O Comité de Cirurgia da Hérnia e da Muralha Abdominal da Associação de Médicos Chineses de Cirurgiões desenvolveu conjuntamente o Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Muralha Abdominal da Associação de Médicos Chineses de Cirurgiões e o Comité de Cirurgia da Hérnia e da Muralha Abdominal da Associação de Médicos Chineses de Cirurgiões, embora sob diferentes afiliações, têm o mesmo objectivo O objectivo é melhorar o padrão da hérnia e da cirurgia da parede abdominal na China. Para o efeito, colaboraram entre si na preparação e revisão das Directrizes para o Tratamento da Hérnia Inguinal em Adultos (Edição 2014), que foram preparadas em 2013 e discutidas em conjunto no início deste ano. (doravante referidas como as “Directrizes”). É importante notar que as Directrizes eram anteriormente conhecidas como as “Directrizes para o Tratamento da Hérnia Inguinal nos Adultos (Edição 2012)”[1] e esta revisão acrescentou uma série de artigos baseados nos recentes avanços nas disciplinas relevantes no país e no estrangeiro e na situação nacional na China. O objectivo desta revisão é enfatizar a especialização e padronização do tratamento cirúrgico da hérnia inguinal e melhorar o nível de tratamento da cirurgia da hérnia na China.
I. Definição
Uma hérnia inguinal é uma hérnia extra-abdominal que ocorre na região inguinal, ou seja, existe um defeito na parede abdominal na região inguinal com uma estrutura do saco da hérnia protuberante em direcção à superfície do corpo, onde órgãos ou tecidos da cavidade abdominal podem entrar no saco da hérnia através da formação congénita ou adquirida do defeito da parede abdominal. Uma hérnia inguinal típica tem um anel de hérnia, saco de hérnia, conteúdo de hérnia e cobertura de hérnia. Com base no conceito anatómico do “foramen musculo-púbico”, as hérnias inguinais incluem hérnias vasculares hiatais, directas, femorais e, menos comummente, anteriores e laterais do fémur.
Etiologia e fisiopatologia
1. Etiologia
(1) A hérnia inguinal é causada de forma congénita por um não encerramento do esfíncter.
(2) A pressão intra-abdominal e as alterações momentâneas da pressão intra-abdominal são a força motriz por detrás da produção de uma hérnia extra-abdominal.
(3) A fraqueza local da parede abdominal causada por várias alterações no metabolismo do colagénio ou na composição dos tecidos da parede abdominal na região inguinal está associada ao desenvolvimento de hérnias inguinais.
(4) Outros factores genéticos, tabagismo crónico, obesidade, e incisões baixas no abdómen inferior podem estar associados ao desenvolvimento de hérnias inguinais.
2. patofisiologia Quando órgãos ou tecidos da cavidade abdominal entram na bolsa da hérnia, a presença do anel da hérnia pode comprimir o seu conteúdo e formar uma hérnia encarcerada. No caso do canal intestinal, isto pode causar obstrução mecânica do canal intestinal, resultando numa série de manifestações clínicas e alterações fisiopatológicas. Com compressão prolongada, edema e exsudação do canal intestinal e fluxo sanguíneo prejudicado no canal intestinal podem levar à necrose e perfuração do conteúdo da hérnia, resultando em peritonite grave e mesmo lesões com risco de vida se não forem tratadas a tempo.
Classificação e dactilografia
O objectivo de classificar e encenar hérnias inguinais é triplo: descrever com precisão a condição; seleccionar um plano de tratamento apropriado; e comparar e avaliar a eficácia dos diferentes métodos de tratamento. Para comparar e avaliar a eficácia dos diferentes métodos de tratamento.
1. classificação
(1) De acordo com a localização anatómica da hérnia, as hérnias inguinais podem ser divididas em hérnias hiatais, rectas, femorais e compostas.
(1) Hérnia hiatal: uma hérnia que entra no canal inguinal a partir do anel interno.
② Hérnias rectas: hérnias que sobressaem do triângulo da hérnia recta.
(iii) Hérnia femoral: hérnia que entra no canal femoral através do anel femoral.
④ Hérnia composta: hérnia em que dois ou mais dos tipos acima mencionados estão presentes ao mesmo tempo.
⑤ Hérnia peri-femoral: uma hérnia localizada anterior ou lateralmente aos vasos femorais, o que é raro na prática clínica.
(2) De acordo com o estado do conteúdo da hérnia no saco herniário, podem ser classificados como
(1) Hérnia facilmente reversível: a hérnia aparece frequentemente durante o repouso ou actividade e pode ser retraída para a cavidade abdominal depois de se deitar em repouso ou após empurrar à mão.
(ii) Hérnia refratária: a hérnia não pode ser completamente retraída, mas o conteúdo da hérnia não é organicamente alterado de forma patológica. Uma hérnia deslizante é um tipo de hérnia refratária, uma vez que parte do saco da hérnia é composto por vísceras abdominais (por exemplo, apêndice).
Pode ter alguns sintomas clínicos (por exemplo, dor abdominal e sinais de obstrução gastrointestinal) mas ainda não ocorreu qualquer perturbação do fluxo sanguíneo.
(4) Hérnia estrangulada: uma continuação do curso de uma hérnia encarcerada, onde o conteúdo da hérnia fica obstruído e se não for tratada prontamente pode levar a complicações graves, mesmo com risco de vida devido à perfuração intestinal e peritonite.
(3) Os tipos especiais de hérnia têm um impacto no desenvolvimento e tratamento da doença devido ao conteúdo relativamente especial que entra no saco da hérnia.
O tratamento tem certas implicações, incluindo
(i) Hérnia de Richter: o conteúdo incorporado é apenas parte da parede intestinal e pode não haver manifestações clínicas de obstrução intestinal, mesmo que tenha ocorrido uma impacção ou estrangulamento.
(ii) Hérnia da liteira: o conteúdo da hérnia encarcerada é a diverticula do intestino delgado (geralmente a diverticula de Meckel). Estas hérnias são também propensas ao estrangulamento.
Hérnia de Maydl: uma hérnia retrógrada encarcerada na qual duas ou mais colaterais intestinais entram na bolsa da hérnia com as colaterais intervenientes que permanecem na cavidade abdominal sob a forma de “W”.
Hérnia de Amyand[2]: o conteúdo da hérnia é o apêndice, que pode muitas vezes ser complicado por inflamação, necrose e septicemia, o que pode afectar a reparação.
2) A encenação é uma classificação mais detalhada das condições da hérnia com base na classificação das hérnias. Existem actualmente mais de uma dúzia de estigmas de hérnia inguinal disponíveis no país e no estrangeiro, mas ainda há falta de provas clínicas sobre se os critérios são apropriados. Por conseguinte, o sistema de dactilografia existente é ainda incompleto e subjectivo. Nesta fase, os sistemas de dactilografia ainda em uso são CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa e EHS [3, 4]. Nesta revisão, considera-se que: os sistemas de dactilografia existentes podem ser referidos, mas não são recomendados como critérios.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
1. diagnóstico
O diagnóstico de uma hérnia inguinal típica pode ser estabelecido com base na história, sintomas e exame físico [5, 6]. Se o diagnóstico não for claro ou difícil, podem ser utilizados ultra-sons de modo B, MRI/CT e outros testes de imagem para ajudar a estabelecer o
Diagnóstico. A reconstrução do saco herniário por imagem pode frequentemente levar a um diagnóstico definitivo de hérnia inguinal [7].
2. o diagnóstico diferencial é recomendado quando se faz um diagnóstico de hérnia inguinal, mas o diagnóstico diferencial também deve ser rotineiramente realizado e considerado de forma abrangente para prevenir a ocorrência de cirurgia de hérnia em pacientes não hérnias [8].
(1) Os diagnósticos diferenciais para a presença de uma massa na região inguinal incluem: gânglios linfáticos aumentados, arteriovenosos (estáticos)
aneurismas, tumores de tecidos moles, abcessos, testículos ectópicos, quistos de ligamentos de jardim, endometriose, etc.
(2) As doenças que precisam de ser identificadas quando há dor e desconforto localizados incluem: tendinite adutora, osso púbico
osteocondrite, osteoartrite da anca, bursite iliopubiana, dores nas costas por radiação, endometriose, etc.
V. Tratamento
Quase todas as hérnias inguinais são curadas clinicamente através de cirurgia. Existem ainda certos tratamentos não cirúrgicos disponíveis no mercado médico doméstico, tais como “injecções locais para hérnias”, que não estão de acordo com os princípios científicos e podem trazer uma série de complicações e efeitos secundários para o paciente e devem ser descartados. Em termos de abordagens e métodos cirúrgicos, o cirurgião deve escolher de acordo com o estado do paciente e as competências que possui.
1. princípios de tratamento e indicações para cirurgia
(1) As hérnias inguinais assintomáticas podem ser tratadas quer por observação quer por cirurgia electiva, com base na evidência da medicina baseada na evidência [9, 10]. No caso de hérnias femorais (a cirurgia é recomendada para aqueles com maior probabilidade de hérnias encarceradas ou estranguladas ou para aqueles com um saco de hérnia alargada recentemente detectado). Para aqueles que não podem tolerar a cirurgia devido à velhice e fragilidade, o tratamento conservador com uma hérnia de suporte é também uma opção.
(2) As hérnias inguinais sintomáticas devem ser operadas numa fase electiva.
(3) A cirurgia de emergência deve ser realizada para hérnias encarceradas e estranguladas.
(4) O tratamento cirúrgico das hérnias recorrentes para evitar as dificuldades anatómicas causadas pelo trauma da operação anterior é uma opção a ser considerada. (Se a operação anterior era uma operação aberta convencional, uma recidiva deve ser reparada por entrada posterior ou cirurgia laparoscópica). Além disso, as qualificações e experiência do cirurgião são outro factor a ser considerado na escolha do tratamento para uma hérnia recorrente.
2. contra-indicações e precauções para a cirurgia
(1) A cirurgia não emergencial de hérnia inguinal é asséptica; portanto, a presença de lesões infectadas na área operatória deve ser considerada uma contra-indicação à cirurgia.
(2) Contra-indicações e precauções relativas: aqueles com factores que causam aumento da pressão intra-abdominal, tais como ascite grave, hipertrofia prostática, obstipação e tosse crónica, requerem uma gestão pré-operatória adequada para reduzir a ocorrência de complicações como a recidiva pós-operatória precoce.
(3) Um modelo de tratamento multidisciplinar é recomendado para pacientes com grandes defeitos da parede abdominal e grandes cavidades císticas de hérnias. Recomenda-se uma consulta multidisciplinar com ortopedia, medicina respiratória e cuidados intensivos para prevenir a ocorrência de síndrome do compartimento abdominal (SCA).
(4) Recomenda-se a avaliação do risco cirúrgico, utilizando os critérios de avaliação do risco cirúrgico da American Society of Anesthesiologists (ASA).
3. qualificações e formação de cirurgião
(1) A reparação de hérnia inguinal de rotina não é uma “simples operação menor” e as qualificações do cirurgião incluem licenciamento, residência e formação cirúrgica apropriada.
(2) Os praticantes que efectuam reparações de hérnias de lumpectomia precisam de completar e passar um treino adicional em técnicas de lumpectomia para além do acima referido, e passar um exame.
(3) A formação de hérnias e cirurgiões da parede abdominal é concluída num centro de formação com as qualificações adequadas (em conformidade com os regulamentos pertinentes da associação médica ou da associação de médicos).
A utilização de materiais de reparação para a reparação de hérniasnias sem tensão é actualmente o principal método de tratamento cirúrgico. A medicina baseada em evidências sugere que a cirurgia utilizando materiais de reparação pode reduzir a dor pós-operatória, encurtar o tempo de recuperação e diminuir a taxa de recidiva da hérnia [12, 13].
(1) Os materiais de reparação de hérnias são classificados em materiais absorvíveis, parcialmente absorvíveis e não-absorvíveis.
(2) A implantação de materiais de reparação deve ser estritamente asséptica. (2) A implantação de materiais de reparação deve ser estritamente asséptica.
A utilização de materiais não absorvíveis não é recomendada na cirurgia de emergência para hérnias encarceradas.
5. abordagem cirúrgica
O tratamento cirúrgico das hérnias inguinais pode ser dividido em duas categorias: a cirurgia convencional e a lumpectomia.
(1) A cirurgia convencional pode ser ainda dividida em reparação de suturas de tensão tissular a tissular (também conhecida como cirurgia clássica), tais como os procedimentos Bassini e Shouldice, e reparação de hérnias sem tensão utilizando materiais de reparação de hérnias. As reparações de hérnias sem tensão podem ser realizadas para reforçar a parede inguinal posterior: por exemplo, reparações simples de peças planas (Lichtenstein, Trabucco, etc.) e reparações de peças em malha (por exemplo, Rutkow, Millikan, etc.), e reparações de hérnias sem tensão visando o espaço peritoneal anterior do “forame músculo-púbico”: por exemplo Kugel, Gilbert, Stoppa, etc. (ver anexo para mais pormenores)
(2) As reparações laparoscópicas da hérnia inguinal dividem-se nas três categorias seguintes, de acordo com a abordagem e os princípios cirúrgicos (ver anexo para mais pormenores)
(1) Reparação pela via extraperitoneal (TEP), que tem a vantagem de ser menos disruptiva para os órgãos intra-abdominais porque não entra na cavidade peritoneal. [14, 15].
② A reparação transperitoneal pré-peritoneal (TAPP) é mais susceptível de detectar hérnias bilaterais, compostas e ocultas porque entra na cavidade peritoneal. Também facilita a observação e gestão de casos de hérnia encarcerada e de conteúdos de hérnias que não podem ser facilmente devolvidos. [14, 15].
(iii) A reparação intraperitoneal de remendos (IPOM) é utilizada como método quando há dificuldades na implementação dos dois métodos acima referidos e não é recomendada como o método preferido para a lumpectomia neste momento [16]. Ao reparar por este método, o material de reparação deve ser anti-adesivo.
6. gestão perioperatória
(1) Gestão geral
(1) Para além das habituais investigações pré-operatórias, as funções cardíaca, pulmonar e renal e os níveis de glicose no sangue devem ser verificados em doentes idosos.
② Os doentes idosos com condições médicas crónicas devem ser avaliados quanto ao risco antes da cirurgia, especialmente em doentes com doenças respiratórias e circulatórias, que requerem tratamento e gestão antes da cirurgia.
(2) Sobre o uso de antibióticos
A utilização profiláctica de rotina de antimicrobianos para a cirurgia da hérnia inguinal está actualmente a ser debatida [17]. As evidências sugerem que o uso profilático de antibióticos em grupos de alto risco pode reduzir a hipótese de infecção [18].
(i) Os factores de alto risco incluem idade avançada, diabetes, obesidade, desperdício, múltiplas hérnias recorrentes, pós-quimioterapia ou radioterapia e outras condições imunocomprometidas.
(ii) O tempo de administração dos antibióticos profiláticos é recomendado, com administração intravenosa começando 30 min. a 1hr antes da incisão cutânea.
7. complicações
(1) As complicações iniciais incluem hematoma e seroma no local da cirurgia, hematoma escrotal, derrame escrotal, lesão da bexiga, lesão do vaso deferente, retenção urinária, dor na ferida precoce, lesão por infecção incisional, etc.
(2) Complicações tardias dores crónicas, complicações espermáticas e testiculares (orquite isquémica, atrofia testicular, etc.), infecções tardias por manchas, deslocamento de manchas, etc.
(3) Recorrência Os vários métodos cirúrgicos actualmente disponíveis para tratar hérnias inguinais ainda têm o potencial de recorrência, com uma taxa de recorrência cirúrgica global de cerca de 1 a 3 %. As causas de recorrência da hérnia podem ser atribuídas tanto à operação cirúrgica como ao doente: separação incompleta do saco hérnico durante a cirurgia, fixação inadequada do remendo, hematoma pós-operatório e infecção são todos factores de recorrência; doentes com perturbações do metabolismo do colagénio, doenças metabólicas crónicas e aumento da pressão abdominal são também factores de recorrência.