A apendicite aguda é uma condição cirúrgica comum e é a primeira das várias condições abdominais agudas. A dor abdominal inferior direita metástática e a pressão e dor de rebote no ponto de apendicite são as suas manifestações clínicas comuns. No entanto, a condição de apendicite aguda é altamente variável, pelo que cada caso específico deve ser tratado seriamente, com uma história completa e um exame cuidadoso, de modo a que se possa fazer um diagnóstico preciso, a cirurgia precoce possa ser realizada, as complicações possam ser evitadas e a taxa de cura possa ser aumentada.
I. Sintomas e sinais
As manifestações clínicas estão intimamente relacionadas com o tipo de patologia.
1. dores abdominais
A apendicite aguda típica começa com dor no abdómen médio superior ou à volta do umbigo, que se desloca e se fixa no abdómen inferior direito após algumas horas. Nas fases iniciais, a dor é uma dor reflexa visceral, de modo que a dor no abdómen médio superior e à volta do umbigo é mais difusa e muitas vezes não pode ser localizada exactamente. Quando a inflamação se espalha para a camada de membrana plasmática e o peritoneu mural, a dor é fixada no abdómen inferior direito porque este último é interiorizado pelos nervos somáticos e é sensível e precisamente localizado, e o abdómen médio superior original ou a dor periumbilical é reduzida ou desaparece. De acordo com as estatísticas, 70% a 80% dos pacientes têm um historial de dor abdominal inferior direita metastásica típica. Numa minoria de doentes, a doença progride rapidamente e a dor pode estar confinada à parte inferior direita do abdómen no início. Portanto, a ausência de uma história típica de dor abdominal inferior direita metastática não exclui a apendicite aguda.
Apendicite simples apresenta-se frequentemente com inchaço paroxístico ou persistente e dor baça, com dor severa persistente sugerindo frequentemente apendicite supurativa ou gangrenosa. A persistência de dor intensa que se estende ao abdómen inferior ou médio ou a ambos os lados do abdómen é frequentemente um sinal de perfuração gangrenosa do apêndice. Por vezes a dor é aliviada pela perda da função sensorial e de condução das terminações nervosas ou por uma súbita diminuição da pressão intracavitária, mas este alívio é temporário e outros sintomas e sinais que o acompanham não melhoram ou até aumentam. Por esta razão, é importante analisar os fenómenos clínicos em conjunto, a fim de não ser enganado pela ilusão.
2. sintomas gastrintestinais
Os sintomas gastrointestinais de simples apendicite não são proeminentes. Nas fases iniciais pode haver náuseas e vómitos devido a cãibras reflexas no estômago. Na apendicite pélvica ou gangrena do apêndice perfurado, pode haver um aumento dos movimentos intestinais devido à inflamação perirectal. A peritonite coexistente e a paralisia intestinal podem resultar em distensão abdominal e vómitos persistentes.
3. febre
A febre é geralmente baixa, sem arrepios, e não excede 38°C em apendicite séptica. A febre alta é geralmente observada em casos de gangrena ou perfuração do apêndice ou quando a peritonite se desenvolveu. A presença de calafrios e icterícia sugere uma possível complicação da flebite supurativa do portal.
4. induração e dor de ricochete
A dor de pressão abdominal é um sinal de irritação inflamatória do peritoneu mural. O ponto de pressão do apêndice situa-se geralmente no ponto de McBurney, ou seja, a junção do terço médio e externo da linha entre a espinha ilíaca superior anterior direita e o umbigo. Este marco anatómico do apêndice não é fixo e também pode ser localizado no ponto de Lanz na junção do meio e direito 1/3 da espinha ilíaca superior anterior de cada lado. O ponto de pressão pode variar com a posição anatómica do apêndice, mas a chave é um ponto de pressão fixo na parte inferior direita do abdómen. O grau e extensão da dor de pressão está muitas vezes correlacionado com a gravidade da inflamação.
A dor de ricochete é também conhecida como o sinal de Blumberg. Em doentes com obesidade ou apendicite posterior do apêndice, a dor de pressão pode ser ligeira, mas há uma dor de ricochete significativa.
5. tensão muscular abdominal
Este sinal está presente quando o apêndice é séptico e é particularmente pronunciado em casos de peritonite complicada por perfuração de gangrena. No entanto, em doentes idosos ou obesos com músculos abdominais fracos, a presença de tensão muscular abdominal só pode ser julgada através do exame simultâneo dos músculos abdominais contralaterais e da realização de comparações.
6. teste de inflação cólica
Também conhecido como sinal de Rovsing, primeiro pressione a zona inferior esquerda do cólon abdominal descendente com uma mão, depois pressione repetidamente a sua extremidade superior com a outra mão, o doente queixa-se de dor abdominal inferior direita é positiva, apenas os resultados positivos têm valor diagnóstico.
7.Lumbar teste muscular
O paciente está deitado do lado esquerdo e o membro inferior direito está hiperextendido para trás, causando uma dor abdominal inferior direita é positiva, o que é útil no diagnóstico de retro-appendicite do apêndice.
8.Closing teste muscular
Uma posição supina com a perna direita flexionada para a frente a 90°, causando dor abdominal inferior direita é positiva e ajuda no diagnóstico de apendicite na região pélvica.
9. exame do dedo rectal
Se o apêndice estiver localizado na cavidade pélvica, pode não haver dor de pressão óbvia no abdómen, mas há sensibilidade na parede anterior direita do recto, e se o pus se acumular em torno do recto no caso de perfuração de gangrena, não só a sensibilidade é óbvia, como também há uma sensação de plenitude em torno do recto. O exame rectal também pode ajudar a excluir lesões inflamatórias da pélvis e da adnexa uterina.
10. irritação sensorial da pele
Nas fases iniciais, especialmente quando o apêndice está obstruído, pode ocorrer hipersensibilidade sensorial da pele no abdómen inferior direito, que corresponde à 10ª a 12ª zona de inervação do segmento medular torácico, localizada no triângulo formado pelo ponto mais alto da crista ilíaca direita, a crista púbica direita e o umbigo, também conhecido como o triângulo de Sherren, que não muda dependendo da posição do apêndice.
II. Tratamento com medicação
O tratamento actualmente aceite para a apendicite aguda é a remoção cirúrgica do apêndice e a gestão das suas complicações. No entanto, a patologia da inflamação do apêndice é complexa e o tratamento não cirúrgico ainda tem um lugar na gestão da apendicite aguda e não deve ser ignorado.
1. tratamento não cirúrgico
Quando a apendicite aguda está na fase inicial da inflamação simples, uma vez que a inflamação foi absorvida e reduzida, o apêndice pode voltar ao normal e não voltará a ocorrer, pelo que o apêndice não necessita de ser removido e o tratamento não cirúrgico pode ser utilizado para promover o desaparecimento precoce da inflamação do apêndice. Quando o diagnóstico de apendicite aguda é claro e a cirurgia é indicada, mas a circunstância ou condições objectivas do paciente não o permitem, o tratamento não cirúrgico também pode ser utilizado primeiro para atrasar a cirurgia. Se a apendicite aguda se tiver combinado com uma peritonite limitada e se tiver formado uma massa inflamatória, o tratamento não cirúrgico deve também ser utilizado para permitir que a massa inflamatória se reabsorva antes de se considerar a apendicectomia electiva. Se a massa inflamatória se tornar um abcesso, deve ser feita primeiro uma incisão e drenagem, seguida de uma apendicectomia electiva. Quando o diagnóstico de apendicite aguda não é certo e tem de ser monitorizado, o tratamento não cirúrgico pode também ser utilizado enquanto se observa a alteração do estado. Além disso, o tratamento não cirúrgico também pode ser utilizado como preparação para cirurgia apendiceal. Em suma, o tratamento não cooperativo tem um lugar importante. O tratamento não operacional inclui
(1) Tratamento geral: principalmente repouso na cama, jejum, entrada intravenosa de água, electrólitos e calorias, etc.
(2) Antibióticos: O uso de antibióticos no tratamento não cirúrgico é muito importante. A escolha e dosagem dos antibióticos deve ser determinada caso a caso. A maioria da apendicite é uma infecção mista, a combinação de penicilina e estreptomicina foi utilizada no passado, o efeito foi satisfatório, mais tarde verificou-se que o número de estirpes resistentes a drogas e a taxa de infecção por bactérias anaeróbias aumentou, depois mudou para utilizar a “tríade dourada” que é a ampicilina (ampicilina), gentamicina e combinação de metronidazol, a sua cobertura antibacteriana é grande, o preço não é caro, muito popular. Nos últimos anos, surgiram antibióticos novos e altamente eficazes, e as cefalosporinas estão constantemente a ser actualizadas. Portanto, a cefalosporina ou outros novos antibióticos β-lactam são agora frequentemente utilizados em combinação com metronidazol. As vantagens são um espectro antibacteriano mais amplo e uma maior resistência às bactérias resistentes aos medicamentos, com menos toxicidade e efeitos secundários. Na apendicite aguda suave, a aplicação de antibióticos é quase profiláctica por natureza e pode ser utilizada durante um curto período de tempo. Apenas em pacientes com inflamações graves é apropriado o uso terapêutico formal. Em apendicite grave (gangrenosa ou perfurada), a utilização de cefalosporinas de terceira geração em combinação com metronidazol ou imipenem é actualmente defendida para alcançar bons resultados.
(3) Aplicações analgésicas: O alívio da dor é por vezes necessário. A dor intensa pode aumentar o terror mental e reduzir a função imunológica, enfraquecendo assim a capacidade do doente de combater a doença. Os analgésicos gerais por vezes não conseguem parar a dor mais forte. Os medicamentos semelhantes à morfina podem ser considerados mas devem ser aplicados com precaução e podem ser indicados em pacientes que decidiram ser operados, mas estão contra-indicados em geral, e em pacientes frágeis em particular.
(4) Gestão sintomática: por exemplo, sedação, antiemético, colocação de tubo de descompressão gástrico, se necessário, etc.
2. tratamento cirúrgico
Em princípio, a apendicite aguda, com excepção do tipo de edema mucoso que pode ser curado após tratamento conservador, deve ser tratada por apendicectomia cirúrgica para remover a lesão, a fim de se conseguir
① recuperação rápida.
(ii) prevenção de complicações.
(iii) bons resultados terapêuticos também podem ser obtidos em casos de apendicite em que já se tenham desenvolvido complicações.
④ remoção de lesões que provavelmente se repetirão mais tarde.
⑤ Obtenção de resultados patológicos correctos. Contudo, a apendicite aguda é extremamente complexa devido à gravidade da doença, à idade e ao estado físico do doente, e como muitas doenças são por vezes difíceis de distinguir da apendicite, o tratamento deve ser adaptado à doença e nunca deve ser feito apressadamente devido à pequena dimensão da operação. O risco é ainda maior se o apêndice for incorrectamente diagnosticado e a doença primária for agravada.
A apendicectomia é um procedimento realizado frequentemente em cirurgia abdominal. De um modo geral, não é complicado, mas por vezes pode ser difícil.
(1) Indicações para cirurgia.
(i) Diagnóstico clinicamente definido de apendicite aguda, apendicite recorrente e apendicite crónica.
(ii) Apendicite precoce em que o tratamento não operatório falhou.
(iii) massas ileocecais formadas após tratamento não cirúrgico da apendicite aguda.
④ abscesso periappendiceal após incisão e cura de drenagem.
⑤ outras lesões irreversíveis do apêndice. A cirurgia está contra-indicada em pacientes que se encontram em condições físicas extremamente deficientes e que têm condições cardiopulmonares graves e outras condições concomitantes.
(2) Preparação pré-operatória: Mesmo em apendicite aguda sem complicações, devem ser feitas preparações pré-operatórias necessárias, incluindo conhecimento geral das funções vitais dos órgãos do paciente, testes laboratoriais de rotina e reidratação curta, descompressão gastrointestinal, alívio da dor, aplicação de antibióticos e medicação pré-operatória para assegurar uma anestesia suave e uma cirurgia segura. A situação é diferente para apendicite grave com complicações, uma vez que a preparação pré-operatória deve ser intensificada à medida que a condição piora devido à gravidade dos sintomas da apendicite, mesmo gangrena séptica, e à presença simultânea de peritonite limitada ou difusa, resultando numa combinação de vários graus de manifestações de septicemia, ou fenómeno de falência precoce de múltiplos órgãos (MOF). A quantidade de infusão de fluido deve ser grande, e por vezes é necessária uma certa quantidade de fluido coloidal para repor o volume de sangue; os antibióticos devem ser seleccionados pela sua potência, baixa toxicidade, largo espectro antibacteriano, eficácia contra estirpes resistentes e aplicação combinada; a gestão sintomática deve também ser activa, incluindo a protecção e ajuste de todos os órgãos vitais, com o objectivo de estabilizar a condição num curto período de tempo, de modo a que a ressecção precoce da lesão possa ser efectuada e o paciente possa obter bons resultados de tratamento precocemente.
(3) Escolha da incisão: Uma incisão oblíqua abdominal inferior direita é geralmente utilizada. A incisão oblíqua padrão McKay (ponto apendicular) é uma pequena incisão perpendicular de 4-5 cm à linha de união entre a espinha ilíaca superior anterior direita e o umbigo no ponto em que o 1/3 exterior e o 1/3 médio da linha de união se encontram. A incisão também pode ser ligeiramente deslocada com o apêndice estimado para expor directamente o apêndice. A vantagem de uma incisão oblíqua é que o músculo é separado na direcção das fibras musculares e não há danos nos vasos sanguíneos e nos nervos da parede abdominal, com poucas hipóteses de hérnia incisional. A incisão também pode ser transversal, coincidindo com as dobras cutâneas, e a cicatriz não é visível. As incisões transversais eram inicialmente utilizadas em crianças e são agora também utilizadas em adultos.
O comprimento da incisão deve ser adaptado à espessura da parede abdominal e é muitas vezes mais longo em doentes obesos. Qualquer incisão demasiado pequena é susceptível de tornar a operação mais difícil e pode mesmo produzir acidentes desnecessários que não valem o custo e que não valem a pena tomar.
A protecção rigorosa da incisão é uma medida importante para prevenir a infecção incisional pós-cirúrgica. A exposição do apêndice é um passo importante na operação. O apêndice deve ser encontrado sob visão directa, depois a raiz do apêndice deve ser encontrada ao longo da banda do cólon, e o apêndice deve ser fixado com uma pinça de anel e/ou pinça longa sem dentes. De preferência, o apêndice deve ser removido sob visão directa. A apendicectomia retrógrada pode ser utilizada quando a base do apêndice é facilmente exposta e o resto do apêndice está mal exposto ou é fortemente aderente e fixado ao tecido circundante. Deve ser estabelecido que o apêndice foi removido na sua totalidade e que não restam restos. Se a base do apêndice for necrótica e a parede do ceco também for necrótica, o apêndice pode ser completamente excisado e a parede necrótica do ceco removida, e a incisão então suturada para dentro.
(4) Método de encontrar e remover o apêndice: A relação anatómica entre a raiz do apêndice e a ponta do ceco é constante. O traçado ao longo da banda cólica até à ponta do ceco é a raiz do apêndice, e este método é também adequado para encontrar o apêndice ectópico. Se o apêndice não for visto, deve ser considerada a possibilidade de o apêndice se encontrar fora do peritoneu. O peritoneu lateral deve ser cortado e o ceco e o cólon ascendente devem ser rodados medialmente para encontrar o apêndice. O fim do íleo também pode ser seguido para encontrar o ceco e o apêndice.
A remoção do apêndice na posição cis é fácil e menos contaminada. Se a inflamação for grave e a ponta do apêndice for demasiado aderente aos tecidos mais profundos para ser levantada, ou se a ressecção retrógrada for difícil, é possível uma apendicectomia submucosa: a raiz do apêndice é primeiro cortada, o coto é enterrado no ceco na rufla habitual da ligadura, e depois a mucosa do apêndice é completamente descascada, deixando apenas a manga do músculo plasmático do apêndice. Se a raiz for gangrenosa e a parede do apêndice for edematosa e frágil, não é aconselhável realizar suturas enterradas com relutância para evitar a libertação da drenagem abdominal.
(5) Tratamento do coto apendiceal: Geralmente, a extremidade quebrada é ligada, o coto é revestido com fenol (ácido carbólico), álcool e soro fisiológico, as suturas são enroladas e o apêndice é enterrado internamente. Este tratamento assegura hemostasia, peritonealização da ferida para evitar aderências, e cautério da extremidade cortada inactiva a glândula para que o coto não forme um cisto mucoso quando enterrado no ceco. No entanto, em casos de inflamação significativa da parede do ceco, edema e fragilidade da parede intestinal ou inchaço e espessamento do coto apendicular, só pode ser utilizada a ligadura.
(6) Exploração abdominal: se a inflamação do apêndice for evidente intra-operativamente, não é necessário explorar outras partes da cavidade abdominal. Se o apêndice for considerado normal ou ligeiramente inflamado intra-operatoriamente, a exploração sistemática deve ser
III. cuidados dietéticos
1. terapia dietética
Comer mais fibra alimentar pode alcançar a prevenção de doenças intestinais (incluindo a apendicite).
2. não ser comido
A primeira coisa a fazer é evitar correr à pressa depois de uma refeição, e evitar ser demasiado frio no calor do Verão, especialmente não beber cerveja fria ou outras bebidas frias. Não exagere nos alimentos gordurosos e evite comer em demasia alimentos estimulantes.
3. cuidados preventivos
Não correr à pressa depois de uma refeição, e não exagerar nas bebidas frias no calor do Verão, especialmente não cerveja fria ou outras bebidas frias. Não seja demasiado gordo e evite comer comida irritante em demasia. Deve participar em exercício físico para fortalecer o seu corpo e melhorar o seu sistema imunitário. Se tem um historial de apendicite crónica, deve prestar mais atenção para evitar a recorrência e manter as suas entranhas limpas em geral.
(1) Reforçar a sua aptidão física e praticar uma boa higiene.
(2) Ter cuidado para não apanhar frio e comer mal.
(3) Tratar prontamente a obstipação e os parasitas intestinais.
V. Patogénese
A patogénese da apendicite aguda é incerta. No entanto, a maioria das opiniões sugere que vários factores ocorrem em combinação. Entre os factores reconhecidos encontram-se os seguintes.
1. obstrução
Uma vez obstruídas, as secreções podem acumular-se no lúmen do apêndice, aumentando a pressão interna e comprimindo a parede apendiceal para obstruir o fluxo sanguíneo distal, com base no qual as bactérias no lúmen invadem a mucosa danificada e causam infecção. Verificou-se que a obstrução está quase sempre presente na apendicite gangrenosa. As causas comuns de obstrução são.
(i) bloqueio do lúmen apendiceal por pedras fecais, massas fecais secas, detritos alimentares, corpos estranhos, minhocas redondas, etc.
(ii) Estreitamento ou aderência do lúmen devido a ruptura anterior da parede apendiceal.
(iii) Distorção do apêndice formado por um tracto apendiceal demasiado curto, o que obstrui a passagem da conduta.
(iv) Estreitamento da luz devido a hiperplasia ou edema do tecido linfóide dentro da parede apendiceal.
⑤ lesões nas proximidades da abertura apendiceal no ceco, tais como inflamação, pólipos, tuberculose, tumores, etc., que comprimem a abertura apendiceal e obstruem a evacuação. A obstrução fecal de pedra é a mais comum, sendo responsável por cerca de 1/3 dos casos.
A obstrução é um factor subjacente comum no desenvolvimento da apendicite aguda e por isso o início inicial da apendicite aguda é frequentemente precedido por cólica subxifóide ou umbilical, um sintoma causado pela obstrução do canal apendicular e pelo aumento da pressão interna. Além disso, o lúmen é frequentemente obstruído por pedras fecais e a extremidade distal está claramente inflamada ou mesmo gangrenada e perfurada.
2. infecção
O principal factor é a infecção directa devido a bactérias no lúmen apendiceal. A cavidade apendiceal está ligada ao ceco e, portanto, tem a mesma espécie e número de bactérias, principalmente E. coli e bactérias anaeróbias, que o ceco. Se a mucosa do apêndice for ligeiramente danificada, as bactérias podem invadir a parede do canal e causar vários graus de infecção. Num pequeno número de doentes, isto ocorre após uma infecção do tracto respiratório superior, pelo que também se pensa que a infecção pode ser transmitida da corrente sanguínea para o apêndice. Há também uma proporção de infecções que começam como uma infecção purulenta de um órgão vizinho e invadem o apêndice.
3. outros
Outros factores que se pensa estarem envolvidos na patogénese incluem os reflexos nervosos viscerais causados por disfunção gastrointestinal (diarreia, obstipação, etc.), resultando em espasmos dos músculos apendiceias e dos vasos sanguíneos, que uma vez excedidos em intensidade normal, podem produzir estreitamento do lúmen apendicício, diminuição do fornecimento de sangue, danos na mucosa, e invasão bacteriana levando a uma inflamação aguda. Também se pensa que o início da apendicite aguda está relacionado com os hábitos alimentares e a genética. A baixa incidência em áreas com uma dieta multi-fibras pode estar associada a um esvaziamento mais rápido do cólon e a uma redução da obstipação. A aplicação habitual de laxantes lentos devido à obstipação pode engolir a mucosa intestinal, o que também pode afectar o apêndice. Foram sugeridos factores genéticos a serem associados a malformações congénitas do apêndice. Tortuosidade excessiva, pequeno lúmen, comprimento excessivo e fluxo sanguíneo fraco são condições que predispõem a uma inflamação aguda.