O objectivo do estadiamento do cancro gástrico é medir a fase inicial da doença, determinar o seu prognóstico e decidir sobre as opções de tratamento. Um sistema padronizado de estadiamento permite dados clínicos comparáveis e permite aos clínicos resumir e partilhar entre si os resultados do tratamento e realizar investigação colaborativa sobre o cancro gástrico. Um sistema de estadiamento simples, preciso e operacional é importante para o tratamento do cancro gástrico e para a estimativa do prognóstico. Durante o último meio século, vários métodos de encenação do cancro gástrico foram propostos em todo o mundo, mas nenhum deles foi aceite devido às deficiências inerentes a cada um deles. A nível internacional, existem três organismos autorizados na encenação do cancro gástrico, nomeadamente a União Internacional contra o Cancro (UICC), o American Cancer Consortium (AJCC) e a Japanese Cancer Society (JCC). Existem dois sistemas principais de encenação do cancro gástrico, nomeadamente o sistema de encenação TNM desenvolvido pela União Internacional Contra o Cancro (UICC) e o sistema de encenação desenvolvido pela Sociedade Japonesa de Investigação do Cancro Gástrico no “Estatuto do Cancro Gástrico (GRGCS)” (1). O seguinte é uma visão geral do sistema de encenação TNM: Xiong Shaowei, Departamento de Cirurgia Gastrointestinal, Hospital de Pequim da Universidade de Shenzhen
I. Método de encenação TNM Internacional (UICC 6ª edição 2002) (2)
Em 1966, a UICC formulou pela primeira vez o método internacional de estadiamento do TNM para o cancro gástrico, e já se passaram quarenta anos desde então. Durante este período, foram feitas várias revisões, e a 5ª edição do método de estadiamento do TNM formulado pela UICC em 1997 é significativamente diferente do método de estadiamento anterior em termos dos critérios de graduação dos gânglios linfáticos, e a sua principal característica é que o número de metástases dos gânglios linfáticos regionais no cancro gástrico é utilizado como critério de graduação dos gânglios linfáticos, em vez da localização dos gânglios linfáticos. Com base na 5ª edição, a UICC desenvolveu a 6ª edição do método de encenação do TNM em 2002, como se segue.
T: tumor primário; TX: tumor primário não pode ser avaliado (incluindo informação incompleta, sem registos, etc.); T0: sem evidência de tumor primário: Tis: carcinoma in situ, carcinoma intra-epitelial não infiltrando a lâmina própria; T1: tumor infiltrando a lâmina própria ou submucosa; T2: tumor infiltrando o músculo ou subplasma; T2a: tumor invadindo o músculo; T2b: tumor invadindo o subplasma; T3: tumor penetrando o plasma Quando o tumor pode ter penetrado a camada muscular, e há invasão do ligamento gastrocológico, ligamento hepatogástrico ou maior e menor omento, mas não o peritoneu visceral destes tecidos, ainda é classificado como T2, ou T3 se o tumor penetrar o peritoneu visceral coberto por estes órgãos; T4: o tumor invade directamente as estruturas adjacentes. As estruturas adjacentes ao estômago incluem o baço, cólon transversal, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal, glândulas supra-renais, rins, intestino delgado e retroperitoneu. O tumor estende-se da parede do estômago até ao duodeno ou esófago e é determinado pela profundidade da infiltração mais severa, incluindo o T do estômago.
N: linfonodos regionais localizados. NX: os linfonodos regionais não podem ser avaliados; N0: nenhuma metástase dos linfonodos regionais; independentemente do número total de linfonodos removidos e examinados, se todos os linfonodos estiverem isentos de metástases, o PN0 é localizado; N1: 1-6 metástases dos linfonodos regionais; N2: 7-15 metástases dos linfonodos regionais; N3: mais de 15 metástases dos linfonodos regionais.
M: metástases distantes. MX: não foi possível avaliar metástases distantes; M0: não foram encontradas metástases distantes; M1: estavam presentes metástases distantes (incluindo o envolvimento de gânglios linfáticos no ligamento hepatoduodenal, pâncreas posterior, raiz mesentérica e aorta para-abdominal).
Quadro 1 Encenação TNM do cancro gástrico
Encenação T N
T
N
M
Etapa 0
Tis
N0 M0
M0
Período de AI
T1
N0 M0
M0
Período IB
T1
N1
M0
T2a/b
N0
M0
Fase II
T1
N2
M0
T2a/b
N1
M0
T3
N0
M0
Fase IIIA
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Fase IIIB
T3
N2
M0
Fase IV
T4
N1-3
M0
T1-3
N3
M0
Qualquer T
Qualquer N
M1
Vantagens: Desde a promulgação dos novos critérios de estadiamento, os dados dos doentes com cancro gástrico foram analisados retrospectivamente por Katai (Japão), Roder (Alemanha), Yoo (Coreia) e Wang Zhenning (China), e o novo estadiamento TNM foi comparado com o estadiamento TNM original (4ª edição, 1987). É um indicador mais razoável para julgar o prognóstico do cancro gástrico, e é mais simples, mais objectivo, mais reprodutível e mais fácil de aplicar.
(1) Quanto mais gânglios linfáticos forem removidos durante a cirurgia, maior será o número de gânglios linfáticos positivos, pelo que a técnica do cirurgião e a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos pode afectar os resultados do estadiamento. (2) O número de secções patológicas por gânglio linfático não é especificado, portanto, se uma única secção for retirada de um gânglio linfático, há uma maior probabilidade de falhar o diagnóstico, levando a uma encenação incorrecta. (3) Katai no Japão relatou que não havia diferença na sobrevivência de 5 anos entre os pacientes das fases IIIB e IV na nova versão do sistema de estadiamento TNM (3).
II. o método de encenação do GRGCS japonês (13ª edição, 1999) (7), (8)
A primeira edição do estatuto japonês para a gestão do cancro gástrico foi formulada em 1962, tendo sido revista várias vezes desde então. Em Junho de 1999, a Sociedade Japonesa do Cancro Gástrico publicou a 13ª edição do estatuto para a gestão do cancro gástrico, que é detalhada da seguinte forma
T: tumor primário; T1: tumor confinado à mucosa (M) ou submucosa (SM); T2: tumor que invade a musculopropria (MP) ou tecido subplasmático (SS); T3: tumor que atinge a membrana plasmática ou penetra na membrana plasmática (SE); T4: tumor que invade directamente os órgãos adjacentes; (a invasão do maior e menor omento, esófago e duodeno não se chama T4; a invasão do mesentério cónico transversal, atingindo o mesentério, chama-se T4); TX: infiltração do cancro de profundidade desconhecida.
N: metástase dos gânglios linfáticos, os gânglios linfáticos regionais são divididos em 3 estações; N0: nenhuma metástase dos gânglios linfáticos; N1: metástase para os gânglios linfáticos da estação 1; N2: metástase para os gânglios linfáticos da estação 2; N3: metástase para os gânglios linfáticos da estação 3 (para além da metástase dos gânglios linfáticos regionais, chamada metástase distante M1). (ver Quadro 3)
H: metástases hepáticas; H0: sem metástases hepáticas; H1: metástases hepáticas; HX: difícil de determinar a presença ou ausência de metástases hepáticas.
P: metástases peritoneais. p0:sem metástases peritoneais;p1:com metástases peritoneais;px:difícil de determinar com ou sem metástases peritoneais.
CY: citologia esfoliante abdominal; CY0: nenhuma célula cancerígena vista na esfoliação abdominal; CY1: células cancerígenas encontradas; CYX: nenhuma célula cancerígena esfoliante abdominal examinada.
M: outras metástases distantes: incluindo gânglios linfáticos extra-regionais, pele, pulmão, osso, medula óssea, pleura, cérebro, membrana cerebrospinal e outras; M0: nenhuma outra metástase distante, mesmo que houvesse metástases hepáticas, metástases peritoneais ou células cancerosas esfoliadas abdominais positivas; M1: outras metástases distantes independentemente da presença de metástases hepáticas, metástases peritoneais ou células cancerosas esfoliadas abdominais; MX: desconhecidas com ou sem outras metástases distantes.
Quadro 2 Nódulos linfáticos de diferentes locais de cancro gástrico por estação
Grupo de gânglios linfáticos Localização LMU/MUL LD/L LM/ML MU/UM U E+
MLU/UML
MLU/ UML
1 Cardia direito 1 2 1 1 1 1 1
2 Cardia esquerda 1 M 3 1 1 1 1
3 menor curvatura 1 1 1 1 1 1
4sa Vasos gástricos curtos 1 M 3 1 1 1
4sb Omento gástrico esquerdo 1 3 1 1 1 1
4d Omentum gástrico direito 1 1 1 1 1 1 2
5 Suprapilórico 1 1 1 1 1 3
6 Subpyloric 1 1 1 1 1 3
7 Artéria gástrica esquerda 2 2 2 2 2 2 2
8a artéria hepática anterior comum 2 2 2 2 2 2
8p artéria hepática comum posterior 3 3 3 3 3 3 3
9 Artéria Celíaca 2 2 2 2 2 2 2
10 Splenic hilar 2 M 3 2 2 2 2
11p artéria esplénica proximal 2 2 2 2 2 2 2
11d Artéria esplénica distal 2 M 3 2 2 2
12a Hepatoduodenal esquerda 2 2 2 2 2 3
12b.p posterior hepatoduodenum 3 3 3 3 3 3
13 Cabeça do pâncreas posterior 3 3 3 M M
14v Veia mesentérica superior 2 2 3 3 M
14a Artéria mesentérica superior M M M M M M M
15 Recipientes paramurais no cólon M M M M M M
16a1 Fissura aórtica M M M M M M M
16a2.b1 Aorta abdominal superior e média 3 3 3 3 3 3
16b2 Aorta abdominal inferior M M M M M M M
17 Cabeça pancreática anterior M M M M M M M
18 Pâncreas Inferior M M M M M M M
19 Subfrénico 3 M M M 3 3 3 2
20 Fissura esofágica 3 M M 3 3 3 1
110 Para-oesófago sub-torácico M M M M M M M 3
111 Supra-diafragmático M M M M M M M 3
112 Mediastino Posterior M M M M M M M 3
Tabela 3 Encenação GRGCS do cancro gástrico
N0
N1
N2
N3
T1
AI
IB
II
IV
T2
IB
II
IIIA
IV
T3
II
IIIA
IIIB
IV
T4
IIIA
IIIB
IV
IV
h1, p1, cy1, m1
IV
IV
IV
IV
Vantagens: O estadiamento japonês do cancro gástrico relativamente ao estadiamento dos gânglios linfáticos metastáticos baseia-se na localização anatómica dos gânglios linfáticos, permitindo assim que os cirurgiões sejam guiados para realizar a dissecção sistemática dos gânglios linfáticos e reduzir o enviesamento no estadiamento de N no estadiamento de TNM. (9)
Desvantagens: A complexa distribuição dos gânglios linfáticos perigástricos torna difícil para o cirurgião identificar a localização exacta de cada gânglio linfático, pelo que a sua aplicação é limitada na prática. (9) Além disso, embora alguns estudos tenham relatado resultados pós-operatórios significativos de dissecção de gânglios linfáticos baseados no sistema japonês de metástase de gânglios linfáticos, alguns ensaios descobriram que o procedimento japonês de dissecção de gânglios linfáticos
As taxas de mortalidade e de complicações pós-operatórias são mais elevadas no Japão do que no Ocidente. (10)
A encenação modificada do cancro gástrico por parte dos Duques
Em 1994, Adachi et al. aplicaram-no à fase de encenação do cancro gástrico e propuseram uma fase modificada de Dukes, como se segue.
Estágio A: o cancro está confinado à mucosa, submucosa ou camada muscular intrínseca; Estágio B: o cancro invade a camada subplasmática ou de plasma; Estágio Ca: independentemente da profundidade de infiltração do tumor, existem de uma a seis metástases linfonodais; Estágio Cb: independentemente da profundidade de infiltração do tumor, existem mais de sete metástases linfonodais.
IV. Resumo
Como mencionado acima, existem dois sistemas principais de encenação do cancro gástrico, nomeadamente o sistema de encenação TNM desenvolvido pela União Internacional Contra o Cancro e o sistema de encenação desenvolvido pela Sociedade Japonesa para o Estudo do Cancro Gástrico. Estes dois sistemas de encenação são semelhantes na medida em que ambos dependem do crescimento do tumor primário, da extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos, e da presença de metástases distantes. O sistema de encenação TNM baseia-se no número de gânglios linfáticos metastáticos, enquanto que o método de encenação japonês enfatiza a localização anatómica dos gânglios linfáticos envolvidos. Os dois sistemas têm papéis diferentes e não foram desenvolvidos para servir o mesmo propósito. O sistema de estadiamento é muito detalhado e anatomicamente baseado no método de estadiamento japonês, que orienta o cirurgião na dissecção sistemática dos gânglios linfáticos e reduz o viés de estadiamento N no estadiamento TNM, que é o seu objectivo fundamental. o sistema TNM, que é usado principalmente para orientação prognóstica e não inclui orientação de tratamento, foi recentemente alterado para um estadiamento N baseado em números que reflecte com precisão a carga metastática, bem como o prognóstico que proporciona Fornece um método simples e fiável de comparação de resultados entre coortes. A validade científica da encenação dos Duques modificados, embora concisa, tem ainda de ser demonstrada num grande número de estudos de caso.
Referências.
1. Peng Kaiqin. Detecção e encenação de metástases dos gânglios linfáticos no cancro gástrico. Journal of Clinical Surgery, 2005, 13, 8: 478-479.
2. F.L. Greeney, D.L. Pecky, I.D. Fleming et al. AJCC Handbook of Cancer Staging. 6ª ed. Shenyang: Liaoning Science and Technology Press, 2005: 99-102.
3, Katai H, Yoshimura K, Maruyama K, etal. Avaliação da nova união internacional contra o cancro TNM encenação para o carcinoma gástrico.cancro,2000,88: 1796-1780.
4, Roder JD, Bottcher K, Busch R, etal. Classificação das metástases dos gânglios linfáticos regionais do carcinoma gástrico.
5, Yoo CH, Noh SH, Kim Y,etal. Comparação do significado prognóstico da encenação nodal entre a antiga (4ª edição) e a nova (5ª edição) (UICC-TNM classificação para carcinoma gástrico. Mundo J Surg,1999,23:492-497.
6. Wang ZN, Xu HWM, Wang SHB, et al. Relação entre a nova encenação TNM do cancro gástrico e o seu comportamento biológico e prognóstico. Chinese Journal of Surgery, 2000, 38:493-495.
7. Sociedade Japonesa para o Estudo do Cancro Gástrico. Estatuto para a gestão do cancro gástrico (13) edição [M]. Tóquio: Kanehara Publishing Corporation, 1999, 6.
8. Chen Junqing. Introdução à 13ª edição do estatuto japonês para a gestão do cancro gástrico[J ] . Chinese Journal of Practical Surgery, 2000, 20 :60.
9. Zhang QY. Cirurgia abdominal de Qianli. 1ª edição. Pequim: Editora Saúde do Povo, 2006:246.
10. Zhang B, Hu JK. Avanços recentes no estadiamento clinicopatológico do cancro gástrico. Medicina da China Ocidental, 2002, 17, 4:575.