TACE – Quimioterapia de Embolização Intervencionista para Carcinoma Hepatocelular
Reproduzido de Cui Hong, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática, Hospital Henan do Cancro
Etiquetas: Diversos
Indicações e contra-indicações são listadas abaixo.
Indicações
(1) As principais indicações para TACE são para HCC em estado inoperacional de média a alta sem disfunção grave do fígado e dos rins, incluindo
(i) Carcinoma hepatocelular macroscópico: tumor que ocupa <70% de todo o fígado.
② carcinoma hepatocelular nodular múltiplo.
(iii) Obstrução incompleta da veia porta principal, ou obstrução completa mas compensatória da formação de vasos colaterais entre a artéria hepática e a veia porta.
④ aqueles com cirurgia falhada ou recidiva após cirurgia.
(v) Classificação da função hepática (Child-Pugh) grau A ou B, pontuação ECOG 0-2.
(6) Hemorragia por ruptura de tumor hepático e hemorragia por hipertensão portal causada por artéria hepática – derivação estática da veia porta.
(2) Aplicação pré-operatória para ressecção de tumores hepáticos, que podem encolher o tumor e facilitar a segunda fase da ressecção, bem como clarificar o número de lesões.
(3) Pequeno carcinoma hepatocelular, mas não adequado ou não disposto a submeter-se a cirurgia, tratamento local por radiofrequência ou ablação por microondas.
(4) Controlo da dor e hemorragia locais, bem como embolização da impotência arteriovenosa.
(5) Após a ressecção do carcinoma hepatocelular para prevenir a recorrência.
4. contra-indicações.
(1) Função hepática gravemente afectada (Child-Pugh grade C).
(2) Função de coagulação gravemente reduzida que não pode ser corrigida.
(3) Embolização completa da veia principal do portal com poucos navios colaterais.
(4) Combinado com infecção activa e não pode ser tratado simultaneamente.
(5) Extensas metástases distantes com uma sobrevivência estimada de <3 meses.
(6) Cachexia ou falha de múltiplos órgãos.
(7) Tumor ocupando ≥70% do fígado inteiro; se a função hepática for basicamente normal, uma pequena quantidade de emulsão de óleo de iodo pode ser considerada para embolização fraccionada.
(8) Redução significativa dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico, com leucócitos <3,0 x 109/L (não é uma contra-indicação absoluta, por exemplo, no hipersplenismo, por oposição à leucopenia quimioterapêutica) e plaquetas <60 x 109/L.
Indicações e contra-indicações para quimioterapia arterial hepática (IHA) e embolização da artéria hepática (EHE)
Indicações
Contra-indicações
artéria hepática
quimioterapia
n carcinoma hepatocelular primário ou secundário perdido para cirurgia
n Má função hepática ou dificuldade com a canulação super-selectiva
n Recorrência de carcinoma hepatocelular após cirurgia ou quimioterapia profiláctica de infusão da artéria hepática pós-operatória
n Grave disfunção hepática
n Grandes quantidades de ascite
n falha sistémica
n Redução significativa dos glóbulos brancos e plaquetas
artéria hepática
Embolização
n Utilizado antes da ressecção de tumores hepáticos para reduzir o tamanho do tumor e facilitar a ressecção. Pode também clarificar o número de lesões e controlar as metástases
n nenhuma disfunção hepática ou renal grave, nenhuma obstrução completa da veia porta principal, ocupação de tumores inferior a 70%
n Falha da intervenção cirúrgica ou recidiva após a ressecção
n Controlo da dor, hemorragias e fístulas arteriovenosas
n quimioembolização profiláctica da artéria hepática após ressecção para carcinoma hepatocelular
n Recorrência de carcinoma hepatocelular após transplante de fígado
n Disfunção hepática grave, Classe C de Child-Pugh
n Coagulação gravemente reduzida que não pode ser corrigida
n hipertensão portal com fluxo inverso e obstrução completa da veia portal principal com formação mínima de vasos colaterais (a embolização faseada do vaso alvo do tumor utilizando uma técnica de cateter super-selectivo é possível se a função hepática for geralmente normal)
n Infecção, por exemplo, abcesso hepático
n Extensas metástases em todo o corpo, onde não se espera que o tratamento prolongue a sobrevivência do paciente
n falha sistémica
n cancro que ocupa 70% ou mais do fígado inteiro (a embolização fraccionada com uma pequena quantidade de óleo de iodo pode ser utilizada se a função hepática for essencialmente normal)
Quimioterapia de embolização da artéria hepática (TACE): quimioterapia de infusão simultânea da artéria hepática (TAI) e embolização da artéria hepática (TAE) para melhorar a eficácia do tratamento TACE é o tratamento não-radical de primeira linha e é mais comummente utilizado na prática clínica na China TACE para CHC baseia-se na diferença no fornecimento de sangue entre o carcinoma hepatocelular e o tecido hepático normal, ou seja, 95%-99% do fornecimento de sangue ao carcinoma hepatocelular provém da artéria hepática, enquanto 70%-75% do fornecimento de sangue ao tecido hepático normal provém da veia porta TACE pode bloquear eficazmente o fornecimento de sangue arterial ao cancro do fígado, ao mesmo tempo que liberta altas concentrações de agentes quimioterápicos para combater o tumor, causando necrose isquémica e retracção, com menor impacto no tecido hepático normal. As provas médicas baseadas em evidências demonstraram que o TACE é eficaz no controlo do crescimento do cancro do fígado, prolongando significativamente a sobrevivência dos doentes e beneficiando os doentes com cancro do fígado, tornando-o o tratamento preferido e mais eficaz para o cancro do fígado médio a avançado que não pode ser ressecado cirurgicamente.
Antes de TACE, o local do tumor, tamanho, número e artérias fornecedoras de sangue devem ser analisados, e depois cateteres super-selectivos devem ser inseridos na artéria hepática direita e esquerda para dar quimioterapia de perfusão, respectivamente. A ponta do cateter deve atravessar a vesícula biliar, a artéria gástrica direita e a artéria gastro-retiniana. Na maioria dos HCC, mais de 95% do fornecimento de sangue provém da artéria hepática, que se caracteriza por artérias de fornecimento de sangue espessadas, vasos tumorais abundantes e coloração tumoral densa. A embolização deve ser realizada após a quimioterapia de perfusão. Recomenda-se misturar óleo de iodeto de etilo superlíquido com agentes quimioterápicos para formar uma emulsão, inserir o microcateter super-selectivamente no ramo arterial de fornecimento de sangue do tumor e injectar lentamente a mistura no recipiente alvo através do cateter. A embolização deve ser realizada de modo a evitar a embolização de tecido hepático normal ou o acesso a órgãos não visados. A quantidade de iodo utilizada é geralmente 5-20 ml, geralmente não mais de 30 ml, sob vigilância fluoroscópica, dependendo se a área do tumor é densamente preenchida com óleo de iodo e se pequenos ramos da veia porta estão presentes na área do peritumour. A embolização deve ser realizada embolizando o maior número possível de vasos de alimentação do tumor, a fim de desvascularizar o tumor. Deve-se ter o cuidado de não ocluir completamente a artéria hepática intrínseca para facilitar a repetição do tratamento TACE.
Os principais factores que afectam o resultado a longo prazo do TACE incluem o grau de cirrose, o estado funcional do fígado e o estado do tumor (tamanho, grau, tipo patológico, carcinoma trombo venoso portal e fístulas arteriovenosas). Além disso, o próprio tratamento TACE tem certas limitações, principalmente em termos de
(i) O TACE é frequentemente difícil de alcançar uma necrose patológica completa do tumor devido à embolização incompleta e ao estabelecimento de vasos colaterais do tumor.
②After Tratamento TACE, devido à isquemia e hipoxia no tecido tumoral, o nível de factor induzível de hipoxia (HIF) no tumor residual aumenta, resultando numa alta expressão do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF). Estes factores podem levar à recorrência de tumores intra-hepáticos e metástases distantes.
Efeitos adversos comuns após TACE.
A síndrome pós-embolização é o efeito adverso mais comum do tratamento TACE, manifestado principalmente como febre, dor, náuseas e vómitos. Febre e dor ocorrem devido à isquemia e necrose tecidual local causada pela embolização da artéria hepática, enquanto náuseas e vómitos estão principalmente relacionados com medicamentos de quimioterapia. Além disso, existem outros efeitos adversos comuns, tais como hemorragia no local da punção, diminuição dos glóbulos brancos, anomalias transitórias da função hepática, insuficiência renal e dificuldade em urinar. Geralmente, as reacções adversas após procedimentos intervencionais duram 5-7 dias e a maioria dos pacientes recuperam completamente com tratamento sintomático.
Acompanhamento e intervalo de tratamento.
Recomenda-se geralmente uma repetição da TC e/ou RM às 4-6 semanas após a primeira intervenção da artéria hepática; o seguimento pode ter um intervalo de 1-3 meses, dependendo do paciente. A frequência da intervenção deve depender dos resultados do seguimento. Se, às 4-6 semanas após a intervenção, a imagem mostrar um depósito denso de óleo de iodo no fígado, necrose do tecido tumoral e nenhum aumento ou novas lesões, não devem ser realizadas, por enquanto, mais intervenções. O intervalo entre as primeiras 2-3 intervenções pode ser curto, após o qual o intervalo deve ser prolongado na ausência de progressão do tumor para assegurar a recuperação da função hepática. Durante o intervalo de tratamento, a sobrevivência do tumor hepático pode ser avaliada usando TAC e/ou ressonância magnética para determinar se são necessárias mais intervenções. Se o tumor continuar a progredir após várias intervenções, deve ser considerada a possibilidade de mudar para ou combinar outros tratamentos, tais como cirurgia, ablação local e terapia sistémica.
Procedimentos operacionais
Vestir, lavar as mãos e desinfectar
Preparar duas alas de 50ml com meio de contraste ou soro fisiológico
Preparar uma grande bandeja curva com soro fisiológico incorporado, agulha de punção, cateter super escorregadio, bainha arterial, lama preta e tubo hepático
Tratar o tubo da bainha arterial, rabo de porco com tee ou tubo de fígado, e cateter superslip com soro fisiológico.
Ponto de punção: dois dedos transversais abaixo do ponto médio do ligamento inguinal, o ponto de pulsação mais forte da artéria femoral.
A infiltração subcutânea é anestesiada, a pele é cortada e perfurada num ângulo (cerca de 30 graus) em direcção ao ponto de pulsação sob o dedo (segurando a última extremidade da agulha), e depois de ver o retorno de sangue, a última extremidade da agulha fixa é simultaneamente alimentada para dentro do punho exterior, com o núcleo da agulha largamente retirado em relação um ao outro.
Depois de se observar um bom fluxo arterial, o fio-guia é inserido (não deve haver resistência), e depois de confirmar a posição do fio-guia sob fluoroscopia (excepto loops e entalamento), a bainha arterial é inserida.
Introduzir o cateter de contraste (ligado a um tee) ao nível da borda inferior da 12ª vértebra lombar. Contraste.
Dentro do tubo de RH (ligado ao tee), tendo o cuidado de não perturbar demasiado a curva no tubo de RH ao entrar no tubo. (sob fluoroscopia) O tubo é normalmente introduzido no arco aórtico, empurrado para cima para moldar o tubo, e o tubo é suavemente arrastado para baixo, com o tubo RH posicionado para a esquerda e direita, com a curva virada para cima, geralmente ao nível da primeira vértebra lombar para dentro do tronco abdominal. O tubo de RH é passado para dentro e para fora, rodado (à esquerda e puxado para trás, possivelmente com um fio-guia) para o fígado comum. Confirmação, pelo contrário. Super-selecção disponível com cateter SP.
Quimioterapia com 5-FU, epi-amicina. Os agentes quimioterápicos são diluídos com soro fisiológico.
Cisplatina diluída com óleo de iodo e empurrada lentamente em pulsos sob fluoroscopia, tendo o cuidado de prevenir o refluxo.
A morfina pode ser administrada intra-operatoriamente para o alívio da dor. Analgesia pós-operatória de rotina, antiemética, hidratação, hepatoprotecção e controlo de ácidos.
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