As lesões do ligamento cruzado do joelho tornaram-se uma lesão comum no desporto e no trânsito nos últimos anos, e o desenvolvimento da tecnologia artroscópica melhorou ainda mais a reparação e reconstrução do ligamento cruzado. As suas vantagens são: cirurgia minimamente invasiva, posicionamento preciso, menor probabilidade de infecção, sem complicações cirúrgicas óbvias, e rápida recuperação pós-operatória, que é a melhor técnica cirúrgica para o tratamento das lesões do ligamento cruzado. Desde Março de 1999, temos vindo a utilizar enxerto de tendão autólogo para reconstruir o ligamento cruzado do joelho sob artroscopia com resultados clínicos satisfatórios. Dados clínicos O grupo consistiu em 130 casos, 86 homens e 44 mulheres, com idades compreendidas entre os 16 e os 55 anos. Havia 83 casos no joelho direito e 47 casos no joelho esquerdo. Houve 102 casos de lesão do ligamento cruzado anterior e 28 casos de lesão do ligamento cruzado posterior. Causas de lesão: lesão por acidente de viação em 82 casos, lesão desportiva em 39 casos, lesão directa por esmagamento em 9 casos. Houve 57 lesões combinadas do menisco (45 mediais e 12 laterais) e 48 lesões combinadas do ligamento colateral medial. O tempo entre a reconstrução cirúrgica e a lesão: <4 semanas em 36 casos, 4-8 semanas em 86 casos e 16-48 semanas em 8 casos. Neste grupo, 32 casos foram tratados com o osso do tendão ósseo-patellar médio autólogo 1/3 (B-P-B), 65 casos foram fixados com parafusos de interface absorvíveis em ambas as extremidades do tendão do duplo semitendinoso femoral autólogo e do tendão femoral fino, 33 casos foram fixados com placas de botão na extremidade femoral do tendão do duplo semitendinoso femoral autólogo e do tendão femoral fino, e 33 casos foram fixados com parafusos de interface absorvíveis na extremidade tibial. Nos 57 casos com lesões meniscais, 16 foram reparados e 41 foram reparados ou parcialmente removidos. Reabilitação pós-operatória Testes em animais mostraram que o tempo de cicatrização do tendão enxertado ao tracto ósseo é de pelo menos 8 semanas. Portanto, a sobrecarga prematura com exercício funcional pode resultar na tracção do tendão do enxerto não cicatrizado, o que pode reduzir a sua estabilidade. No entanto, a ênfase excessiva na travagem é susceptível de levar a uma lenta recuperação da função do joelho e mesmo a uma flexão limitada. Recomenda-se que o exercício estático do músculo quadríceps seja realizado 24 horas após a cirurgia, exigindo 90° de flexão do joelho na primeira semana, e que o paciente seja instruído a realizar exercícios funcionais na cama, juntamente com exercícios funcionais assistidos por máquina CPM do joelho, 1-2 vezes/dia. 120° de flexão do joelho no prazo de 3 semanas. Dentro de 6 semanas após a cirurgia, andar curtas distâncias sem suportar peso (mais longas se combinadas com lesão ligamentar colateral medial). Ambulação gradual 8 semanas após a cirurgia. O grupo começou a participar em desportos de recuperação aos 3 meses e em desportos regulares aos 6 meses após a cirurgia. Resultados Todos os casos neste grupo foram acompanhados. A duração foi de 1-4,5 anos, com um tempo médio de seguimento de 2 anos e 3 meses. O resultado foi avaliado de acordo com os critérios da literatura e os resultados são apresentados na tabela. 46 dos 48 casos com lesões combinadas do ligamento colateral medial tiveram um aperto do ligamento colateral medial, em comparação com o tratamento com reconstrução apenas do ligamento cruzado: a rigidez pós-operatória do joelho foi mais pronunciada no grupo com reparação do ligamento colateral medial, e a restauração da amplitude de movimento foi mais difícil. As radiografias e TAC foram revistas aos 3 meses após a cirurgia, e a RM foi revista em 65 casos, todos os quais não mostraram qualquer afrouxamento ou deslocação significativa dos parafusos de fixação, e a absorção parcial da fixação foi revista 1 ano após a cirurgia. O teste de Lachman e o teste de deslocamento axial foram todos negativos. O paciente foi capaz de subir e descer escadas, saltar sobre uma perna com o joelho dobrado e correr a uma velocidade lenta. Tempo de reconstrução Número de casos Excelente Bom Fraco Excelente taxa (%) <4 semanas 36 casos 14 8 12 2 61 4-8 semanas 86 casos 54 28 4 0 95* 16-48 semanas 8 casos 2 0 4 2 25 *P<0,01 em comparação com <4 semanas e 16-48 semanas Discussão Escolha do enxerto Lesão ligamentar cruzada A escolha do tendão autólogo para a reconstrução do enxerto baseia-se actualmente no enxerto osso-ligamentoso (B-P-B) e no tendão do cordão N (tendão semitendinoso, tendão femoral fino). Noyes [5] concluiu que com um ligamento cruzado de homem jovem a 100% de força, 1/3 de B-P-B a 175%, um único tendão semitendinoso a 75% e um tendão femoral fino a 49%, 1/3 de B-P-B é quatro vezes mais rígido que o ligamento cruzado e tem força suficiente para a reconstrução do ligamento cruzado. força e com blocos ósseos em ambas as extremidades para a cicatrização óssea no túnel ósseo. No entanto, a utilização de B-P-B para enxertos envolve frequentemente lesões do doador, que podem causar problemas patelofemorais. A incisão anterior da pele do joelho está localizada na área activa e tem uma grande incisão, que tem uma elevada probabilidade de dor patelofemoral pós-operatória, causando inchaço do joelho, claudicação, fracturas da rótula e força muscular reduzida no dispositivo de extensão do joelho. O enxerto B-P-B é também excêntrico, o ligamento plano na abertura do túnel oscila anterior e posteriormente, e o paciente tende a experimentar rigidez devido à elevada rigidez do enxerto. Estudos clínicos demonstraram que a aplicação do tendão semitendinoso e do tendão femoral fino dobrado em 4 cordões, com uma força inicial de até 250%, é totalmente capaz de satisfazer a resistência à tracção do ligamento cruzado reconstruído, o que facilita as actividades de reabilitação precoce. O tendão do semitendinoso e o tendão femoral fino são apenas parte das estruturas mediais estabilizadoras do joelho, pelo que têm menos impacto na função do joelho após a excisão e são mais fáceis e menos demoradas de aplicar com um extractor de tendões especial. Em casos de lesões crónicas, não há diferença estatisticamente significativa na estabilidade da articulação do joelho quando o ligamento cruzado é reconstruído com o tendão patelar ou o duplo tendão do semitendinoso femoral no seguimento a longo prazo. A reconstrução do ligamento cruzado com o tendão do duplo semitendinoso é fixada com novos parafusos de interface absorvíveis ou placas de botão através da cavidade óssea de ambos os lados, em vez de usar parafusos de titânio caros, evitando complicações como a contractura do ligamento patelar e a cápsula infrapatelar após a tomada do 1/3B-P-B médio, o que pode levar à rigidez da extensão do joelho. No entanto, as desvantagens são que o tendão do cordão N é mais lento a sarar no túnel do que o osso ósseo e forma uma articulação fibrosa com elevada viscoelasticidade, o que requer um pré-esforço adequado e propriedades crepitantes pós-operatórias que permitem uma maior laxidão anterior-posterior do que no B-P-B. A escolha da fixação interna A utilização precoce de parafusos de interface metálica em ambas as extremidades do enxerto de reconstrução do ligamento cruzado é caracterizada pela não reabsorvibilidade; a interface entre o prego e o osso e ligamento é propensa a afrouxamento; alguns pacientes têm rejeição psicológica de corpos estranhos metálicos na articulação do joelho, e em cinco casos neste grupo, os parafusos de interface metálica foram removidos por cirurgia artroscópica secundária a pedido dos pacientes. Os parafusos de interface absorvíveis são feitos de resina de polipropileno SR-PL-LA, que se expande radialmente e contrai longitudinalmente após 2 horas de implantação, resultando em compressão automática e podem ser absorvidos após a cirurgia. 98 casos neste grupo (65 casos usaram parafusos absorvíveis em ambas as extremidades e 33 casos usaram parafusos absorvíveis na extremidade tibial) eliminaram a sensação de corpo estranho do paciente e o medo de cirurgia secundária, evitando ao mesmo tempo o efeito pêndulo. Em 33 casos, a extremidade femoral foi fixada com uma placa de botão. Após o ligamento ter sido implantado e fixado, a tensão do ligamento podia ser aumentada através da rotação do botão, e a ampliação do túnel podia ser evitada, o que era menos susceptível de causar abrasão do enxerto. O método de fixação era simples e rápido, o que encurtou muito o tempo de operação e proporcionou um método rápido para o operador, e também encurtou o tempo de aplicação de anestesia e torniquete para o paciente. Temporização da reconstrução do ligamento cruzado Estudos demonstraram que a reconstrução do ligamento cruzado no primeiro mês de lesão, durante a fase inflamatória aguda do joelho e quando o movimento é restrito, acarreta um risco mais elevado de aderências articulares e perda do movimento articular, particularmente em casos de lesão combinada do ligamento colateral medial. O tratamento cirúrgico do joelho recentemente danificado serviu para induzir cicatrizes no local onde a articulação já tinha iniciado o processo de cicatrização, contribuindo para a formação de tecido cicatricial mais firme que interferia com o movimento do joelho, o processo de artrofibrose. Por conseguinte, não é necessário realizar a reconstrução cirúrgica imediatamente após uma lesão do ligamento cruzado do joelho. O tratamento anti-inflamatório com medicamentos não esteróides pode ser utilizado primeiro, e a reconstrução pode ser realizada 4-8 semanas após a lesão quando o exsudado inflamatório do joelho desaparece e o movimento articular é restaurado, o que pode reduzir as complicações pós-operatórias, especialmente a rigidez do joelho.