Embora haja muitas revisões sistemáticas e meta-análises que sugerem que a eficácia dos antidepressivos actualmente disponíveis é semelhante para a maioria dos doentes nos cuidados primários e clínicas psiquiátricas, há um debate contínuo sobre se alguns antidepressivos são ligeiramente melhores do que outros.
A incerteza sobre o que constitui uma “diferença clinicamente significativa”, a análise selectiva e a questão do patrocínio farmacêutico aumentam a dificuldade de interpretação dos dados. Numa análise de meta-regressão que incluiu 105 RCTs comparativos, os investigadores não encontraram preditores farmacológicos de eficácia, mas a classificação dos medicamentos é questionável; o patrocínio farmacêutico, embora não estatisticamente significativo, foi o factor de maior influência.
Medicamentos mais antigos
Os primeiros estudos do Grupo Antidepressivo da Universidade Dinamarquesa mostraram que a clomipramina 150 mg/d era mais eficaz do que o citalopram 40 mg/d e a paroxetina 30 mg/d. Contudo, houve alguns problemas com estes estudos, incluindo o estado de internamento dos pacientes e o efeito do efeito do sono da clomipramina nos resultados dos estudos. Numa meta-análise de 100 estudos, a amitriptilina foi ligeiramente mais eficaz do que outros antidepressivos tricíclicos (TCAs) e SSRIs em doentes com depressão hospitalar, com um número de tratamento necessário NNT=24, mas não em doentes não hospitalares; a hospitalização pode reflectir uma maior gravidade da depressão, mas outros factores como o tipo de depressão e o risco de suicídio também podem ser relevantes.
Uma meta-análise das IMAO mostrou que a fenelzina e a isocarboidrazida eram menos eficazes do que a prometazina no tratamento de pacientes internados; 10 estudos foram incluídos nesta meta-análise, com uma diferença de 14C20% nas taxas de resposta e uma necessidade de tratamento de 5-7. no entanto, a qualidade destes estudos foi variável. Outra meta-análise envolvendo inibidores da monoamina oxidase A reversível (RIMA) sugeriu que a eficácia da morclobemida não diferia da da prometazina e da clomipramina em pacientes hospitalizados, incluindo aqueles que estavam mais deprimidos ou com sintomas psicóticos.
Novos medicamentos
A farmacologia dos antidepressivos mais recentes é mais específica. Um ponto de interesse actual é a eficácia dos SNRIs de canal duplo (venlafaxina, duloxetina e milnacipran) em comparação com os SSRIs. Há duas meta-análises que comparam a venlafaxina com a classe de medicamentos SSRI, e mais uma vez as conclusões diferem devido a diferenças nos critérios de entrada no estudo.
Em contraste, a análise de Weinmann et al, que incluiu 17 estudos, utilizou critérios de exclusão mais rigorosos, e a venlafaxina foi significativamente melhor do que a SSRIs em apenas duas das quatro medidas de regressão, nomeadamente a taxa de resposta ao tratamento (NNT=27) e a mudança na pontuação da escala de depressão, sem diferenças significativas nas pontuações de remissão e depressão final. Em nenhum destes estudos foi encontrada qualquer prova de parcialidade de publicação.
No entanto, dada a relação dose-resposta da venlafaxina e o duplo mecanismo de acção apenas em doses mais elevadas (>150 mg), a dose deste fármaco no estudo precisa de ser considerada. A eficácia da duloxetina não foi superior à da SSRIs, e a proporção de pacientes que interromperam o tratamento devido a efeitos adversos foi ainda maior do que a da venlafaxina (OR1,79).
Uma análise conjunta de dois estudos comparativos de venlafaxina e duloxetina não mostrou diferença significativa na eficácia, mas a taxa de resposta foi numericamente mais elevada para a venlafaxina, enquanto que a duloxetina não satisfazia os critérios pré-definidos de não-inferioridade. Uma meta-análise de minazepam versus SSRIs mostrou.
Numa outra meta-análise, os investigadores compararam a eficácia dos medicamentos de mecanismo múltiplo (SNRIs, mirtazapina, mianserina e moclobemida) com os SSRIs. Os resultados sugerem que os primeiros foram ligeiramente melhores que os segundos (93 estudos, taxa de resposta 63,6% vs. 59,3%, NNT=24). Os valores de efeito para os medicamentos acima mencionados eram semelhantes, com excepção da duloxetina: este medicamento não diferia dos SSRIs. No entanto, os resultados acima referidos parecem ser em grande parte contribuídos pelos resultados de estudos relacionados com a venlafaxina. Os resultados da comparação da mirtazapina com os SSRIs foram inconclusivos.
O fenómeno escitalopram
Em 2009, Cipriani e colegas publicaram um estudo amplamente citado que conduziu uma meta-análise em rede de dados agrupados sobre os RCT relativos a 12 novos antidepressivos. Os resultados mostraram que a mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina tiveram taxas de resposta ao tratamento mais elevadas (redução de 50% nos escores clínicos) do que a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina, enquanto que a reboxetina foi significativamente menos eficaz do que todos os outros 11 antidepressivos.
Usando fluoxetina como controlo padrão, sertralina, escitalopram e venlafaxina eram mais eficazes com valores mais pequenos. Além disso, as taxas de interrupção do tratamento foram significativamente mais baixas para escitalopram e sertralina do que para duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina e venlafaxina. No seu conjunto, a sertralina e o escitalopram tinham a eficácia e tolerabilidade mais favoráveis.
Uma meta-análise de acompanhamento avaliou 234 estudos, 118 dos quais foram estudos frente a frente. Destes estudos cabeça a cabeça, as comparações mais significativas nas taxas de resposta ao tratamento incluíram escitalopram versus citalopram (OR1,49), sertralina versus fluoxetina (OR1,42) e venlafaxina versus fluoxetina (OR1,47).
Reboxetina
Na sequência da publicação da directriz anterior, uma meta-análise que incluiu todos os dados relacionados com a reboxetina inibidora da recaptação NE (incluindo também estudos não publicados) mostrou que não era um antidepressivo eficaz: as taxas de remissão não eram melhores do que placebo (OR1,17), inferiores às dos SSRIs (fluoxetina, paroxetina e citalopram, OR0,80), e a taxa de descontinuação devido a efeitos adversos era também superior à de fluoxetina (OR1,79). No entanto, outra meta-análise não mostrou qualquer diferença entre a eficácia da reboxetina e dos SSRIs. Um RCT publicado em 2014 mostrou que a diferença de eficácia entre a reboxetina e os SSRIs desapareceu quando se teve em conta a não aderência.
Em qualquer caso, a incerteza sobre a eficácia da reboxetina e a sua fraca tolerância geral sugerem que a utilização clínica de rotina da reboxetina deve ser evitada, mas pode ser tentada quando os pacientes tenham respondido anteriormente mal aos antidepressivos 5-HTérgicos.
Em resumo
A eficácia relativa entre antidepressivos depende dos seguintes factores: se os medicamentos são considerados individualmente ou em grupo, de acordo com a classe ou as propriedades farmacológicas; se são tidas em conta as doses de medicamentos com uma relação de efeito quantitativo; se são utilizadas comparações cabeça a cabeça, meta-análises ou comparações indirectas por meta-análise de rede; e que medicamentos são utilizados como controlos.
Os resultados da comparação cabeça a cabeça mostraram uma pequena vantagem para os seguintes antidepressivos: clomipramina, venlafaxina, escitalopram e sertralina; outras evidências sugeriram uma fraca vantagem para a amitriptilina e mirtazapina. Embora globalmente estas diferenças não sejam significativas, com valores NNT mais elevados, podem ser significativas para pacientes específicos que necessitam de maximizar a eficácia (por exemplo, pacientes gravemente deprimidos ou refractários).