Parte 1: Cirurgia pré-cardíaca, cada vez mais minimamente invasiva
Qual é a diferença entre este procedimento e a anterior cirurgia de coração aberto, intervenção percutânea guiada por radiação e oclusão transtorácica guiada por ultra-sons? Dr Pan Xiangbin, Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Hospital Fu Wai, Pequim
Dr. Pan Xiangbin: Antes de mais, vamos apresentar brevemente o desenvolvimento do modelo de tratamento das doenças cardíacas congénitas
I. Cirurgia convencional de coração aberto. Nos anos 50, a cirurgia convencional era realizada cortando a parte frontal ou lateral do peito, inserindo um tubo para circulação extracorpórea, permitindo que o coração parasse primeiro, depois encontrando o buraco e cosendo-o.
A desvantagem é que o coração tem de ser incisado e é mais invasivo. Tem vantagens óbvias sobre o primeiro método na medida em que é muito traumático e o coração pode bater durante todo o processo sem parar. A desvantagem é que o procedimento utilizará agentes de radiação e contraste, o que terá certos efeitos no fígado e rins do paciente, e a radiação tem alguns efeitos nos olhos, medula óssea, tiróide, mama e gónadas.
Em terceiro lugar, oclusão interventiva trans-torácica sob ultra-som de esôfago. Neste método, uma abertura do tamanho de um polegar é feita na glabela e o bloqueador é colocado nesta posição sob a orientação do ultra-som esofágico. A principal vantagem deste método é que não requer o uso de radiação ou contraste, mas sim uma ecografia de esófago para visualizar o coração.
IV. Intervenção transtorácica com ultra-sons para bloqueio. O tubo é enviado através da perna como habitualmente e a ferida é mínima, mas em vez de usar radiação ou contraste, é usado ultra-som trans-torácico para orientação e não é necessário ultra-som esofágico.
A ecografia trans-torácica é o tipo de ecografia mais comum que as pessoas costumam fazer nos hospitais.
Parte 2: Quais são as vantagens da oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons?
Qual é o significado da diferença entre a oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons e a oclusão intervencionista percutânea guiada por radiação, sendo a primeira o ultra-som e a segunda a radiação?
Dr. Pan Xiangbin: Há várias diferenças entre os dois.
Diferença 1: Se há ou não radiação. A orientação por ultra-sons não requer o uso de radiação, agentes de contraste e não requer vestuário de protecção, que não só protege o médico, mas também protege o paciente; porque a cirurgia guiada por radiação, para evitar a radiação, o cirurgião tem de usar mais de dez quilos de vestuário de protecção contra radiação (incluindo chapéus, óculos e roupa), mas o paciente não é capaz de se proteger desta forma, e os próprios raios são prejudiciais; ao mesmo tempo, depois de o agente de contraste atingir o corpo, ele precisa de É excretado principalmente pelos rins. Se a função hepática ou renal do paciente for anormal, também terá um efeito. Além disso, como os meios de contraste são mais caros, o custo global será mais baixo se for utilizada orientação por ultra-sons, eliminando a necessidade de imagens.
Diferença 2: A orientação por ultra-sons não tem as reacções alérgicas que podem ser causadas pelo contraste. Como a orientação de ultra-sons não requer a utilização de agentes de contraste, não há certamente qualquer risco de alergia associada à utilização de agentes de contraste.
Diferença 3: A capacidade de mudar para um procedimento cirúrgico convencional a tempo, se necessário, é também a diferença mais importante. A intervenção percutânea guiada por ultra-sons é realizada na sala de operações, o que significa que se o defeito não for bloqueado (por exemplo, se o defeito for grande e o bloqueador atingir o orifício antes de afectar o movimento da válvula mitral ou septo ou afectar o ritmo cardíaco), o bloqueador pode ser recuperado directamente e o paciente pode ser imediatamente convertido num procedimento cirúrgico convencional. A abordagem pode ser ajustada a tempo, conforme necessário.
Brinco frequentemente com a família do paciente, que está muito nervosa antes da operação: “Tenho a certeza que curei a criança desta vez na sala de operações, tal como quando se vai comprar um bilhete de lotaria, é certo que se ganha 5 milhões de dólares, mas estamos apenas a tentar ver se podemos ganhar 10 milhões de dólares, se podemos fazer um bloqueio percutâneo, claro que é o melhor, é menos invasivo, o coração não tem de parar e o custo é mais baixo.
Parte 3: As crianças são mais adequadas para a oclusão transtorácica
Em comparação com a oclusão transtorácica guiada por ultra-sons, qual é a diferença entre a oclusão interventiva percutânea e a oclusão transtorácica, também sob orientação de ultra-sons?
Dr. Pan Xiangbin: Há três diferenças principais entre os dois.
Em primeiro lugar, o grau de ocultação de feridas é diferente. A oclusão transtorácica é um método de terceira geração e a oclusão percutânea pode ser considerada um método de quarta geração, mas a vantagem mais óbvia da oclusão percutânea é que a ferida está muito escondida, porque a oclusão transtorácica deixará uma cicatriz no peito, enquanto a intervenção percutânea da perna é muito pouco traumatizante, e a chave é que não há cicatriz no peito.
Em segundo lugar, o diâmetro da ferida é diferente. Uma ferida bloqueada percutânea é de cinco milímetros, enquanto que um bloqueio transtorácico é normalmente de dois centímetros, embora a ferida seja também pequena, mas uma ferida bloqueada percutânea é mais pequena.
Em terceiro lugar, quer o músculo ou o osso estejam lesionados. Um bloqueio transtorácico pode danificar músculo ou osso, mas um bloqueio percutâneo entra no coração através de um vaso sanguíneo e não danifica de todo músculo ou osso.
Por exemplo, se uma criança pesa 5-8 kg, um bloco percutâneo pode partir um vaso sanguíneo na perna devido à sua magreza, pelo que o risco é maior. Métodos diferentes são adequados para pessoas diferentes e a escolha tem de ser feita de acordo com a situação do paciente.
A oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons é uma nova tecnologia, isso significa que o procedimento mais recente é o melhor? Qual é a relação entre as várias abordagens cirúrgicas?
Dr. Pan Xiangbin: Em geral, quanto mais avançado for o método, menos invasivo e arriscado é, e maior é o benefício geral; mas para cada paciente, não existe o melhor método, apenas o mais apropriado.
Se a criança é mais velha, pesa cerca de dez quilos e o defeito está no lugar certo e do tamanho certo, então a escolha do fecho percutâneo é a menos invasiva e arriscada. Contudo, se a criança é muito jovem, 5-6 kg, a oclusão transtorácica é a opção mais segura.
Parte 4: Quem é adequado para oclusão intervencionista percutânea com ultra-som?
Quem é adequado para a oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons?
Dr. Pan Xiangbin: A adequação da oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons é baseada em duas considerações principais.
Em primeiro lugar, a localização, tamanho e forma do defeito deve ser determinada por exame ultra-sonográfico. Um ultra-sonógrafo especializado determinará se a oclusão percutânea é adequada. O chefe do departamento realiza pessoalmente a avaliação pré-operatória por ultra-sons da criança, enquanto os especialistas do departamento também ajudam na medição e decidem em conjunto se a criança é adequada para a oclusão percutânea.
Em segundo lugar, todos os testes pré-operatórios são apenas uma avaliação e a determinação final de se o bloqueador se encaixa realmente ainda é feita depois de o bloqueador ser colocado. Por exemplo, se usar um sapato de tamanho 40, nem todos os sapatos de tamanho 40 podem ser usados, é necessário colocá-lo no pé para determinar se é adequado. O grande aspecto da oclusão intervencionista percutânea guiada por ultra-sons no bloco operatório é que se o oclusivo não encaixar, por exemplo, se houver um risco de pressão na válvula mitral, ou se houver uma alteração no ritmo cardíaco, o oclusivo pode ser retraído e imediatamente substituído por um procedimento cirúrgico convencional.
Quais são as hipóteses de uma oclusão percutânea guiada por ultra-sons ser ‘desbloqueada’? É possível avaliar a hipótese de “não-oclusão” antes da cirurgia?
Dr. Pan Xiangbin: Em comparação com a orientação radiográfica, a orientação por ultra-sons mostra uma visão dinâmica do coração e permite ao cirurgião ver directamente o efeito do bloqueador sobre as válvulas e o batimento cardíaco.
Entende-se que um dos riscos de bloqueio percutâneo guiado por ultra-sons é a possibilidade de bloqueio atrioventricular de terceiro grau, sob que circunstâncias é provável que ocorra?
Dr. Pan Xiangbin: Todos os procedimentos em que um bloqueador é colocado implicam o risco de causar bloqueio AV, mas a probabilidade é muito baixa. No departamento de cirurgia cardíaca do Hospital Fu Wai, encontrámos apenas um caso de bloqueio AV de segundo grau, ainda não de terceiro grau, mas a criança recuperou sozinha após um período de medicação.
Globalmente, o risco de bloqueio AV de terceiro grau com bloqueio percutâneo guiado por ultra-sons é muito baixo, e se ocorrer, o bloqueador pode ser removido com cirurgia de rotina.