O Grupo de Cirurgia da Hérnia e da Muralha Abdominal da Associação Médica Chinesa e o Comité de Cirurgia da Hérnia e da Muralha Abdominal da Associação de Cirurgiões da China partilham o mesmo objectivo de melhorar o diagnóstico e o tratamento da hérnia e da cirurgia da parede abdominal na China, apesar das suas diferentes afiliações.
Para este fim, os dois grupos colaboraram na preparação das Directrizes para o Tratamento da Hérnia Inguinal em Adultos (Edição 2014) (doravante referidas como as “Directrizes”), que foram preparadas em 2013 e revistas e discutidas em conjunto no início de 2014.
É importante notar que as Directrizes eram anteriormente conhecidas como Directrizes para o Tratamento da Hérnia Inguinal em Adultos (Edição 2012), e esta revisão acrescentou uma série de artigos baseados nos recentes avanços em disciplinas relacionadas no país e no estrangeiro e nas condições nacionais da China, com o objectivo de enfatizar a especialização e normalização do tratamento cirúrgico da hérnia inguinal e melhorar a água de tratamento da cirurgia da hérnia na China.
1. definição de hérnia inguinal
Uma hérnia inguinal é uma hérnia extra-abdominal que ocorre na região inguinal, ou seja, existe um defeito na parede abdominal na região inguinal com uma estrutura do saco da hérnia protuberante em direcção à superfície do corpo, onde órgãos ou tecidos da cavidade abdominal podem entrar no saco através de um defeito congénito ou adquirido na parede abdominal.
Uma hérnia inguinal típica tem um anel de hérnia, saco de hérnia, conteúdo de hérnia e cobertura de hérnia. De acordo com o conceito anatómico do “foramen musculo-púbico”, as hérnias inguinais incluem hérnias de hiato, hérnias rectas, hérnias femorais e, mais raramente, hérnias anteriores e laterais dos vasos femorais.
2. etiologia e fisiopatologia das hérnias inguinais
(1) Etiologia
(1) Esfíncter não fechado: um factor congénito no desenvolvimento de hérnias inguinais.
(2) Pressão intra-abdominal: a pressão intra-abdominal e as alterações instantâneas da pressão intra-abdominal são a força motriz para o desenvolvimento de hérnias extra-abdominais.
3) Fraqueza local da parede abdominal: várias causas de fraqueza da parede abdominal devido a alterações no metabolismo do colagénio ou na composição dos tecidos da parede abdominal na região inguinal estão associadas ao desenvolvimento de hérnias inguinais.
(4) Outros: factores genéticos, tabagismo prolongado, obesidade, e incisões baixas no abdómen inferior podem estar associados ao desenvolvimento de hérnias inguinais.
(2) Fisiopatologia
Quando um órgão ou tecido intra-abdominal entra no saco da hérnia, a presença do anel da hérnia pode comprimir o conteúdo da hérnia e formar uma hérnia encarcerada. Se o conteúdo for o canal intestinal, pode causar obstrução mecânica do canal intestinal e resultar numa série de manifestações clínicas e alterações fisiopatológicas.
Com compressão prolongada, edema e exsudação do canal intestinal e fluxo sanguíneo prejudicado no intestino incrustado podem levar à necrose e perfuração do conteúdo da hérnia, resultando em peritonite grave e mesmo lesões com risco de vida se não forem tratadas atempadamente.
(3) Classificação e dactilografia de hérnias inguinais
Os objectivos de classificar e encenar hérnias inguinais incluem: (1) descrever com precisão a condição; (2) seleccionar um plano de tratamento apropriado; e (3) comparar e avaliar a eficácia de diferentes métodos de tratamento.
1) Classificação
Classificação de acordo com a localização anatómica da hérnia
As hérnias inguinais podem ser classificadas em hérnias hiatais, heterossexuais, femorais e compostas.
(1) Hérnia hiatal: uma hérnia que entra no canal inguinal a partir do anel interno.
(2) Hérnia directa: hérnia saliente do triângulo da hérnia directa
(3) Hérnia femoral: hérnia que passa através do anel femoral para o canal femoral.
(4) Hérnia composta: hérnia em que dois ou mais dos tipos acima mencionados estão presentes simultaneamente.
(5) Hérnia perifemoral: uma hérnia localizada anterior ou lateralmente aos vasos femorais, o que é menos comum clinicamente.
(2) Classificação de acordo com o estado do conteúdo da hérnia no saco herniário
(1) Hérnia facilmente recorrente: a hérnia está frequentemente presente durante o repouso ou actividade e pode ser retraída para a cavidade abdominal depois de se deitar em repouso ou após empurrar à mão.
(2) Hérnia refratária: a hérnia não é totalmente retráctil, mas o conteúdo da hérnia não é organicamente alterado de forma patológica. Uma hérnia deslizante é um tipo de hérnia refratária, uma vez que parte do saco da hérnia é composto por vísceras abdominais (por exemplo, ceco).
(3) Hérnia encarcerada: o conteúdo da hérnia é comprimido no anel da hérnia e não pode ser retraído. Pode haver alguns sinais clínicos (por exemplo, dor abdominal e sinais de obstrução gastrointestinal), mas ainda não ocorreram distúrbios do fluxo sanguíneo.
(4) Hérnia estrangulada: uma continuação do curso de uma hérnia encarcerada em que o conteúdo da hérnia fica obstruído pelo fluxo sanguíneo e se não for tratada pode levar a complicações graves, mesmo que a vida seja ameaçada devido à perfuração intestinal e à peritonite.
3) Tipos especiais de hérnia
O conteúdo que entra no saco herniário é relativamente especial e tem um impacto definitivo no desenvolvimento e tratamento da doença, incluindo os seguintes tipos.
(1) Hérnia de Richter: o conteúdo de uma hérnia encarcerada é apenas uma parte da parede intestinal, e pode não haver manifestações clínicas de obstrução intestinal mesmo que tenha ocorrido uma condição encarcerada ou estrangulada.
(2) Hérnia da liteira: o conteúdo da hérnia embutida é a diverticula do intestino delgado (geralmente a diverticula de Meckel). Estas hérnias são propensas ao estrangulamento.
(3) Hérnia de Maydll: uma hérnia encarcerada retrógrada na qual dois ou mais laços intestinais entram no saco da hérnia com os laços intermédios que permanecem na cavidade abdominal em forma de “W”.
(4) Hérnia de Amyand: o conteúdo da hérnia é o apêndice, muitas vezes complicado pela inflamação, necrose e septicemia, que pode afectar a reparação.
(4) Datilografia
Uma classificação mais detalhada das condições da hérnia é baseada na classificação das hérnias. Existem actualmente mais de uma dúzia de estigmas de hérnia inguinal disponíveis no país e no estrangeiro, mas ainda há falta de provas clínicas sobre se os critérios são apropriados. Por conseguinte, os sistemas de dactilografia existentes são ainda incompletos e subjectivos.
Na fase actual, CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS e outros sistemas de dactilografia ainda estão em uso. Nesta revisão, considera-se que os sistemas de dactilografia existentes podem ser referidos, mas não são recomendados como normas.
3. diagnóstico e diagnóstico diferencial de hérnia inguinal
(1) Diagnóstico
O diagnóstico de uma hérnia inguinal típica pode ser estabelecido com base na história, sintomas e exame físico. Se o diagnóstico não for claro ou difícil, podem ser utilizadas imagens como o ultra-som do modo B, a ressonância magnética e/ou a TC para ajudar a estabelecer o diagnóstico. A reconstrução do saco herniário em imagens pode muitas vezes levar a um diagnóstico definitivo de hérnia inguinal.
(2) Diagnóstico diferencial
Recomenda-se que quando se faz um diagnóstico de hérnia inguinal, um diagnóstico diferencial também deve ser rotineiramente feito e considerado holisticamente para prevenir a ocorrência de cirurgia de hérnia em pacientes não hérnias.
(1) Doenças diferenciais a serem identificadas na presença de uma massa na região inguinal: estas incluem grandes gânglios linfáticos, aneurismas arteriovenosos (estáticos), tumores de tecidos moles, abcessos, testículos ectópicos, quistos de ligamentos redondos, endometriose, etc.
(2) Doenças que precisam de ser identificadas quando existem sintomas locais de dor e desconforto: incluindo tendinite aductor, osteocondrite púbica, osteoartrite da anca, bursite iliopúbica, lumbago por radiação, endometriose, etc.
4. tratamento da hérnia inguinal
Quase todas as hérnias inguinais são curadas clinicamente através de cirurgia. Existem ainda certos tratamentos não cirúrgicos disponíveis no mercado médico doméstico, tais como a “injecção local de hérnia”, que não estão de acordo com os princípios científicos e podem trazer uma série de complicações e reacções adversas ao paciente e devem ser descartadas. Em termos de abordagens e métodos cirúrgicos, o cirurgião deve escolher de acordo com o estado do paciente e as suas próprias capacidades.
(1) Princípios de tratamento e indicações para cirurgia
(1) As hérnias inguinais assintomáticas podem ser acompanhadas e observadas ou tratadas com cirurgia electiva baseada em provas de medicina baseada em provas. Se a hérnia for uma hérnia femoral (recomenda-se um tratamento cirúrgico imediato para aqueles com maior probabilidade de encarceramento e estrangulamento ou para aqueles com um aumento significativo do saco herniário recentemente detectado). Para aqueles que não podem tolerar a cirurgia devido à velhice, fragilidade, etc., está também disponível um tratamento conservador com o apoio de uma hérnia.
2) A cirurgia eletiva deve ser escolhida para hérnias inguinais sintomáticas.
3) A cirurgia de emergência deve ser realizada para hérnias encarceradas e estranguladas.
4) Tratamento cirúrgico das hérnias recorrentes: evitar dificuldades anatómicas causadas pelo trauma da cirurgia anterior é uma questão a considerar (por exemplo, se a cirurgia anterior foi uma cirurgia aberta convencional, a reoperação após a recidiva deve ser uma entrada posterior ou uma reparação cirúrgica laparoscópica). Além disso, a qualificação e experiência do cirurgião é também um factor a ser considerado na escolha da modalidade de tratamento para uma hérnia recorrente.
(2) Contra-indicações e precauções para a cirurgia
(1) A hérnia inguinal não emergente é um procedimento asséptico; por conseguinte, a presença de lesões infectadas na área operatória deve ser considerada uma contra-indicação à cirurgia.
2) Contra-indicações e precauções relativas: aqueles com factores que causam aumento da pressão intra-abdominal, tais como ascite grave, hipertrofia prostática, obstipação e tosse crónica, precisam de ser tratados em conformidade antes da cirurgia para reduzir a ocorrência de complicações como a recidiva pós-operatória precoce.
3) Um modelo de tratamento multidisciplinar é recomendado para pacientes com enormes defeitos da parede abdominal e enormes cavidades de hérnia. As consultas multidisciplinares tais como ortopedia, unidades respiratórias e de cuidados intensivos são solicitadas para participar e desenvolver o plano cirúrgico para prevenir a ocorrência de síndrome do compartimento interabdominal.
(4) Recomenda-se a avaliação do risco cirúrgico, utilizando os critérios de avaliação do risco cirúrgico da Sociedade Americana de Anestesiologistas.
(3) Qualificação e formação dos cirurgiões
(1) A reparação de hérnia inguinal de rotina não é uma “simples operação menor” e deve ser realizada por cirurgiões licenciados para praticar medicina e que tenham completado a sua residência e formação cirúrgica adequada.
2) Os médicos que efectuam reparações de hérnia de lumpectomia precisam de completar e passar um treino adicional nas competências adequadas de lumpectomia e passar um exame para além do acima referido.
(3) Formação para hérnias e cirurgiões da parede abdominal: a completar num centro de formação com as qualificações adequadas (em conformidade com os regulamentos pertinentes da Associação Médica Chinesa ou da Associação Médica Chinesa).
(4) Materiais de reparação de hérnias inguinais
A reparação da hérnia sem tensão utilizando materiais de reparação é actualmente o principal método de tratamento cirúrgico. Há provas médicas de que a cirurgia utilizando materiais de reparação pode reduzir a dor pós-operatória, encurtar o tempo de recuperação e reduzir a taxa de recidiva da hérnia.
1) Os materiais de reparação da hérnia são classificados como absorvíveis, parcialmente absorvíveis ou não absorvíveis.
(2) A implantação de materiais de reparação requer princípios assépticos rigorosos. A utilização de materiais não é recomendada para cirurgias de emergência para hérnias encarceradas, e materiais não absorvíveis não são recomendados para cirurgias de reparação com potencial de contaminação.
(5) Procedimentos cirúrgicos
O tratamento cirúrgico das hérnias inguinais pode ser dividido em duas categorias principais: a cirurgia convencional e a lumpectomia.
(1) A cirurgia convencional pode ser ainda dividida em reparações de suturas de tensão tecido-a-tecido (também conhecida como cirurgia clássica), tais como os procedimentos Bassini e Shouldice, e reparações de hérnias sem tensão utilizando materiais de reparação de hérnias.
As reparações de hérnias sem tensão podem ser realizadas para reforçar a parede inguinal posterior: por exemplo, reparações simples de peças planas (Lichtenstein, Trabucco, etc.) e reparações de peças em malha (por exemplo, Rutkow, Millikan, etc.), bem como reparações de hérnias sem tensão no espaço peritoneal anterior do “forame músculo-púbico”: por exemplo, Kugel, Grabucco, etc. (2) Reparação laparoscópica de hérnia inguinal: Kugel, Gilbert, Stoppa, etc.
(2) A reparação laparoscópica da hérnia inguinal está dividida em três categorias de acordo com a abordagem e os princípios cirúrgicos: (1) reparação transperitoneal extraperitoneal (TEP), que tem a vantagem de ser menos disruptiva para os órgãos intra-abdominais porque não entra na cavidade abdominal. (ii) Reparação pré-peritoneal transperitoneal (TAPP), que, ao entrar na cavidade abdominal, facilita a detecção de hérnias bilaterais, hérnias compostas e hérnias ocultas. Também é mais fácil observar e gerir casos de hérnia encarcerada e conteúdos de hérnias que não podem ser facilmente retraídos.
(iii) A reparação intraperitoneal de adesivos (IPOM) não é recomendada como o método preferido de cirurgia laparoscópica por enquanto, uma vez que é utilizada quando os dois métodos acima referidos são difíceis. Ao reparar por este método, deve ser utilizado um material anti-adesivo.
(6) Gestão perioperatória
(1) Gestão geral: (1) Para além das habituais investigações pré-operatórias, as funções cardíaca, pulmonar e renal e os níveis de glucose no sangue devem ser compreendidos e verificados em doentes idosos. ②For pacientes idosos com doenças médicas crónicas, o seu risco deve ser avaliado antes da cirurgia, especialmente para pacientes com doenças respiratórias e circulatórias, que precisam de ser tratadas e geridas antes da cirurgia.
(2) Sobre o uso de antibióticos: há um debate sobre se a cirurgia da hérnia inguinal é rotineiramente realizada profilacticamente com antimicrobianos. As evidências sugerem que os antibióticos profiláticos para grupos de alto risco podem reduzir a probabilidade de infecção.
(i) Factores de alto risco: estes incluem idade avançada, diabetes, obesidade, desperdício, múltiplas hérnias recorrentes, pós-quimioterapia ou radioterapia e outras condições imunocomprometidas.
(ii) Calendário dos antibióticos profilácticos: recomenda-se a administração intravenosa de 30min a 1h antes da incisão cutânea.
(7) Complicações
1) Complicações precoces: incluindo hematoma e seroma no local da cirurgia, hematoma escrotal, derrame escrotal, lesão da bexiga, lesão do vaso deferente, retenção urinária, dor na ferida precoce, lesão por infecção incisional, etc.
2) Complicações tardias: dor crónica, complicações espermáticas e testiculares (orquite isquémica, atrofia testicular, etc.), infecção retardada do adesivo, deslocamento do adesivo, etc.
(3) Recorrência: a recorrência ainda é possível com os vários métodos cirúrgicos actualmente disponíveis para tratar hérnias inguinais, com uma taxa de recorrência cirúrgica global de 1 – 3%.
As causas de recorrência da hérnia podem ser atribuídas tanto à operação cirúrgica como ao paciente: separação incompleta do saco hérnico durante a cirurgia, fixação inadequada do remendo, hematoma pós-operatório e infecção são todos factores de recorrência; pacientes com perturbações do metabolismo do colagénio, doenças metabólicas crónicas e aumento da pressão intra-abdominal são também factores de recorrência.
5) Versões e actualizações
Esta directriz foi concluída e publicada em 2014, sendo por isso referida como o “Código de Prática para a Gestão da Hérnia Inguinal em Adultos (Edição 2014)”. As Directrizes serão discutidas, revistas e actualizadas periodicamente à medida que os avanços médicos e as provas clínicas se acumulam e são actualizadas, e as novas edições substituirão automaticamente as edições anteriores.