Nos últimos 20 anos, com o desenvolvimento de instrumentos cirúrgicos laparoscópicos e a acumulação de competências e experiência de cirurgiões minimamente invasivos, a cirurgia laparoscópica do fígado tem dado grandes passos em frente. No entanto, como o fígado tem um duplo fornecimento de sangue da artéria hepática e veia porta, e o fluxo sanguíneo é anormalmente rico, a hepatectomia laparoscópica (LH) é muito propensa a sangramento, e é difícil controlar o sangramento através de técnicas hemostáticas abertas tais como bloqueio hepático portal, hemostasia por pressão dos dedos e hemostasia por sutura, pelo que é especialmente importante dominar as indicações com rigor. De Março de 2010 a Novembro de 2010, um total de 12 casos de ressecção de carcinoma hepatocelular laparoscópico foram realizados no Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática do Hospital do Cancro de Henan após uma rigorosa selecção de casos, e os resultados foram satisfatórios. Zhou Jinxue, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática, Hospital do Cancro de Henan
1 Dados e métodos
1.1 Dados clínicos Doze pacientes foram submetidos a hepatectomia laparoscópica para carcinoma hepatocelular (grupo LH), 9 homens e 3 mulheres, com idades entre 30-65 anos, média 49,25±8,76 anos, dos quais 2 casos tinham lesões na borda do fígado, 2 casos na superfície do fígado direito e 8 casos na metade esquerda do fígado. No mesmo período, 20 pacientes com carcinoma hepatocelular foram submetidos a ressecção cirúrgica convencional aberta (grupo OH), 14 homens e 6 mulheres, com 28-71 anos de idade, média 51,50±10,62 anos, com 3 lesões localizadas na margem hepática, 5 na superfície hepática direita e 12 no hemisfério esquerdo. Não houve diferenças estatisticamente significativas em idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), história cirúrgica, tamanho da lesão e localização entre os dois grupos (Tabela 1). O estado pré-operatório da função hepática de todos os pacientes foi classificado como A de acordo com a classificação de Criança.
1.2 Abordagem cirúrgica
1.2.1 Hepatectomia laparoscópica A operação foi realizada sob anestesia geral com o paciente na posição supina e o ângulo da mesa cirúrgica foi ajustado para alterar a posição conforme necessário. É feita uma pequena incisão no bordo infra-umbilical e é inserida uma agulha pneumoperitoneum para estabelecer um pneumoperitoneum CO2, mantendo a pressão intra-abdominal a 12 mmHg.
Quadro 1 Comparação da informação clínica geral entre os grupos LH e OH
Valor LH grupo OH grupo P
Sexo 0,883
M 9 (75.0%) 14 (70.0%)
Feminino 3 (25,0%) 6 (30,0%)
Idade (anos) 49,25±8,76 51,50±10,62 0,267
IMC (kg/ cm2) 21,69±2,12 0,98±2,57 0,514
História cirúrgica (sim) 2 (16,7%) 4 (20,0%) 0,726
Tamanho do tumor 3,28±1,26 4,13±1,51 0,350
Localização do tumor 0,479
Segmento II, III 6 (50,0%) 9 (45,0%)
Segmento IV 2 (16,7%) 3 (15,0%)
V, VI segmentos 3 (25,0%) 6 (30,0%)
VII, VIII segmentos 1 (8,30%) 2 (10,0%)
A margem subcostal direita linha média-axilar, margem subcostal direita linha média-clavicular, linha média-axilar esquerda nível umbilical plano ou linha axilar anterior esquerda furos de perfuração de nível umbilical plano são utilizados como furos auxiliares de operação. O local do tumor hepático é observado e a localização do tumor e a sua relação com os vasos e condutas biliares circundantes é clarificada por ultra-sons intra-laparoscópicos. O dissecador laparoscópico operativo multifuncional da Peng (LPMOD) é utilizado para traçar uma linha de corte proposta ao longo da superfície do fígado, e a LPMOD ou faca ultra-sónica é utilizada para dissecar o tecido hepático ao longo da linha de corte proposta, e os vasos mais pequenos e os canais biliares são tratados com electrocoagulação ou coagulação em spray com a faca ultra-sónica, e os vasos maiores e os canais biliares são libertados e fechados com clipes de titânio ou bioclips. Após ressecção do tumor, o fígado é pulverizado com gel de bioproteína e a amostra é colocada num saco de amostras e removida através do alargamento da incisão umbilical ou subxifóide de acordo com o tamanho do tumor, e após verificar que não há hemorragia ou fuga de bílis, é colocado um tubo de drenagem abdominal através de um orifício de perfuração para terminar a operação.
1.2.2 A hepatectomia aberta para o carcinoma hepatocelular é realizada utilizando uma incisão oblíqua sob a margem costal, entrando na cavidade abdominal e libertando completamente a metade esquerda ou direita do fígado do ligamento perihepático para expor completamente a lesão, com um bloco hilar, dependendo da situação, geralmente não excedendo 15 min. Os vasos hepáticos e os canais biliares foram ligados e a hemorragia foi interrompida por suturas. A secção hepática foi pulverizada com cola de bioproteína ou uma gaze hemostática foi aplicada externamente.
1.3 Métodos estatísticos Todos os dados estatísticos foram introduzidos no software estatístico SPSS 17.0 com teste t e teste de qui-quadrado para dados de grupo (estatisticamente significativo em P<0.05< span="">).
2 Resultados
Todas as 12 ressecções laparoscópicas do cancro do fígado foram bem sucedidas. A anestesia geral foi utilizada em ambos os grupos e foi realizada pela mesma equipa cirúrgica. Não houve diferença significativa no tempo operatório (179,23 ⫺ 55,68 min vs 165,06 ⫺ 59,56 min) e volume de hemorragia (287,60 ⫺ 126,47 ml vs 214,68 ⫺ 152,28 ml) entre os dois grupos de pacientes. Não houve diferença nas complicações e nenhuma morte perioperatória entre os dois grupos; um caso de hemorragia e um caso de fuga biliar no grupo LH; um caso de hemorragia, um caso de infecção incisional e um caso de derrame subdiafragmático no grupo OH; a duração da incisão, o tempo de ventilação anal pós-operatória, o tempo de jejum pós-operatório, o tempo de drenagem residente e a estadia hospitalar pós-operatória foram todos significativamente mais baixos no grupo LH do que no grupo aberto. Não houve diferença significativa nos custos hospitalares totais entre os dois grupos (Quadro 2).
Quadro 2 Comparação dos resultados entre os grupos LH e OH
Valor P do grupo LH grupo OH
Tempo operatório (min) 179.23sh55.68 165.06sh59.56 0.267
Volume de sangramento (ml) 287,60š126,47 214,68š152,28 0,321
Comprimento da incisão (cm) 3,28š0,56 18,19š4,32 0,001
Duração do jejum pós-operatório (d) 1,66s 0,72 2,59s 0,83 0,003
Tempo de evacuação anal (h) 6,12±10,87 60,25±18,61 0,034
Duração da drenagem residente (d) 2,64±2,26 4,31±1,52 0,036
Complicações cirúrgicas 2 (16,7%) 3 (15%) 0,322
Estadia hospitalar pós-operatória (d) 7,29s 2,12 10,14s 3,18 0,002
Duração total da estadia (d) 11,21s 3,36 13,26s 3,25 0,028
Custo da cirurgia(y) 4584,56s 875,28 2713,68s 428,72 0,003
Custo total de hospitalização(y) 19882,52s 3171,51 21316,17s 2821,43 0,486
3 Discussão
Após a primeira hepatectomia laparoscópica mundial relatada por Wayand [1] em 1993, houve um aumento gradual no número de relatos de hepatectomia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta, e os resultados de estudos nacionais e internacionais confirmaram a clara superioridade da cirurgia laparoscópica [2-5]. A hepatectomia laparoscópica tem uma pequena incisão na parede abdominal, o que reduz o trauma local; minimiza a compressão do fígado e adere estritamente ao princípio de “no touch” na cirurgia do tumor; melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia; recuperação precoce da função gastrointestinal e curto tempo de hospitalização devido a actividades durante o sono, descarga anal e alimentação precoce; menos aderências abdominais pós-operatórias; e melhor qualidade de sobrevivência. A qualidade de vida é melhorada. A hepatectomia aberta tradicional requer uma grande incisão da parede abdominal, dor pós-operatória significativa e um longo tempo de recuperação pós-operatória. Os resultados actuais demonstram as vantagens da hepatectomia laparoscópica em termos de menos dor, incisões menores, menos trauma na parede abdominal, recuperação pós-operatória mais rápida e internamento hospitalar mais curto.
A chave para a hepatectomia laparoscópica é como controlar eficazmente a hemorragia intra-operatória. O fígado é muito rico em fluxo sanguíneo e é difícil aplicar técnicas de hemostasia aberta como o bloqueio hepático portal e a hemostasia suturada sob laparoscopia, especialmente em cirrose, o que torna a hemostasia sob laparoscopia muito difícil, por isso, é especialmente importante compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia e escolher a ferramenta apropriada para a ressecção do fígado. Os 12 pacientes seleccionados para a hepatectomia laparoscópica foram todos bem sucedidos e recuperaram bem após a cirurgia. (6) nenhuma doença de coagulação grave; (7) nenhuma doença cardiopulmonar grave. Os resultados sugerem que esta é uma indicação ideal para a hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular.
Existem muitas ferramentas diferentes disponíveis para a ressecção hepática laparoscópica, incluindo a utilização de uma faca eléctrica geral, faca de microondas, faca ultra-sónica, clipe de titânio, cortador e velocidade de ligadura, etc. Cada método de ressecção hepática tem certas vantagens e desvantagens, que acreditamos que devem ser determinadas pelos hábitos e instrumentos do operador. O LPMOD é uma combinação de raspagem, corte brusco, aspiração e electrocoagulação, que pode dissecar a estrutura intra-hepática do canal, electrocoagulação ou fixação, com velocidade de dissecação rápida e electrocoagulação precisa. A aspiração simultânea pode remover a tempo resíduos de tecido, sangue acumulado, fluidos e fumo do electrocautério, com boa hemostasia e danos ligeiros nos tecidos. O método da faca ultra-sónica é mais eficaz na coagulação, e pode coagular com segurança arteríolas ou canais biliares até 3 mm, e mesmo vasos até 5 mm de espessura, com muito menos danos nos tecidos circundantes do que a faca eléctrica, e a sua acção de corte precisa permite-lhe separar e cortar com segurança junto a órgãos vitais e grandes vasos, e protege melhor o tecido hepático restante: menos fumo e menos crosta torna a visão laparoscópica mais clara O tempo do procedimento é reduzido, a ausência de corrente eléctrica através do corpo torna o procedimento mais seguro, e a dificuldade do procedimento é reduzida, bem como a quantidade de hemorragia intra-operatória.
Para além de uma hemostasia eficaz, o êxito da hepatectomia laparoscópica também requer uma prevenção eficaz da embolia de CO2. Se o tumor for adjacente à veia hepática, uma grande quantidade de gás CO2 de alta pressão entrará no coração juntamente com a veia hepática durante a cirurgia, que é a maior causa de morte durante a hepatectomia laparoscópica. Ligamos rotineiramente a veia hepática esquerda durante a hepatectomia laparoscópica, suturando um ponto profundo no parênquima aproximadamente 2 cm à esquerda da veia cava, sem a dissecar e separar, para evitar embolias de CO2 causadas por danos na veia hepática esquerda durante o procedimento [8]. O posicionamento cirúrgico adequado, o controlo da pressão intra-abdominal do ar < 12 mmHg, a prevenção de danos em grandes veias hepáticas e a monitorização contínua dos sinais vitais e da pressão de CO2 expiratória final são essenciais para evitar embolias gasosas [9].
A hepatectomia laparoscópica para tumores malignos do fígado incorpora o conceito de cirurgia minimamente invasiva, ou seja, “eliminar o tumor enquanto maximiza a preservação do corpo”, e tem um grande potencial. Acredita-se que com a acumulação de experiência cirúrgica, melhoria dos instrumentos laparoscópicos e refinamento de teorias relevantes, a hepatectomia laparoscópica para o cancro do fígado florescerá.