I. Lesão craniofacial e os mecanismos da lesão
As lesões craniofaciais traumáticas continuam a ser um problema de saúde importante. Os Estados Unidos da América a cada ano a mais de 2 milhões de pacientes, dos quais cerca de 7.500 pessoas morreram, 125.000 pessoas com deficiência. No Reino Unido, há mais de 1 milhão de mortes por ano, com uma taxa de mortalidade de 9/100.000, representando 1% de todas as mortes no hospital; 15% a 20% das mortes ocorrem entre os 5 e 35 anos de idade. A maioria dos ferimentos é causada por quedas, seguidas de lutas e acidentes de viação. Os acidentes de trânsito desempenham um papel importante na crescente gravidade das actuais lesões cerebrais: embora causem 13% das lesões cranio-cerebral nos hospitais, a taxa de mortalidade é de 58%. Pensa-se agora que a lesão cerebral traumática, que inicialmente é apenas parcial, é seguida de muitos danos secundários ao longo de um período de horas a dias.
Graham et al. descobriram que 90% dos pacientes que morreram de lesão cerebral traumática (TBI) tinham alterações isquémicas como mecanismo primário de lesão secundária. A causa do aumento da pressão intracraniana ( iCP) é sobretudo edema citotóxico na fase aguda, 24 a 36 horas após a lesão sem hematoma, e, em menor grau, edema vasogénico devido a danos na barreira hemato-encefálica, enquanto o inchaço cerebral devido à congestão vascular desempenha um papel muito menor do que se pensava anteriormente; na fase final da lesão aguda, ou no final do 3º dia ou no início do 4º dia, a causa do aumento da iCP pode ser novamente congestão vascular, o Isto porque o fluxo sanguíneo cerebral (cBF) aumentou no segundo ou terceiro dia e a integridade da barreira hemato-encefálica foi restaurada dentro de 12 a 24 horas após a lesão. Quando o iCP é elevado, o tamponamento intracraniano é mais rápido no volume de sangue intracerebral, seguido pelo líquido cefalorraquidiano. Quando a capacidade de amortecimento se esgota, o iCP aumenta dramaticamente. Quando o iCP aumenta acima de 20-25 mmHg (1 mmHg = 0,13 kPa), pode então subir rapidamente para níveis muito elevados. Se o iCP aumenta acima da pressão arterial média (mAP), há um bloqueio hidrostático da perfusão cerebral, que pode causar a morte cerebral em minutos.
Avanços nos princípios do tratamento de lesões craniocerebral
O número de lesões craniocerebrais leves é muito maior do que o de moderadas e graves, e ainda inclui alguns pacientes em risco que necessitam de tratamento neurocirúrgico. 1993 viu a primeira proposta da stein and ross para classificar ainda mais as lesões craniocerebrais leves em leves e leves, com o objectivo de identificar pacientes em risco acrescido e tratá-los eficazmente, o que poderia reduzir uma grave carga de recursos para muitos países.
(1) Pacientes menores: sem perda de consciência ou amnésia, uma pontuação de gCS de 15, resposta mecânica e memória normais, sem défices neurológicos focais e sem fracturas depressivas palpáveis. Podem normalmente ser admitidos em casa depois de serem aconselhados sobre as precauções relativas a lesões craniocerebral. No entanto, as indicações para admissão são: lesão extra-craniana; muito jovem ou muito velho; nenhum prestador de cuidados de saúde fiável em casa; condições médicas potencialmente graves que exijam tratamento, etc.
(2) O paciente suave tem mais do que uma das seguintes características: breve perda de consciência de menos de 5 minutos; amnésia para o acidente; pontuação de gCS de 14; resposta motora e memória prejudicadas; fractura depressiva palpável. Deve ser obtida prontamente uma tomografia computorizada em todos os casos ligeiros. Se não forem observadas lesões intracranianas no cT scan e não houver outras indicações de hospitalização, o paciente deve ser avisado sobre a lesão craniana e enviado para casa; se forem encontradas lesões intracranianas no cT scan, ou se houver outras indicações de hospitalização como descrito acima, o paciente deve ser prontamente avaliado para cirurgia. Em 1997, Hsiang et al., tal como outros, propuseram ainda subdividir o que era originalmente considerado como lesão craniana leve em dois tipos: lesão craniana leve e lesão craniana leve de alto risco. Em doentes ligeiros: pontuação de gCS de 15 e sem fracturas na radiografia craniana. Lesão craniocerebral ligeira de alto risco: inclui todos os pacientes com pontuação de gCS de 13 e 14, bem como aqueles com fracturas na radiografia craniana na pontuação de gCS de 15. Segundo esta nova classificação, os primeiros pacientes não foram submetidos a qualquer tratamento cirúrgico (incluindo a colocação de monitor iCP e a remoção de hematoma craniano); enquanto que aproximadamente 10% dos últimos foram submetidos a cirurgia. É mais realista usar raios-x para examinar as fracturas cranianas.
O objectivo do tratamento inicial das lesões cerebrais traumáticas graves é combater a isquemia regional ou do cérebro inteiro. A redução da pressão intracraniana e a melhoria da pressão de perfusão cerebral (cPP), bem como o fluxo sanguíneo cerebral (cBF) são aspectos importantes do tratamento da lesão craniocerebral. O tratamento com barbitúricos e hipotermia moderada, sob certas condições e durante um certo período de tempo, pode reduzir o metabolismo cerebral, reduzir as necessidades de cBF e reduzir a hipertensão intracraniana (iCH), mais uma vez um importante tratamento complementar para algumas lesões craniocerebral graves. No prazo de 7 dias após o trauma, 140% do consumo metabólico em repouso deve ser fornecido a doentes não paralizados e 100% a doentes paralisados, dos quais 15% devem ser proteínas, quer por administração gastrointestinal ou não gastrintestinal. O uso de fenitoinamida e carbamazepina é eficaz na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces, mas não é adequado como profilaxia para convulsões tardias.
Tratamento de lesões craniocerebral graves para melhorar o fluxo sanguíneo cerebral e reduzir a isquemia cerebral
O estabelecimento e adopção de um traumasistema é agora reconhecido como uma medida importante para reduzir a mortalidade em lesões cranianas graves. Cada sistema traumático, que envolve a cena pré-hospitalar, o transporte pré-hospitalar intra-hospitalar, ou (e) o estabelecimento de UCI intra-hospitalar, baseia-se nos resultados da investigação na altura e consiste em etapas e métodos de tratamento específicos que são considerados mais razoáveis na altura. Cada uma destas abordagens é uma manifestação específica de um aspecto da teoria recentemente desenvolvida de gestão da lesão craniocerebral do PPE, descrita abaixo. É geralmente considerado importante compreender os passos na gestão sistemática de lesões craniocerebral graves através de uma compreensão do sistema de trauma na altura.
De acordo com o Traumatic Coma Data Bank, a taxa de mortalidade por lesões cranianas graves caiu de cerca de 50% no final da década de 1970 para 36% recentemente, em grande parte devido à utilização de um “programa de gestão reforçada”. O Suporte Avançado de Vida pré-hospitalar para Trauma, as Directrizes baseadas no hospital para a gestão de lesões cranianas graves, e as Directrizes do Consórcio Europeu de Lesão Cerebral para a gestão de lesões cranianas graves em adultos, fazem todos parte do sistema de trauma. “são todos típicos dos sistemas de trauma. Embora o conteúdo e o foco de cada um difiram, todos eles tentam aplicar protocolos práticos para assegurar uma ventilação e circulação estáveis e adequadas, a fim de prevenir e tratar danos cerebrais secundários. Em cada sistema, é dada particular ênfase à intubação traqueal precoce, transferência rápida para uma unidade de tratamento em condições adequadas, ressuscitação rápida e atempada, rastreio CT precoce, remoção atempada de lesões ocupantes tais como hematomas intracranianos ou contusões, e finalmente, uma gestão extremamente específica dentro da UCI1.
Os doentes com lesões craniocerebral graves podem receber medicação sedativa e relaxante muscular, bem como tratamento em termos de ventilação, durante o transporte. O manitol não deve ser administrado profilacticamente por rotina devido ao risco de hipovolemia em doentes hipotensos. A hiperventilação também não deve ser usada rotineiramente para reduzir o pCO2, uma vez que isto pode exacerbar a isquemia cerebral. No entanto, a hiperventilação e o manitol devem ser utilizados quando estão presentes sinais clínicos de hérnia do verme cerebelar. Deve também notar-se que em pacientes com hipertensão intracraniana hipovolémica, o manitol só deve ser utilizado se a citação volumeresus for adequada para evitar uma queda súbita e dramática da pressão arterial.
A monitorização do iCP é agora utilizada para orientar o tratamento nos principais centros mundiais de tratamento de lesões craniocerebral e tornou-se parte integrante das medidas de cuidados críticos. O objectivo da monitorização iCP evoluiu no tratamento de lesões cranianas graves. A atenção terapêutica no período de 1977 a 1982 em diante foi quase exclusivamente centrada na gestão da própria iCH. O iCP normal foi geralmente considerado entre 0 e 10 mmHg (0 e 136 mmH2O). Os autores sugeriram que o limite superior absoluto de iCP normal é de 15, 20 ou 25 mmHg, mas a maioria considera que 20 mmHg é “razoável” e que o iCP deve ser tratado quando excede o limite superior. Na prática, contudo, não é possível utilizar um valor de domínio fixo para as várias condições em que o iCH é tratado, e o iCP deve ser interpretado à luz das características clínicas e dos scans cT.
Por exemplo, na presença de uma lesão intracraniana que ocupa espaço, um iCP de 20 mmHg pode causar a hérnia da cortina cerebelar. Contudo, na presença de inchaço cerebral difuso, o iCP até 30 mmHg pode manter uma perfusão cerebral adequada. Estudos recentes desde 1990 começaram a enfatizar a importância da gestão do PPE. A determinação do cPP ( cPP= iCP-MAP) com base no iCP e na monitorização da pressão arterial é um dos factores mais importantes para garantir a cBF. Em 1993, o rosner, com base nos conceitos fisiológicos e fisiopatológicos básicos necessários para compreender os vários fenómenos de iCP, combinados com a lei anterior do veneno, requalificou a cBF em função da cPP, do raio vascular (r) e da viscosidade sanguínea (n), sendo a relação cBF= cPP r4/ n.
A integridade ou preservação parcial dos mecanismos autoregulatórios cerebrovasculares é um pré-requisito para a utilização do protocolo de tratamento do PPE. A análise dos factores que influenciam a gestão do PPE é também uma base teórica importante para outros tratamentos de lesões craniocerebral graves. Existe uma interacção entre iCP, mAP, cPP, cBF e o volume de sangue intracerebral. Como a curva de auto-regulação vascular cerebral se desloca para a direita após uma lesão craniocerebral, o aumento da CPP na maioria dos casos aumenta a CBF, causando vasoconstrição e diminuindo o volume de sangue intracerebral, reduzindo assim a iCP e melhorando a isquemia cerebral. Um aumento moderado da pressão arterial ou uma redução eficaz da hipertensão intracraniana, ou uma combinação de ambos, são formas importantes de aumentar a PPC. Para além de aumentar a cBF e melhorar a isquemia cerebral, também se pode considerar a redução da viscosidade do sangue e a drogação do vasoespasmo, bem como o aumento da cPP.
Os protocolos clássicos de gestão do cPP baseiam-se na gestão da isquemia cerebral sem mecanismos auto-regulatórios cerebrovasculares disfuncionais após a lesão. Isto não corresponde à realidade, e um maior aperfeiçoamento requer uma monitorização e gestão precisas do estado autoregulatório cerebrovascular, diferenciação entre isquemia cerebral e congestão cerebral, e o grau em que a FBC satisfaz o fornecimento metabólico de oxigénio cerebral. A monitorização contínua e simultânea multiparâmetros é importante para o reconhecimento e tratamento precoce de fenómenos potencialmente nocivos. Idealmente, a monitorização deveria incluir vários parâmetros tais como iCP, mAP, cPP, cBF, saturação de oxigénio venoso jugular (sjO2) e diferença de oxigénio arteriovenoso (aVDO2), actividade electroencefalográfica e Doppler transcraniano (tCD). Nos países e regiões subdesenvolvidos, pelo menos iCP, mAP, cPP e aVDO2 também devem ser monitorizados, uma vez que se trata de técnicas de baixo custo e fáceis de monitorizar. A utilização de monitorização multiparamétrica pode identificar com precisão se a causa da iCH é isquemia cerebral ou congestão cerebral. Num subconjunto de doentes com deficiência parcial da auto-regulação vascular cerebral, o ajustamento moderado da pressão arterial média e a utilização de hiperventilação controlada podem reduzir a PIC, melhorando o seu efeito vasoconstritor.
Se a cBF após o tratamento acima referido ainda não for suficiente para satisfazer os requisitos metabólicos de oxigénio cerebral após uma lesão, podem ser consideradas medidas para reduzir o metabolismo de oxigénio cerebral para reduzir os requisitos de cBF, e por outro lado para assegurar a relação adequada entre os requisitos de cBF e os requisitos metabólicos de oxigénio cerebral para alcançar a protecção cerebral da redução de iCH. Estatisticamente, 10-15% dos pacientes hospitalizados com lesão craniocerebral grave não conseguem utilizar métodos convencionais de redução da pressão craniana, com uma taxa de mortalidade de 84% a 100%. Os medicamentos sedativos, especialmente em crianças, são mais úteis para a elevação do iCP devido ao inchaço difuso do cérebro. Ao utilizar isoproterenol ou tiopental sódico, deve ter-se o cuidado de não provocar uma maior queda da pressão arterial, com um efeito negativo sobre o cPP.
Pensa-se agora que podem existir vários mecanismos pelos quais os barbitúricos actuam: alterações do tónus vascular, inibição do metabolismo, e peroxidação lipídica mediada por radicais livres. medida que as necessidades metabólicas diminuem, o mesmo acontece com a cBF e a redução associada do volume de sangue cerebral, o que pode ter efeitos benéficos tanto na iCP como na perfusão cerebral global. Na determinação da dose e monitorização dos efeitos do fenobarbital, a observação de alterações na actividade electroencefalográfica é mais fiável do que as concentrações séricas: a presença de supressão de rebentamento no electroencefalograma reduz a taxa metabólica cerebral de oxigénio em quase 50%. O controlo rigoroso e a gestão rápida da hipotensão é essencial no uso destes medicamentos. A hipotensão devido à contratilidade miocárdica deprimida pode ser evitada através da manutenção de um volume intravascular normal.
A utilização de arrefecimento corporal imediatamente após uma lesão cerebral traumática grave, com hipotermia moderada mantida durante 24 horas, pode reduzir o iCP e melhorar os resultados. Este efeito é causado tanto por uma redução da resposta inflamatória na sequência de um traumatismo cerebral grave como por uma redução do metabolismo cerebral. Deve-se notar que a duração deste tratamento, se for superior a 48 horas, ou se a temperatura descer abaixo dos 30 graus, há um risco acrescido de infecção e arritmia cardíaca.
IV. O papel dos medicamentos neuroprotectores na lesão craniocerebral
Muitos medicamentos são utilizados com a intenção de influenciar os processos moleculares, bioquímicos, celulares e microvasculares que ocorrem durante uma lesão cerebral traumática. No entanto, as avaliações dos efeitos destes agentes mostraram agora que nenhum deles é benéfico. Em particular, é de notar que os corticosteróides, que são utilizados rotineiramente, não melhoraram os resultados dos pacientes mesmo em doses elevadas e, por isso, já não são recomendados. Antagonistas dos canais de cálcio, antagonistas dos receptores de glutamato e antioxidantes, embora demonstrados como eficazes em estudos com animais, não foram confirmados em estudos clínicos, possivelmente devido a critérios inadequados para a selecção de doentes.
V. Potencial da terapia genética para lesões cranio-cerebrais
A terapia genética para lesões do sistema nervoso central é uma nova direcção de investigação. Estudos com animais provaram que vários factores neurotróficos têm efeitos terapêuticos no tratamento de lesões do sistema nervoso central. A utilização de tecnologia transgénica para alcançar níveis terapêuticos de expressão do factor neurotrófico do SNC é outra via para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas. Os princípios básicos da terapia genética adequados para o tratamento de lesões craniocerebral são.
(1) A barreira hematoencefálica é aberta após a lesão, proporcionando uma janela terapêutica específica para a transfecção de genes.
(2) Lesão cerebral traumática, ao contrário das perturbações por deficiência genética, não tem de exigir transferência genética persistente. Recentemente, verificou-se que a utilização da transferência catiónica de genes de factores neurotróficos mediados por micropartículas tem sido considerada uma nova abordagem terapêutica potencialmente promissora porque, por um lado, não comporta o risco de infectar o doente com uma doença viral, como no caso da transferência de genes mediada por vírus, e, por outro lado, supera as desvantagens de ineficiências de transferência anteriores devido a uma tecnologia melhorada, etc.