competência comportamental e social, capacidade cognitiva e estado de saúde física. Mesmo após o controlo de variáveis potencialmente complexas, as crianças com um comportamento intermitente de sono curto durante a noite antes dos 3,5 anos de idade têm um risco mais elevado de hiperatividade-impulsividade e de baixos níveis de funcionamento cognitivo aos 6 anos de idade do que as crianças que dormiram até 11 horas consecutivas por noite. Além disso, as crianças que tiveram um sono curto intermitente e contínuo na primeira infância correm um maior risco de ter excesso de peso aos 6 anos de idade. Para um crescimento e desenvolvimento óptimos, a National Sleep Foundation Poll recomenda uma duração de sono noturno de 10 horas na primeira infância. (I) Desenvolvimento normal do sono 1) Duração e firmeza do sono A duração total do sono dos bebés nascidos a termo é de cerca de 16-18 horas por dia após o nascimento e diminui gradualmente com o crescimento dos bebés. 13-14 horas por dia aos 6 meses de idade e 10-11 horas por dia aos 6 anos de idade, e o número médio de sestas diurnas é de 2-3 vezes por dia antes dos 6 meses de idade (um total de 3,5 horas), e 2 vezes por dia durante os 9-12 meses de idade, e 2 vezes por dia após os 18 meses até aos 3 anos de idade, e 2 vezes por dia após os 18 meses até aos 3 anos de idade. e uma sesta da tarde por dia (2,5 horas) depois dos 18 meses e até aos 3 anos de idade. Cerca de 68% das crianças deixam gradualmente de dormir a sesta aos 4 anos de idade.1 Aos 6 meses de idade, a duração do sono contínuo durante a noite é de até 6 horas e, ao 1 ano de idade, atinge 8-9 horas. Um estudo italiano demonstrou que a duração mais longa do sono noturno dos bebés com idades entre os 6 e os 12 meses era de 8-9 horas e que, nas crianças dos 13 meses aos 4 anos, os padrões de sono estáveis duravam até 9 horas por noite. No período pré-escolar, a duração do sono noturno mantém-se basicamente em cerca de 10-11 horas por noite. O desenvolvimento do sono e da vigília O sono e a vigília são regulados por dois processos, nomeadamente os ritmos circadianos e a homeostase.2 (1) Os ritmos circadianos (Pocess C), também conhecidos como “relógios biológicos”, são controlados por neurónios no núcleo supra-ótico do hipotálamo. As observações imunocitoquímicas mostram que o núcleo supra-ótico se desenvolve no início da gestação humana, ou seja, às 18 semanas, e toma forma gradualmente no primeiro trimestre da gravidez, amadurecendo após o nascimento até à idade de 1 ano, quando o número de neurónios pressina do lobo posterior atinge o nível de desenvolvimento adulto. As alterações rítmicas do relógio biológico são controladas por uma combinação de activadores de transcrição e citocromos. Uma vez que o ritmo intrínseco do núcleo supraquiasmático não é exatamente de 24 horas, precisa de ser regulado diariamente para evitar desvios do ciclo dia-noite. Os sinais luminosos são transmitidos através de uma via neurotransmissora chave, o trato retino-hipotalâmico, que provoca o ritmo no núcleo supra-ótico. Esta via está presente nos seres humanos à nascença.3.4 Nos recém-nascidos, os ritmos de sono-vigília são ritmos livres que não são influenciados pelo ciclo de 24 horas ou por condições externas. Com 1 mês de idade, a duração dos ritmos de sono diurno e noturno é de apenas 3-4 horas. Às 6 semanas após o nascimento, o tempo de vigília diurna aumenta e, às 12 semanas após o nascimento, o tempo de sono noturno é mais longo do que o tempo de sono diurno, e o tempo de vigília e a estabilidade do sono tomam gradualmente forma para formar um ritmo circadiano. Os factores externos de sincronização (por exemplo, o ciclo claro-escuro, o ruído, as interacções sociais) facilitam o estabelecimento de um relógio biológico. Os diferentes relógios biológicos (por exemplo, temperatura corporal, melatonina) desenvolvem-se a ritmos diferentes. Por exemplo, a temperatura central do corpo começa a alterar-se com o relógio biológico 1 semana após o nascimento, enquanto a secreção de melatonina ocorre até cerca de 1,5 meses e a secreção de cortisol ocorre 3-6 meses após o nascimento. (2) Homeostase interna (Processo S) ou seja, o Processo S é diferente dos ritmos circadianos e não pode ser facilmente definido pela neurofisiologia. A homeostase é marcada por diferentes sinais: por exemplo, a fase 4 do NREM e o EEG de baixa frequência (0,75-4,5 Hz, onda Delta ou atividade de ondas lentas). Nos seres humanos, o processo C está ativo à nascença, enquanto o processo S está ativo até 2 meses após o nascimento. A diminuição gradual do choro durante os dois primeiros meses de vida pode ser explicada pela influência do processo S, que reduz a intensidade do “sinal de despertar” (controlado pelo processo C) no final do dia. Os bebés têm frequentemente necessidade de dormir a sesta, e essa necessidade diminui com a idade. À medida que os bebés se tornam capazes de manter períodos mais longos de vigília, a taxa de acumulação de stress do sono (controlada pelo processo S) diminui com a idade, levando a uma degradação parácrina da necessidade de sestas.5 Durante o dia, o “sinal de despertar” do processo C é reforçado, contrariando a acumulação de stress do sono. Do mesmo modo, à noite, o processo C e a redução da pressão do sono neutralizam-se mutuamente, induzindo assim a excitação no dia seguinte. Em suma, a interação entre o processo C e o processo S desenvolve-se, resultando numa vigília diurna prolongada e num sono noturno estável. (II) Anomalias do sono 1) Definição e epidemiologia As anomalias do sono são definidas pelo DSM-IV como um grupo de perturbações características com dificuldades no início ou na manutenção do sono. Nos bebés e nas crianças pequenas, as perturbações do sono são geralmente difíceis de diagnosticar. Estudos recentes classificaram os problemas de sono em bebés e crianças pequenas em duas categorias: (1) despertares noturnos frequentes: >2 despertares por noite em crianças com 1-2 anos de idade e >1 despertar por noite em crianças com 2 anos de idade ou mais. Dificuldade em iniciar o sono: as crianças de 1 a 2 anos demoram mais de 30 minutos a adormecer e as crianças com mais de 2 anos demoram mais de 20 minutos a adormecer. Os distúrbios do sono são classificados em 3 graus: ① Normal (≤1 vez em 1 semana) ② Ligeiro (2-4 noites por semana) ③ Perturbado (5-7 noites por semana, persistindo por mais de 1 mês) De acordo com dados familiares e estatísticas do laboratório do sono, desde o nascimento até aos 3 anos de idade, os bebés e as crianças acordam uma média de 3 vezes por noite, excluindo as reacções da própria criança (por exemplo, algumas crianças não mostram sinais óbvios de despertar ou a criança é capaz de se auto-acalmar para dormir). Ao nascimento, 95% dos bebés têm um despertar noturno significativo, aos 5 meses de idade, 20% têm pelo menos um despertar noturno significativo e, ao 1 ano de idade, a maioria das crianças pequenas é capaz de voltar a adormecer de forma autónoma através do auto-acalmar. A latência do início do sono é, em média, de 15 ± 10 minutos durante a infância. A dificuldade em adormecer é definida como a permanência no sono durante mais de 30 minutos. Os despertares noturnos frequentes tendem a ocorrer em bebés e crianças com menos de 2 anos de idade; a dificuldade em adormecer tende a ocorrer em crianças mais velhas, especialmente aos 4 anos de idade: 6% com 1 ano de idade, 12% com 2 anos de idade, 24% com 3 anos de idade, 49% com 4 anos de idade e 33% com 5 anos de idade. Cerca de 10% dos bebés e crianças pequenas têm dois problemas de sono ao mesmo tempo. 2. etiologia das perturbações do sono na infância Os despertares noturnos e a dificuldade em adormecer estão ambos associados a perturbações na estabilidade do sono, o que conduz ao fenómeno do sono curto cronicamente persistente. As perturbações do sono, ou fragmentação do sono, são influenciadas por uma combinação de factores biológicos (maturação do sistema nervoso central, personalidade e temperamento da criança, herança genética) e ambientais. (1) Traços próprios dos bebés Acredita-se atualmente que os traços próprios dos bebés têm um impacto no estabelecimento da firmeza do sono. Verificou-se que as crianças com idades compreendidas entre os 8 e os 11 anos que nasceram pré-termo têm um índice de apneia do sono (índice de apneia) relativamente elevado, um índice de apneia-hipopneia e uma saturação de oxigénio mais baixa do que as crianças da mesma idade que nasceram de termo. (ii) Género: de um modo geral, não existe um efeito importante no estabelecimento da firmeza do sono. (iii) Temperamento difícil: associado a problemas de sono. As crianças em idade pré-escolar com temperamentos difíceis de educar apresentam: irritabilidade, cólera, suscetibilidade às influências ambientais, choro e reacções mais intensas, bem como uma maior tendência para despertares noturnos significativos. Um inquérito representativo de base populacional mostrou que, para uma pior firmeza do sono, o temperamento difícil de educar era um fator de risco independente significativo. Por outro lado, as crianças com problemas de sono têm uma taxa mais elevada de temperamento refratário e pontuações mais elevadas na Escala de Avaliação de Problemas Emocionais e Comportamentais (EBPSRS) do que as crianças com um sono melhor. É difícil identificar a causa e o efeito deste problema. As disfunções orgânicas, como o refluxo gastrointestinal, a hérnia hiatal e a alergia ao leite, tornam estas crianças mais susceptíveis de ter problemas de sono. Os bebés e crianças pequenas com refluxo gastrointestinal são mais propensos do que o normal a ter dificuldade em adormecer e acordar à noite. Perturbações do desenvolvimento neurológico: como o autismo, a perturbação de défice de atenção e hiperatividade, a síndrome de hiperatividade e obscurantismo e o atraso mental devido a síndromes hereditárias são propensas a perturbações do sono, que se podem manifestar como dificuldade em adormecer, despertares noturnos frequentes e despertares matinais precoces. Estas perturbações podem ser controladas e tratadas através do ambiente e da medicação. (2) Causas parentais Os comportamentos dos pais também podem impedir ou favorecer o desenvolvimento de um sono firme. A ansiedade, a sobreprotecção e a depressão podem contribuir para uma elevada incidência de perturbações do sono. A depressão do humor foi estudada mais extensivamente, e pensa-se que o mecanismo mais provável pelo qual afecta o sono é que os distúrbios de humor em mães deprimidas levam à sobreprotecção, o que afecta a autonomia do sono do bebé.6 Por outro lado, a idade e o nível de educação da mãe também têm um impacto no bebé. Um estudo longitudinal demonstrou que os comportamentos específicos de ambos os pais, como acompanhar ambos os pais para dormir, e as crianças que acordam à noite e vão dormir na mesma cama com ambos os pais, estão entre os primeiros sinais de alerta de problemas de sono na primeira infância.7 Os pais que ficam com os filhos até eles adormecerem, ou que os põem na cama depois de terem adormecido, impedem a criança de aprender a adormecer sozinha e, assim, quando a criança acorda durante a noite, é muito mais difícil Quando a criança acorda durante a noite, é muito mais difícil adormecer sozinha. Para treinar a criança a adormecer sozinha, é necessário corrigir alguns dos comportamentos de ambos os pais antes de a criança ir para a cama. As intervenções comportamentais devem incluir os pais para que o tratamento seja eficaz para a maioria das perturbações do sono na primeira infância. A identificação efectiva dos problemas de sono da criança melhora a qualidade de vida da família. ② Comportamentos biparentais após os despertares noturnos: Um estudo com uma amostra de grandes dimensões concluiu que alguns dos comportamentos de ambos os pais em relação aos despertares noturnos dos filhos estavam associados ao aparecimento de fragmentação do sono.7 Por exemplo, a alimentação após os despertares noturnos em bebés a partir dos 5 meses de idade resultou em menos de 6 horas de sono noturno contínuo por noite. Um estudo demonstrou que as crianças não desmamadas tinham durações de sono noturno mais curtas do que as crianças desmamadas. Nesta fase da infância, a alimentação nocturna após o despertar já não é uma necessidade fisiológica, mas sim um obstáculo ao desenvolvimento da firmeza do sono. Além disso, segurar a criança fora da cama para a confortar (e não na cama) depois de acordar durante a noite também foi significativamente associado à fragmentação do sono em bebés. Levar a criança para fora da cama interfere com a autonomia do sono da criança (por exemplo, a capacidade de acordar durante a noite e voltar a dormir sozinha, acalmando-se). (iii) Aleitamento materno (ainda controverso) É mais provável que o aleitamento materno resulte em menos de 6 horas de sono noturno contínuo por noite em bebés a partir dos 5 meses de idade do que a alimentação artificial. Por um lado, a digestão mais rápida do leite humano do que do leite artificial reduz o tempo até à saciedade e, por outro lado, um estudo observou que os bebés ainda dormiam melhor quando as mães atrasavam ligeiramente a amamentação após o início das manifestações de fome (o mesmo atraso é utilizado na alimentação artificial para a preparação do biberão, etc.). Não há dúvida sobre o valor da amamentação, não só é bom para a mãe e a criança, mas também cria um vínculo entre mãe e filho. ④ Co-sleeping No Ocidente, considera-se que começar a dormir sozinho é um marco para começar a ter uma boa noite de sono. De facto, dormir em conjunto ou partilhar o mesmo quarto com outro membro da família pode fazer com que os bebés e crianças pequenas durmam menos de 6 horas de sono contínuo por noite. Dormir na mesma cama que um dos pais para acalmar os despertares noturnos de uma criança pode levar a problemas de sono adicionais, especialmente para crianças com mais de quatro anos de idade. A maioria das crianças com perturbações do sono dorme na mesma cama que os pais (70%). É claro que existem muitas outras causas cujos efeitos combinados não podem ser distinguidos. ⑤ Problemas na família, no ambiente e nos hábitos No caso de muitos factores externos actuarem em conjunto, estes problemas não têm grande correlação com o aparecimento de perturbações do sono. 3. efeitos do sono curto persistente a longo prazo Os problemas de sono têm efeitos adversos no crescimento e desenvolvimento das crianças. (1) Funcionamento comportamental Há muitas provas que sugerem que os problemas comportamentais diurnos estão associados a problemas de sono.8 Em crianças e adolescentes com sono curto persistente e crónico, ocorrem muitos comportamentos sonolentos durante o dia, desde sintomas típicos de sono (por exemplo, bocejar) até comportamentos hiperactivos e impulsivos hiperactivos. Estudos subjectivos mostraram que as perturbações do sono estão associadas à PHDA, com as crianças a terem um sono noturno deficiente e mais movimentos noturnos, embora os testes laboratoriais sugiram uma arquitetura normal do sono. Estudos longitudinais revelaram que as crianças de 6 anos que tinham um historial de sono curto persistente antes dos 3,5 anos de idade tinham mais probabilidades de obter pontuações mais elevadas (2,5 vezes mais elevadas) nas pontuações de hiperatividade-impulsividade, em comparação com as que tinham 11 horas consecutivas de sono por noite.8 Uma possível explicação para o facto de o sono curto persistente nos primeiros anos poder conduzir a este problema mais tarde é que a privação precoce do sono afecta o Uma explicação possível para que a persistência de um sono curto nos primeiros anos de vida possa levar a este problema mais tarde é o facto de a privação de sono precoce afetar o desenvolvimento dos sistemas neuronais que controlam o estado de alerta diurno, nomeadamente a secreção de Hipocretina (um neuropeptídeo do sistema sono-vigília) localizado no hipotálamo lateral. Em 1998, um investigador9 identificou um péptido de pequena molécula, a hipocretina, sintetizado e segregado pela área hipotalâmica lateral do rato. A neuroanatomia e a biologia molecular posteriores demonstraram que o sistema da hipocretina está envolvido na regulação do sono e da vigília10 e que é decisivo para a regulação do sistema de vigília, sendo que a atividade do neurónio conduz a uma diminuição da sonolência e a um aumento da excitação e da estado de alerta. (2) Função cognitiva A relação entre o sono e a capacidade de aprender e aplicar conhecimentos está bem documentada. Algumas crianças têm dificuldade em recordar o que aprenderam, e estas crianças têm frequentemente horas de deitar irregulares e um sono consistentemente curto em comparação com as crianças sem dificuldades de memória. Um ensaio sobre o sono revelou que o aumento da duração do sono em uma hora por noite, durante três noites consecutivas, resultava num melhor desempenho cognitivo em crianças com uma idade média de 10,6 anos. Estudos longitudinais investigaram que, em comparação com as crianças que dormiam 11 horas de sono contínuo por noite na infância, as crianças de 5 anos que tinham um sono consistentemente curto na infância tinham um risco mais elevado de receber pontuações baixas no Peabody Picture Vocabulary Experiment (3,2 vezes) e um risco mais elevado de receber pontuações baixas no WISC-III compartimentado aos 6 anos de idade (2,1 vezes).8 Estes resultados sugerem que um sono consistentemente curto reduz a probabilidade de as crianças obterem Estes resultados sugerem que um sono consistentemente curto reduz a probabilidade de as crianças obterem um melhor desempenho académico, bem como a capacidade de se adaptarem bem à escola. (3) Crescimento físico Em investigações longitudinais, um sono curto persistente na infância levou a um aumento de três vezes no risco de excesso de peso ou obesidade aos 6 anos de idade, em comparação com crianças que dormiam continuamente 11 horas por noite. Os mecanismos biológicos subjacentes a esta associação permanecem pouco claros, existindo várias explicações. A redução da duração do sono afecta a secreção de duas hormonas-chave que controlam o apetite. A privação de sono provoca um aumento da secreção de grelina e uma diminuição da secreção de leptina. O rácio elevado das duas hormonas estimula o apetite e pode levar ao aumento de peso. Outra explicação possível é que o sono prolongado estimula o eixo hipotálamo-hipófise-adrenérgico, provocando um aumento da secreção da hormona do crescimento e reduzindo assim o risco de excesso de peso. Estes dois mecanismos estão inter-relacionados, na medida em que níveis baixos de grelina estimulam o sono de ondas lentas, o que aumenta a secreção da hormona do crescimento; por outro lado, níveis elevados de grelina conduzem a uma sensação de fome que interfere com o sono, o que reduz a secreção da hormona do crescimento e provoca o aumento de peso11. Até agora, foi demonstrado experimentalmente que a grelina promove a libertação da hormona do crescimento tanto em roedores como em seres humanos. Foi demonstrado que a grelina aumenta a GH circulante de forma rápida, dramática e persistente, ainda mais do que a GHRH.12 A grelina está envolvida na regulação da secreção de GH em conjunto com a GHRH (hormona libertadora da hormona do crescimento) e a hormona supressora do crescimento (SS), que formam um ciclo de feedback negativo local no hipotálamo. A administração intravenosa, ventricular e intraperitoneal de grelina em ratos pode aumentar o nível sanguíneo de GH. A grelina pode promover a libertação de GH a partir de células hipofisárias cultivadas in vitro, e estudos em ratos em liberdade descobriram que diferentes doses de grelina podem causar um aumento dependente da dose na libertação de GH. (iii) Um modelo integrado de factores de risco para perturbações do sono e seus efeitos (ver figura) Em 1993, foi desenvolvido um modelo teórico de um sistema integrado multifatorial para a gestão do sono infantil13 , que foi modificado com dados empíricos, sendo os resultados finais apresentados na figura. Este modelo, ao incorporar várias análises de regressão de factores diferentes, começou por demonstrar os factores altamente associados a um sono de baixa qualidade, argumentando que, entre as muitas causas de fragmentação do sono e de problemas persistentes de sono curto, em crianças normais sem perturbações do neurodesenvolvimento e dos órgãos, os comportamentos particulares dos pais no momento do sono da criança (como mostra a figura) são os principais factores que contribuem para as perturbações do sono das crianças. Esta é a razão pela qual a terapia comportamental que incorpora o treino do comportamento parental relacionado com o sono tem uma taxa de sucesso de 90%. O sono é também influenciado tanto pelos traços de personalidade dos pais (superprotectores, deprimidos, etc.) como pelos traços da criança (especialmente o temperamento difícil), bem como pela cultura, pelo estatuto socioeconómico e pela estrutura familiar. Mas, por exemplo, aspectos como o sexo da criança, o facto de ter nascido prematuramente ou não, a idade da mãe, o nível de escolaridade, a adoção de objectos calmantes transitórios, o nível de rendimentos, etc., não parecem estar significativamente correlacionados com o estabelecimento da estabilidade do sono. O presente documento sublinha a importância de as crianças dormirem continuamente todas as noites e que a duração mínima do sono contínuo deve ser determinada com precisão desde a infância, embora existam diferenças individuais na duração do sono necessário (por exemplo, pessoas com sono curto ou longo). Para evitar perturbações do sono na primeira infância, o conselho aos pais é desenvolver os hábitos de sono voluntários dos filhos e deixá-los ir para a cama sem intervenção dos pais se estiverem sonolentos mas ainda acordados.