I. Objectivos
Padronizar as indicações cirúrgicas, o tempo e os métodos de cirurgia para pacientes com trauma craniocerebral na China, e melhorar a taxa de sucesso dos pacientes com trauma craniocerebral na China.
Evidência médica baseada em provas clínicas e consenso de especialistas
Actualmente, existem controvérsias no país e no estrangeiro relativamente às indicações, ao calendário e aos métodos de tratamento cirúrgico de pacientes com trauma craniocerebral, especialmente pacientes com trauma craniocerebral agudo. Em 2006, os neurocirurgiões americanos compilaram as Directrizes dos EUA para a gestão do trauma craniocerebral com base numa colecção de mais de 800 artigos (evidência secundária ou terciária) publicados em revistas médicas internacionais sobre o tratamento cirúrgico do trauma craniocerebral. (Directrizes para a gestão de traumatismos cerebrais), publicadas na íntegra na revista Neurocirurgia. Tem servido como um excelente guia para neurocirurgiões nos EUA e em todo o mundo na gestão cirúrgica de pacientes com lesões cerebrais traumáticas. Com base nas Directrizes Americanas para o Tratamento Cirúrgico do Trauma Craniocerebral e na experiência dos neurocirurgiões chineses, foi publicada em 2007 a monografia “Surgical Guidelines for Acute Craniocerebral Trauma”.
Tendo em conta a rica experiência clínica acumulada pelos neurocirurgiões chineses no tratamento cirúrgico do trauma craniocerebral, e combinada com as características das lesões e condições médicas dos doentes com trauma craniocerebral na China, a Associação Chinesa de Neurocirurgiões e o Comité Chinês de Peritos em Lesões Neurológicas convocou mais de 60 neurocirurgiões em Novembro de 2008 para analisar cuidadosamente as experiências bem sucedidas e as lições falhadas das operações cirúrgicas para doentes com trauma craniocerebral na China, e compilou O consenso de especialistas em cirurgia para pacientes com trauma craniocerebral adequados às condições nacionais da China, a fim de orientar a prática clínica médica dos médicos envolvidos no diagnóstico e tratamento do trauma craniocerebral na China e melhorar o nível de tratamento de pacientes com trauma craniocerebral na China.
(I) Hematoma epidural agudo
1. indicações para cirurgia: ① hematoma epidural agudo >30ml, temporal >20ml, requerendo craniotomia imediata para remover o hematoma; ② pacientes com hematoma epidural agudo <30ml, temporal <20ml, espessura máxima <15mm, deslocamento da linha média <5mm, pontuação GCS >8, e nenhum sintoma e sinal de dano cerebral focal pode ser tratado de forma conservadora. No entanto, o paciente deve ser hospitalizado para observação de perto das alterações do estado e deve ser realizada uma TC da cabeça para monitorizar dinamicamente as alterações do hematoma. Uma vez ocorridas alterações clínicas na consciência, sintomas de hipertensão craniana, ou mesmo alterações pupilares ou aumento do hematoma por TC, deve ser realizada uma craniotomia imediata para remover o hematoma.
2. método cirúrgico: craniotomia com retalho ósseo na área apropriada de acordo com o local do hematoma, remoção do hematoma e hemostasia completa, suspensão da dura-máter na borda da janela óssea e fixação do retalho ósseo in situ. Contudo, para pacientes com hematoma epidural enorme, dependência óbvia da linha média e pupilas dilatadas, técnicas de descompressão de desbridamento e sutura de descompressão dural podem ser usadas para evitar hipertensão craniana secundária e hérnia cerebral causada por grande enfarte cerebral após cirurgia, e a cirurgia de descompressão de desbridamento pode ser realizada novamente.
(ii) Hematoma subdural agudo
1. indicações para cirurgia: ① Os doentes com hematoma subdural agudo >30ml, temporal >20ml, espessura do hematoma >10mm, ou deslocamento da linha média >5mm necessitam de cirurgia imediata para remover o hematoma; ② Os doentes com hematoma subdural agudo <30ml, temporal <20ml, espessura máxima do hematoma <10mm, deslocamento da linha média <5mm, pontuação GCS <9 hematoma subdural agudo, podem ser tratados primeiro Tratamento não cirúrgico. Se houver uma diminuição progressiva da consciência pós-lesão e uma diminuição da pontuação de GCS > 2 pontos, o tratamento cirúrgico deve ser utilizado imediatamente; ③ Para hospitais com tecnologia de monitorização ICP, os pacientes com trauma craniocerebral pesado combinado com hemorragia intracraniana com pontuação de GCS < 8 pontos devem ter monitorização da pressão intracraniana.
2. método cirúrgico: Para o hematoma subdural agudo mais comum na área parietal frontotemporal, especialmente em pacientes com hipertensão craniana de contusão cerebral combinada, é defendida a craniotomia de retalho ósseo grande padrão para a remoção do hematoma, com descompressão intra-operatória por pressão intracraniana através da preservação ou descompressão do retalho ósseo e sutura in situ de fechamento dural ou redução. Os hematomas subdurais agudos bilaterais do telhado frontotemporal devem ser tratados com cirurgia bilateral de grande retalho ósseo de trauma padrão, ou pode ser utilizada craniotomia coronária anterior com descompressão do grande retalho ósseo.
(iii) Hematoma intracerebral agudo e contusão cerebral
1. indicações cirúrgicas: ① Para pacientes com lesão cerebral parenquimatosa aguda (hematoma intracerebral e contusão cerebral), se houver comprometimento progressivo da consciência e da função neurológica, se a pressão craniana elevada não puder ser controlada por fármacos, e se houver efeitos de ocupação óbvios na TC, deve ser realizado tratamento cirúrgico imediato; ② volume de contusão frontotemporoparietal >20 ml, deslocamento da linha média >5 mm, com compressão da piscina basal, deve ser realizado tratamento cirúrgico imediato; ③ pacientes com lesão cerebral parenquimatosa aguda (hematoma intracerebral, contusão cerebral) com ICP ≥ 25 mmHg e CPP ≤ 65 mmHg após tratamento medicamentoso, como desidratação, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico; ④ pacientes com lesão cerebral parenquimatosa aguda (hematoma intracerebral, contusão cerebral) sem alteração da consciência e danos neurológicos, com controlo medicamentoso eficaz da pressão craniana elevada e sem ocupação óbvia na TC, podem ser monitorizados de perto quanto a alterações da consciência e das pupilas, etc. O paciente pode continuar a ser tratado de forma conservadora com medicação sob observação atenta das mudanças de consciência e das pupilas.
2. métodos cirúrgicos: ① Para pacientes com contusão cerebral frontotemporoparietal extensa combinada com hematoma intracerebral e efeito de ocupação óbvio na TC, devemos advogar a utilização de craniotomia de retalho ósseo grande de trauma padrão para remover hematoma intracerebral e tecido de contusão cerebral inactivado, hemostasia completa, descompressão de rotina do retalho de desbridamento e técnica de descompressão e sutura dural. (2) Para pacientes sem hematoma intracerebral, deve ser realizada rotineiramente uma extensa contusão cerebral parietal frontotemporal inchaço combinado com pressão craniana elevada difícil de controlar e sinais de hérnia cerebelar, craniotomia de retalho ósseo grande traumática padrão, descompressão dural e descompressão do retalho dural; (3) Para pacientes com hematoma intracerebral simples, sem contusão cerebral óbvia e efeito ocupante óbvio na TC, de acordo com o local do hematoma, deve ser utilizada uma craniotomia de retalho ósseo maior na área apropriada para remover o hematoma e parar completamente a hemorragia. (iii) Para pacientes com hematoma intracerebral simples, sem contusão e com efeitos de ocupação óbvios na TC, a área apropriada da aba óssea é utilizada para remover o hematoma e parar completamente a hemorragia. (iv) Para hematomas intracerebral múltiplos causados por lesões de desaceleração occipital posterior, lesões parenquimatosas cerebrais bilaterais nos hemisférios cerebrais (hematomas intracerebrais, contusões cerebrais), a craniotomia deve ser realizada primeiro no lado gravemente lesado da lesão e, se necessário, craniotomia bilateral com grandes abas ósseas para descompressão.
(iv) Hematoma agudo do recesso craniano posterior
1. indicações para cirurgia: ① Hematoma de recesso craniano posterior >10ml, com efeito ocupante no TAC (deformação, deslocamento ou oclusão dos quatro ventrículos; compressão ou desaparecimento do pool basal; hidrocefalia obstrutiva), deve ser tratado cirurgicamente de imediato. ② Os doentes com hematoma do recesso craniano posterior <10ml, sem anomalias neurológicas e com TAC que não mostrem sinais de ocupação ou ligeiros podem ser tratados sob observação atenta com revisão ocasional de TAC.
2. método cirúrgico: craniotomia com abordagem suboccipital, remoção completa do hematoma e sutura in situ ou de redução da dura-máter.
(v) Hematoma subdural crónico
1. indicações para cirurgia: ① sintomas e sinais clínicos de hipertensão craniana, com ou sem alteração da consciência e sinais de compressão hemisférica; ② TAC ou RM mostrando hematoma subdural unilateral ou bilateral com espessura >10mm, hematoma unilateral resultando em desvio da linha média >10mm; ③ sem sintomas e sinais clínicos, TAC ou RM mostrando hematoma subdural unilateral ou bilateral com espessura <10mm, desvio da linha média <10mm. Os pacientes com 10 mm podem ser colocados sob observação clínica dinâmica.
2. métodos cirúrgicos: ① a drenagem de furo único é normalmente utilizada para hematomas subdurais de baixa densidade; ② a drenagem e lavagem de furo duplo pode ser utilizada para densidade mista; ③ para pacientes com hematomas subdurais crónicos recorrentes, envelopes espessos e hematomas mecanizados, é necessária a cirurgia de retalho aberto para debruar a membrana do hematoma e remover o hematoma mecanizado.
(vi) fractura craniana deprimida
1. indicações para cirurgia: ① fractura deprimida fechada >1,0cm; ② fractura deprimida fechada localizada na área funcional do cérebro, compressão que leva à disfunção neurológica; ③ fractura deprimida aberta; ④ fractura craniana deprimida fechada que comprime o seio venoso levando ao retorno sanguíneo e hipertensão craniana; ⑤ fractura craniana deprimida localizada no seio venoso não afectando o retorno sanguíneo, nenhum paciente com hipertensão craniana deve ser operado.
2. métodos cirúrgicos: ① fragmentos de fracturas não contaminados devem ser removidos e moldados e fixados in situ; ② fragmentos de fracturas gravemente contaminados devem ser removidos para segunda fase de reparação; ③ hemorragia intracraniana combinada e contusões cerebrais devem ser tratados de acordo com as normas cirúrgicas correspondentes.
(vii) Reparação craniana
1. indicações para cirurgia: ① defeito craniano >2cm; ② afectando a aparência estética; ③ geralmente a reparação craniana é realizada >3 meses após a lesão, para pacientes com defeitos cranianos maiores resultando em sintomas e sinais clínicos, a condição clínica permite um avanço adequado; ④ devido às características do desenvolvimento craniano das crianças, o princípio da cirurgia de reparação craniana >12 anos de idade. Para defeitos cranianos maiores que afectam a vida normal e a aprendizagem de crianças com bom desenvolvimento do couro cabeludo, pode-se renunciar ao limite de idade; ⑤ Para pacientes com infecções intracranianas e extracranianas após uma lesão craniocerebral, a reparação craniana deve ser realizada mais de 1 ano após a cura da infecção.
2. métodos cirúrgicos: ① Seleccionar a malha plástica de titânio apropriada ou outros materiais de acordo com o tamanho e forma do defeito craniano; ② Separar cuidadosamente sob a fáscia do músculo temporal e fora da dura-máter, tentar não quebrar a dura-máter, e fixar o material de reparação na borda do crânio; ③ A conservação e reparação autóloga do osso craniano também pode ser utilizada.
III. Descrição
As indicações para cirurgia em pacientes com trauma craniocerebral aplicam-se à grande maioria dos pacientes com trauma craniocerebral. Contudo, o médico deve também ter em conta a idade do doente, as lesões compostas gerais, os sinais vitais, a presença de doenças importantes dos órgãos antes da lesão, o tempo do TAC pós-injúria e outros factores abrangentes antes de fazer um julgamento razoável.
O volume do hematoma intracraniano rotulado nas Directrizes como exigindo craniotomia refere-se a adultos, e o volume do hematoma intracraniano exigindo cirurgia em crianças e idosos deve ser ajustado adequadamente devido às grandes diferenças no volume de compensação craniana entre crianças e adultos.
medida que a evidência médica baseada em evidências clínicas continua a aumentar e a experiência é adquirida, as directrizes chinesas para a Cirurgia do Trauma Craniocerebral continuarão a ser refinadas e revistas.