A terapia endócrina é um dos principais tratamentos sistémicos para o cancro da mama. Os medicamentos básicos utilizados na terapia endócrina do cancro da mama são anti-estrogénicos, inibidores da aromatase, análogos hormonais liberadores de hormonas luteinizantes, análogos de estrogénio/androgénicos e progesterona.
1. anti-estrógenos, que se ligam ao receptor de estrogénio e bloqueiam a acção do estrogénio sobre o receptor. O mais utilizado é o acetonido de triamcinolona, que pode ser utilizado para o tratamento de alívio do cancro da mama metastásico recorrente, terapia adjuvante pós-operatória e prevenção do cancro da mama em mulheres saudáveis em risco.
2.Aromatase inibidores, ao inibir a actividade da aromatase, bloqueiam a conversão de androstenediona e testosterona em estrogénio através da aromatização em tecidos que não o ovário, para inibir o crescimento de células cancerosas da mama e tratar tumores.
3. os análogos de LH-RH, através da acção de feedback negativo sobre o hipotálamo, inibem o hipotálamo de produzir hormona libertadora de gonadotropina; também competem com os receptores de GnRH ou receptores de LHRH na membrana da célula pituitária para impedir a pituitária de produzir FSH e LH, reduzindo assim a secreção de estrogénio pelos ovários.
4. andrógenos e estrogénios, doses terapêuticas de andrógenos e estrogénios podem alterar o ambiente endócrino do organismo e inibir o crescimento de células tumorais, mas também parecem ter efeitos adversos significativos e são actualmente menos utilizados clinicamente.
5. a progesterona, através da alteração do ambiente endócrino do corpo, inibe a produção de LH e ACTH pela hipófise através de feedback negativo, ou actua sobre as células cancerosas da mama através dos receptores de progesterona. Os normalmente utilizados são o megestrol e o megestrol.
O objectivo da terapia endócrina para o cancro da mama metastásico recorrente é melhorar a qualidade de vida da paciente e prolongar a sua sobrevivência. A escolha da terapia endócrina para o cancro da mama metastásico recorrente depende do estado do receptor hormonal do tecido tumoral da paciente, da idade, do estado menstrual e do grau de progressão da doença. Em princípio, a quimioterapia deve ser preferida para pacientes com doenças metastáticas recorrentes que progridem rapidamente, enquanto a terapia endócrina pode ser preferida para o cancro da mama que responde lentamente às hormonas, que costumava ser chamado cancro da mama dependente de hormonas.
Características de cancro da mama metastásico recorrente em progressão lenta.
1. positividade do receptor hormonal.
2. Longa sobrevivência sem doenças após cirurgia.
3. apenas metástases de tecido mole e ossos, ou metástases viscerais assintomáticas tais como metástases pulmonares e hepáticas não difusas, outras metástases viscerais com uma carga tumoral modesta que não ponham em risco a vida.
O conceito de cancro da mama reactivo às hormonas, que define quais as pacientes adequadas para a terapia endócrina em termos do seu potencial benefício da terapia endócrina, considera que as pacientes que preenchem uma ou mais das seguintes condições são susceptíveis de beneficiar da terapia endócrina
1. ER positivo e/ou PR no local primário e/ou metástases recorrentes.
2, doentes idosos.
3, longo intervalo sem doenças pós-operatórias.
4. benefício anterior da terapia endócrina anterior.
Princípios básicos da terapia endócrina para o cancro da mama metastásico recorrente.
O princípio do tratamento do cancro da mama metastásico recorrente é controlar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida da paciente, por isso tente evitar a quimioterapia desnecessária e intensa.
Para o cancro de mama metastásico metastásico com progressão lenta, a terapia endócrina pode ser preferida para doentes pós-menopausa; a quimioterapia pode ser escolhida para doentes pré-menopausa, ou a inibição da função ovariana combinada com outros medicamentos endócrinos também pode ser considerada.
3. para pacientes com receptores hormonais positivos, a terapia endócrina deve ser administrada prontamente entre tratamentos quando a quimioterapia é ineficaz e o tumor não é controlado, ou quando o paciente não pode tolerar mais quimioterapia por qualquer razão. Os doentes com receptores hormonais desconhecidos ou previamente testados negativos devem também procurar terapia endócrina, determinando as lesões recentemente recorrentes ou medindo novamente os resultados receptores das lesões anteriores.
4) Durante a fase de tratamento, os critérios de avaliação da eficácia devem ser rigorosos, baseados no princípio de “nenhuma alteração à prescrição se esta funcionar e nenhuma alteração se não funcionar”. Após o fracasso de um determinado tratamento, é defendida uma utilização sequencial razoável da quimioterapia e da terapia endócrina. Diferentes tipos de medicamentos endócrinos podem ser utilizados sequencialmente na fase relativamente lenta de desenvolvimento da doença.
5. a estabilidade a longo prazo da doença após o tratamento é considerada um benefício clínico para os doentes com doença avançada.
Para o cancro da mama metastásico recorrente pós-menopausa, a primeira opção de terapia endócrina de primeira linha são os inibidores da aromatase de terceira geração, incluindo anastrozol, letrozol e exemestano. Estudos clínicos multicêntricos internacionais demonstraram que os inibidores da aromatase de terceira geração são mais eficazes do que o megestrol no tratamento de segunda linha do cancro da mama metastásico recorrente que falhou a terapia com triamcinolona. Os inibidores da aromatase de terceira geração são significativamente mais eficazes que a triamcinolona no tratamento endócrino de primeira linha do cancro da mama metastásico recorrente. Se a quimioterapia falhar, ou se a doença for adequada ou requerer terapia endócrina, pode ser indicado o descascamento farmacológico dos ovários combinado com um inibidor de aromatase.
As Directrizes de Tratamento do Cancro da Mama NCCN dos EUA de 2006 têm várias definições claras para a determinação da menopausa.
1, após ooforectomia bilateral (ou desclassificação eficaz da radioterapia).
2. ter 60 anos de idade ou mais.
3. idade inferior a 60 anos, não recebendo quimioterapia, triamcinolona acetonida, toremifeno ou tratamento para suprimir a função ovariana, com mais de 12 meses de menopausa espontânea e com sangue E2 e FSH a níveis pós-menopausa
4. menores de 60 anos, tratados com acetonida de triamcinolona, toremifeno e com sangue E2 e FSH atingindo níveis pós-menopausa.
5. doentes a serem tratados com análogos LH-RH ou agonistas que não são capazes de determinar se são ou não menopausais.
6. mulheres em pré-menopausa que estão a receber quimioterapia adjuvante, a menopausa não pode ser usada como base para determinar a menopausa.
Após falha da terapia com inibidores de aromatase preferidos para o cancro da mama metastásico recorrente, a quimioterapia pode ser considerada; quando é apropriado continuar com a terapia endócrina, a progestina, o modulador do receptor de estrogénio Fasolodex (fulvestrante), e outros inibidores de aromatase podem ser escolhidos. Em contraste, com base na falta de provas de estudos clínicos actuais de não resistência cruzada entre inibidores de aromatase de terceira geração (inactivadores), deve-se ter cuidado ao escolher outro inibidor de aromatase de terceira geração após falha de tratamento com um inibidor de aromatase.
Em resumo, para pacientes com receptores hormonais positivos pós-menopausa, a terapia endócrina adjuvante pós-operatória pode ser escolhida de entre.
1. anastrozol ou letrozol durante 5 anos no pós-operatório.
2. 2-3 anos de triamcinolona seguidos de 2-3 anos de isenção sequencial ou anastrozol.
3. 5 anos de triamcinolona seguidos de 5 anos de uso intensivo de letrozol.
4. Os doentes que não podem tolerar a terapia inibidora da aromatase por várias razões podem ainda ser tratados com triamcinolona durante 5 anos.
Em pacientes com receptores hormonais positivos pré-menopausais, a terapia endócrina adjuvante pós-operatória pode ser escolhida.
1, comece com acetonida de triamcinolona durante 2-3 anos, se entrar na pós-menopausa pode mudar para um inibidor de aromatase.
2.If trimethoprim ainda não está na menopausa após 2-3 anos, a trimetoprim pode ser continuada por até 5 anos, e se entrar na menopausa após 5 anos, então a trimetoprim pode ser usada durante 5 anos como terapia intensiva de seguimento.
3. para alguns doentes pré-menopausa que não são adequados para tratamento com triamcinolona, ou que têm elevado risco de recorrência e factores metastáticos.