Os arrepios, produzidos por contracções rítmicas rápidas dos músculos esqueléticos, são uma resposta compensatória do corpo à hipotermia. Os arrepios podem ser induzidos quando a temperatura corporal cai abaixo da temperatura hipotalâmica, a fim de manter a homeostase da temperatura corporal. Nos arrepios pós-anestésicos, a primeira manifestação é a vasoconstrição periférica e uma queda na temperatura central do corpo, que é conhecida como “arrepios idiopáticos pós-anestésicos gerais” e “tonicidade tipo tiopental”.
I. A incidência e o perigo de calafrios pós-anestésicos
Os efeitos nocivos dos calafrios são
1) A taxa metabólica do organismo aumenta significativamente, o consumo de oxigénio do organismo aumenta, o consumo de oxigénio é normalmente duas a cinco vezes, enquanto que a produção de dióxido de carbono e ácido láctico aumenta, o organismo através do reforço do trabalho respiratório e cardíaco para obter compensação, a carga cardiopulmonar aumenta, portanto, para pacientes gravemente doentes pode levar à insuficiência cardiopulmonar.
2) O ECG confirma que a proporção de isquemia miocárdica é significativamente mais elevada em doentes com temperaturas corporais abaixo dos 35°C do que naqueles com temperaturas corporais normais.
3) Os arrepios na hipotermia podem prejudicar a função plaquetária, inibir a resposta em cascata da coagulação, aumentar significativamente a perda de sangue e aumentar a transfusão de sangue.
II. Mecanismo de arrepios pós-anestésicos
1) O mecanismo de arrepios após a anestesia não é totalmente compreendido, mas segundo Sessler, a distribuição de calor no corpo pode ser dividida em câmaras “centrais” e “periféricas”. O compartimento central é rico em fluxo sanguíneo e a sua temperatura, conhecida como “temperatura corporal central”, permanece estável dentro de um intervalo estreito. A temperatura das câmaras periféricas é mais influenciada pela temperatura externa e existem grandes diferenças de temperatura entre as várias partes das câmaras periféricas. O calor entre as câmaras centrais e periféricas está num estado dinâmico de fluxo. Em condições normais, quando a vasculatura periférica é apertada no frio, há menos calor na bacia entre as câmaras centrais e periféricas, reduzindo assim a perda interna de calor para manter a temperatura da câmara central estável. No estado anestesiado, a resposta da contracção vascular periférica aos estímulos do frio é diminuída devido ao bloqueio da função nervosa simpática.
Isto resulta numa rápida condução de calor corporal do centro para as câmaras periféricas (redistribuição de calor) e numa rápida queda da temperatura central, o que estimula os receptores de temperatura do corpo e provoca uma resposta arrepiante. A temperatura central cai até 0,8 ± 0,3°C dentro da primeira hora após a indução anestésica; a redistribuição do calor corporal é responsável por 89% disto. Nas 3h seguintes, a temperatura corporal continuou a cair aproximadamente 0,4±0,3°C, sendo a redistribuição do calor corporal responsável por 62% deste. É evidente que a redistribuição do calor corporal é um factor importante nos arrepios durante a anestesia.
Rosenberg et al. sugerem que os arrepios após a anestesia estão relacionados com a velocidade de recuperação da excitação dos centros nervosos a todos os níveis após a anestesia, e a diferente ordem de prioridade, com a medula espinal a responder mais cedo do que o cérebro a responder, levando a tremores musculares espontâneos como resultado de reflexos involuntários. Também se acredita que os arrepios ocorrem como resultado da disfunção do centro termorregulador do cérebro durante o processo de recuperação do paciente da anestesia.
Causas dos arrepios pós-anestésicos
Há muitos desencadeadores de arrepios pós-anestésicos, e não é certo qual é o factor exacto que desencadeia arrepios, mas vários desencadeadores têm alguma relevância para os arrepios pós-anestésicos.
1. gatilhos de hipotermia.
A hipotermia pode causar arrepios, o frio pode estimular os receptores de temperatura da superfície corporal e os neurónios de temperatura intracraniana, enquanto actua sobre o centro termorregulador hipotalâmico, provocando tremores musculares, aumento da actividade cardiopulmonar, produção de calor, a fim de manter o equilíbrio térmico interno.
Em 1986, Ponte sugeriu que a causa de arrepios em pacientes sob anestesia epidural estava relacionada com a estimulação dos receptores de temperatura da coluna vertebral por anestésicos a frio, e Nishimura et al. mostraram que os arrepios após anestesia geral estavam associados a uma diminuição da temperatura periférica da superfície corporal. O estudo actual sugere que a temperatura do anestésico local, por si só, não é a causa de arrepios e que a infusão epidural de soro fisiológico frio (17±2,2°C) não causa arrepios. Os resultados dos estudos acima referidos são muito divergentes, mas há um consenso geral de que o aquecimento perioperatório do corpo e a prevenção da hipotermia podem evitar arrepios, ou inibi-los. O controlo da entrada e regulação da informação térmica, que pode influenciar a ocorrência de arrepios, pode estar relacionado com a resposta reduzida ao frio no centro do cérebro durante a recuperação da anestesia e a resposta normal no centro espinhal.
2. factores pirogénicos.
Durante a transfusão intra-operatória de sangue e fluidos, podem ocorrer arrepios súbitos e hipertermia até 38-41°C, acompanhados de náuseas, dores de cabeça, pulso rápido e outros sintomas, que é uma reacção termogénica causada pela transfusão de sangue e fluidos, e esta última pode causar desequilíbrio no centro termorregulador.
3) Factores do paciente.
Nishimura et al. mostraram que a incidência de arrepios após a anestesia foi maior em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos, o que pode estar relacionado com o facto de o mecanismo de protecção do corpo contra a hipotermia ser melhor em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos. 2595 casos de pacientes em sala de observação foram observados por Crossley e a incidência de arrepios foi significativamente maior em pacientes do sexo masculino do que em pacientes do sexo feminino; foi maior em pacientes jovens e fortes do que em pacientes pediátricos e idosos. A ocorrência de arrepios não estava significativamente relacionada com a altura e o peso dos pacientes.
4. factores de droga.
Crossley descobriu que o uso pré-operatório de medicamentos anticolinérgicos reduziu os calafrios. A aplicação intra-operatória de alfentanil e petidina pode reduzir os calafrios. Goold relatou que a incidência de arrepios era maior com analgésicos pré-operatórios do que com aqueles que não usavam analgésicos; a taxa de arrefecimento era menor nos pacientes que receberam Valium antes da cirurgia do que naqueles que não o usavam.
5. hipoxia.
A hipoxemia intra-operatória pode ser causada por uma variedade de factores, os últimos dos quais podem levar a arrepios hipóxicos com dores de cabeça, aumento da pulsação, respiração profunda e rápida, aumento da pressão sanguínea e diminuição da PaO2. Em casos graves, o ritmo cardíaco pode abrandar, depressão respiratória, confusão e até convulsões.
Tratamento de calafrios pós-anestésicos
1. tratamento medicamentoso
(1) Drogas excitatórias centrais: A droga representativa é [Doxapram], uma droga excitatória central que acelera a recuperação do cérebro da inibição de drogas anestésicas, estabelecendo assim um controlo normal dos reflexos espinais e produzindo um tratamento eficaz dos arrepios pós-anestésicos. Num estudo controlado, o grupo salino (n=20), o grupo da petidina (0,3mg/kg, n=20) e o doxapram (1,5mg/kg, n=20) foram eficazes no tratamento de arrepios tanto no grupo doxapram como no grupo da petidina após 2-3 minutos de administração intravenosa, enquanto 15 pacientes permaneceram arrefecidos após 10 minutos de administração no grupo salino.
(2) Opioides: A droga representativa é [petidina], que produz arrepios através da excitação dos receptores de morfina μ e κ, principalmente através da excitação dos receptores κ. claybon et al. usaram petidina 0,4 mg/kg e os arrepios desapareceram em 73% dos pacientes com arrepios pós-anestésicos em 5 minutos.
(3) α2-adrenérgicos agonistas receptores: A droga representativa é [colistina], que tem um efeito de arrefecimento anti-anestésico, provavelmente inibindo o centro termorregulador do cérebro, baixando o limiar de arrefecimento e suprimindo a informação de temperatura aferente ao nível da medula espinal, suprimindo assim os arrepios. Os arrepios no grupo colistin 75μg desapareceram a 100% 4 minutos após a administração, e no grupo colistin 150μg, todos os arrepios desapareceram dentro de 2 minutos após a administração. Isto indica que a eficácia da colistina no tratamento de calafrios é significativa e está positivamente correlacionada com a dosagem.
(4) Tramadol: [Tramadol] mecanismo de acção: no segmento da medula espinal, tem o efeito de inibir a reabsorção de 5-HT e norepinefrina, atenuando a actividade opióide e inibindo a sinalização da dor. 5-HT e norepinefrina desempenham um papel importante no controlo da temperatura, mas o efeito do tramadol no controlo da temperatura continua por esclarecer. witte et al. confirmaram em 72 pacientes adultos que 1mg/kg Tramadol. O efeito do tramadol foi comparado com o da petidina e concluiu-se que o tramadol era mais seguro e mais eficaz quando a petidina tinha um efeito sinérgico com os opiáceos anteriormente utilizados e pode ter um risco de depressão respiratória.
2. fisioterapia
Sessler et al. tomaram [aquecimento da pele] ou não tomaram medidas de aquecimento para pacientes submetidos a anestesia epidural, resultando numa elevada incidência de arrepios e numa redução significativa da temperatura da membrana timpânica no grupo sem aquecimento. sharkey observaram 30 pacientes com arrepios usando [terapia de calor radiante], 22 casos de arrepios desapareceram e 4 casos de arrepios reduzidos. É geralmente aceite que manter o paciente quente por meios físicos ou aumentar a temperatura ambiente pode reduzir a transferência de informação fria e reduzir e suprimir os arrepios.
V. Prevenção de calafrios após anestesia
A primeira coisa a fazer é prestar atenção ao aquecimento perioperatório, utilizando cobertores térmicos, aumentando a temperatura ambiente do bloco operatório, aquecendo durante a anestesia e humedecendo os gases inalados para reduzir a perda de calor na traqueia. A colocação de lençóis o mais cedo possível após desinfecção cirúrgica para reduzir a queda da temperatura corporal do paciente pode evitar arrepios. A aplicação pré-operatória de doxapram, colistina, ou administração pré-operatória de sedativos pode reduzir os calafrios pós-anestésicos.