A utilização de gordura granulada como material de enchimento dos próprios tecidos moles tem sido há muito uma fonte de antecipação para os cirurgiões plásticos, mas ainda existem grandes dúvidas sobre a eficácia dos enxertos injectáveis, especialmente a taxa de sobrevivência de maiores quantidades de gordura granulada num único enxerto. Uma análise de uma grande quantidade de dados clínicos provenientes do estrangeiro nos últimos anos revelou que as nádegas, o próximo ponto quente da cirurgia estética, tem o potencial de ser uma das áreas mais desejáveis para injecções de gordura granular com a melhor sobrevivência de gordura.
1. história e situação actual.
O primeiro relatório de enxerto de gordura granular autólogo para as nádegas foi em 1990, proposto por Chajchir anos, mas sem detalhes da situação do caso. 1991 Toledo relatou aspiração de gordura em seringa (seringa, lipoescultura), em que alguns casos de aumento das nádegas foram relatados. depois disso, houve relatórios sucessivos de menos aumento de volume de gordura nas nádegas, geralmente 100 ~300 cc por lado. ~Análise dos dados destes relatórios de Peren et al. descobriu que embora as nádegas tenham sido ligeiramente aumentadas após a injecção de gordura, o efeito principal foi produzido pela aspiração de gordura das ancas, coxas e lombares e abdómen, sendo as nádegas relativamente em forma de jardim e proporcionalmente maiores. Os relatos de injecções bem sucedidas de maiores volumes de gordura nas nádegas começaram no início do novo século, com um volume médio de injecção de 400 cc ou mais por lado, um volume que produziu um grau significativo de aumento das nádegas, excluindo claramente o efeito da aspiração de gordura apenas da área circundante.
Dados recentes de um grupo de 261 casos de Roberts mostraram que após os primeiros 50 casos, nos quais uma média de 490 cc foi injectada de um lado e bons resultados foram alcançados, o volume injectado foi aumentado para 670 cc nos segundos 50 casos e nos últimos 100 casos o volume médio injectado de um lado atingiu 825 cc. Dos 261 casos neste grupo, havia caucasianos com um mínimo de 205 cc unilaterais, caucasianos com 1430 cc unilaterais, hispânicos com 1478 cc unilaterais, e afro-americanos com um máximo de 1880 cc unilaterais de injecções de gordura, que são o maior número de injecções de gordura de uma só vez reportadas até à data. Este grande número de injecções únicas de gordura granular bem sucedidas nunca tinha sido experimentado antes em qualquer outra parte do corpo e demonstra que as nádegas são uma área particularmente adequada para injecções de gordura.
O sucesso do grande número de injecções de gordura é apoiado por provas clínicas suficientes e confirmação preliminar através de dados de imagem do estudo de acompanhamento. 6 casos de injecções de gordura para aumento das nádegas foram examinados por RM antes e depois do procedimento e a RM 12 meses após o procedimento mostrou claramente uma boa sobrevivência da gordura injectada nas nádegas nas áreas subcutâneas e musculares. A experiência clínica estima que 20-40% da gordura injectada é absorvida, e os resultados de imagem são aproximadamente os mesmos. Num estudo prospectivo recente de Fontdevila, et al. (2008) sobre a sobrevivência do enxerto de gordura facial em doentes com VIH, dados de TC de 26 casos (52 lados) no pré-operatório, dois meses e um ano de pós-operatório mostraram que o enxerto de gordura dá um bom resultado clínico sem tendência para reabsorção aos 12 meses de pós-operatório. Este estudo utilizou medições objectivas e os dados foram processados estatisticamente, e os resultados apoiam a obtenção de boas taxas de sobrevivência a longo prazo com enxertia de gordura de vários aspectos.
2. características da operação cirúrgica: A injecção de gordura granular nas nádegas não é diferente das outras partes do corpo, mas ainda tem os seus próprios requisitos únicos, que são descritos abaixo.
(1) Selecção da área doadora: a gordura de qualquer parte do corpo pode ser utilizada para injecção de nádegas e não foram observadas até agora diferenças nas taxas de sobrevivência. A fim de alcançar melhores resultados no aumento das nádegas, as áreas próximas das nádegas, tais como a região lombar, ilíaca, coxas laterais e abdómen, são geralmente consideradas em primeiro lugar. É dada ênfase à aspiração de gordura no triângulo sacral, não só para as necessidades da área doadora de gordura granular, mas também para restaurar as importantes características estéticas das nádegas e revelar a suave inclinação interior do dorso sacral e região lombar. Estimando a quantidade de gordura a ser tomada, se forem necessários 825cc para injecção num lado e 1650cc no total em ambos os lados, mais qualquer gordura que possa ser danificada e descartada, normalmente mais de 2000cc terão de ser aspiradas para serem suficientes, marcando áreas suficientes para aspiração de gordura antes da cirurgia. É advertido a não aspirar a prega subglútea em alguns casos em que existe uma massa horizontal de gordura, também conhecida como “tira de banana” (, banana, rolo), que tem um aspecto indesejável antes da cirurgia. Fornece a estrutura de suporte das nádegas e a aspiração pode aprofundar e alongar a prega subglútea, provocando a flacidez das nádegas e, por vezes, exigindo mesmo o enchimento nesta área.
(2) Pressão de sucção: Como a cirurgia de aumento das nádegas requer o fornecimento de uma grande quantidade de gordura, o método de aspiração da seringa não é geralmente aplicável. A pressão negativa das máquinas de aspiração de gordura disponíveis no mercado pode atingir 630-710mmHg, mas há provas de que uma pressão demasiado elevada pode danificar as células adiposas e afectar a viabilidade, pelo que é geralmente aconselhável manter o nível de pressão negativa abaixo dos 560mmHg. Alguns estudos descobriram que as máquinas de pressão negativa médica e aspiração de seringas podem gerar pressões negativas de 630-710mmHg, e neste estado de pressão negativa, podem-se ver bolhas no tecido adiposo. Embora a ebulição da água a pressões superiores a 760 mmHg possa ser produzida à temperatura ambiente, isto não explica a situação a pressões negativas de 630-710 mmHg. A explicação mais provável é o fenómeno do transbordo de gás (gasging, out), que é o transbordo de oxigénio dissolvido e hidrogénio para o gás. Isto pode ocorrer dentro da matriz intercelular e certamente dentro da célula, esta última levando à destruição de órgãos intracelulares e membranas celulares e reduzindo a viabilidade das células transplantadas. A observação microscópica da alteração do volume dos adipócitos confirmou um aumento de 41% do volume a pressões negativas elevadas de 710 mmHg, um ambiente, em comparação com pressões negativas baixas de 380 mmHg, um ambiente. Os autores observaram também que a formação de bolhas desapareceu a pressões inferiores a 560 mmHg, o que é consistente com o conceito de derrame de gás, e por esta razão os autores defendem que a pressão negativa para a aspiração de gordura deve ser mantida abaixo dos 560 mmHg, o que é apoiado por outros autores.
(3), tubos de sucção e manipulação de gordura: com 3,0-3,5 mm (, Kell, ponta, cânula), tubos de sucção de abertura em forma de barco, podem ser aspiradas partículas de gordura de cerca de 2 mm de diâmetro. A maioria dos autores acredita que a sobrevivência é maior com partículas de gordura com menos de 3 mm de diâmetro. Outra razão é que quaisquer partículas maiores que este diâmetro não podem ser passadas através da ponta de ligação da seringa (Luer-lock, com ponta, seringa) sem se partirem, e este dispositivo é utilizado para grandes quantidades de transferência e implantação de gordura.
Após o aspirador de gordura ter sido deixado a assentar, a camada inferior de líquido é removida e a camada superior de gordura é colocada numa seringa de 60ml e centrifugada a 2000rpm durante três minutos para remover a água e a gordura livre, deixando a gordura granulada intacta e injectada numa seringa de 3cc pronta a ser implantada utilizando um método completamente fechado. Algumas pessoas também defendem a separação estática da gordura, argumentando que este método causa o mínimo dano à gordura.
(4) Níveis de injecção: Roberts [9,10] opera com uma seringa de injecção de 2mm de diâmetro, 15cm de comprimento, de ponta pura, de lado aberto (Byron, Medical) através de 3-5 pequenas incisões na pele nas nádegas laterais. A gordura é injectada primeiro no músculo e gordura da superfície óssea profunda da nádega medial, mas é importante notar que o nervo ciático está localizado apenas lateralmente à tuberosidade ciática. Apenas 0,3cc podem ser injectados por passagem, portanto, se forem injectados 825cc de gordura em cada lado, são necessários 3000 passagens. É comum começar na área medial inferior dos glúteos, que é normalmente plana abaixo do osso ciático e onde anos de pressão sentada resultaram em fibrose tecidual mais densa, o que pode limitar o grau de aumento que pode ser alcançado, depois passar para a área medial média dos glúteos e depois para a área medial superior, produzindo o maior aumento no terço médio superior da área dos glúteos. Como a gordura sai facilmente com a seringa de injecção, quando a injecção está completa no lado medial, a maior parte da área exterior é também parcialmente preenchida e eventualmente as nádegas e coxas exteriores são injectadas. Para pacientes que necessitam de aumentar significativamente a plenitude das coxas externas, as injecções na parte frontal das coxas são feitas primeiro antes de serem colocadas numa posição propensa para assegurar uma transição anterior-posterior suave. Por vezes as nádegas não são totalmente injectadas para alcançar a forma desejada do jardim, mas são quadradas ou planas após a injecção, caso em que podem ser hemisféricas por lipoaspiração em torno da circunferência das nádegas, com uma transição para o interior, de baixa inclinação para o dorso baixo. Também é injectado através de uma incisão na pele da nádega superior interna e de uma incisão na pele na ranhura intergluteal.
Destacam-se aqui duas características principais: injecções intramusculares e punções de acesso muito múltiplas. A espessura de um único músculo glúteo máximo pode ser de 6-7cm e o fornecimento de sangue ao músculo é rico, o que é muito conducente à sobrevivência da gordura injectada. O facto de as nádegas poderem receber mais gordura do que qualquer outra parte do corpo numa única injecção deve-se provavelmente à abundância de músculos espessos nesta área. As injecções são feitas em cada camada das nádegas, incluindo as camadas intramuscular e subcutânea, enquanto que as injecções a um único nível noutras partes do corpo podem significar que o fornecimento de sangue à área receptora é inadequado. As injecções são realizadas insistentemente de forma gota a gota e eram utilizadas principalmente no rosto nos primeiros tempos, mas estão agora a tornar-se o método principal de injecção de gordura para enxertia.
Este método assegura que cada partícula de gordura injectada tem um fornecimento de sangue rodeado de nutrientes, mas é extremamente demorado e requer uma quantidade significativa de tempo cirúrgico para realizar a implantação. Alguns autores também argumentaram que a quantidade de gordura injectada não é tão importante como o local da injecção, injecta tiras de 2mm, x 10cm de gordura em diferentes camadas dos músculos glúteos para alcançar resultados satisfatórios com até 5 anos de seguimento, mas o volume médio injectado por este autor é apenas 180ml (120-240ml), não se sabe se esse volume de gordura injectada não precisa de ser demasiado pequeno e demasiado fino.
3. prevenção e gestão da aplicação.
Os primeiros artigos e artigos individuais recentes raramente mencionam complicações após a injecção de gordura, ou mesmo dizem que não há complicações; de facto, injectam volumes muito pequenos de gordura, cerca de 30-210cc por lado, garantindo assim menos complicações, mas quantidades tão pequenas de injecção de gordura raramente servem para aumentar as nádegas ou o aumento visível das nádegas.Cardenas-Camerena (1999) foi o primeiro a relatar complicações glúteas de injecções de gordura, embora num total de 66 casos com apenas 210 cc por lado, a incidência de complicações foi de 18% para fascite, 6% para seroma, 12% para desnivelamento dos tecidos e um caso de embolia de gordura.
Num grupo estritamente científico de 261 casos americanos, cada complicação após o aumento das nádegas foi documentada de perto. Nos primeiros anos, entre 1998 e 2002, a elevada taxa de infecção na área receptora do enxerto e a acumulação de fluidos corporais na área doadora foram frequentemente atormentadas e foram procuradas formas de as ultrapassar. Usando as medidas actuais, se os volumes maiores (>1000cc) forem excluídos, a taxa de complicações graves cai para um mínimo de 2,7%. Segue-se uma lista completa das várias complicações possíveis, os correspondentes métodos de prevenção e tratamento.
(1) Infecção: As causas são múltiplas: (1) a proximidade do local cirúrgico do ânus torna-o susceptível de contaminação; (2) os vários processos de extracção, manipulação e implantação de gordura podem ser contaminados, especialmente se o procedimento demorar muito tempo; (3) a grande quantidade de gordura implantada antes do crescimento vascular (pelo menos 4-7 dias) é um meio ideal, uma vez que o ambiente quente, húmido e traumático pode ser tal que uma quantidade muito pequena de bactérias pode causar infecção; ④ a pele no local de injecção tem uma função de barreira reduzida às bactérias devido a repetidos danos por abrasão. Medidas preventivas: (i) utilizar antibióticos sistémicos para a flora comum; (ii) preparar a pele sem navalha, utilizando apenas tesouras; (iii) desinfectar com um anel de iodofórmio enquanto está de pé no pré-operatório; (iv) encher o sulco intergluteal com um anel de iodofórmio para reduzir a contaminação pelo líquido de inchaço e pelo ânus; (v) minimizar os danos na gordura, por exemplo, completando todo o procedimento desde a aspiração até à injecção de forma hermética sem enxaguamento; (vi) a medida mais importante, de acordo com os autores, é a aspirando o frasco com múltiplas soluções antibióticas, um método que permite que as partículas de gordura sejam banhadas numa solução três vezes a concentração de administração sistémica de antibióticos.
(2) Acumulação de fluidos na zona doadora de gordura: este problema é particularmente agudo na região lombossacra. A fim de produzir a forma curvilínea feminina do dorso e da fenda superior da anca, é necessária uma boa modelação nesta área. Mesmo com apenas 100-240 cc de gordura a ser aspirada e injectada, os dados de Cardenas-Camarena mostraram uma incidência de 6% e Peren et al 10%. Murillo relatou uma incidência de 40% de seroma com uma injecção unilateral média de 700 cc. A colocação de um dreno na área de aspiração de gordura é uma abordagem eficaz. A aspiração é necessária em 45% dos casos nas fases iniciais antes de se colocar um dreno. Inicialmente havia a preocupação de que a colocação de drenos e a pressão sacral afectariam o fornecimento de sangue local, mas mais tarde verificou-se que mesmo com dois drenos colocados não havia necessidade de se preocupar com isquemia ou danos na pele, e a incidência de efusão foi de apenas 2% em casos posteriores.
(3) Anormalidades sensoriais do nervo ciático transitório: geralmente leves, com desconforto, formigueiro e dormência ao longo do nervo ciático, com uma incidência de 1% relatada por Mendieta e uma incidência de 4% relatada por Roberts. Em dois casos, houve uma perda temporária da função do nervo ciático, mas nenhum hematoma do nervo ciático ou outro dano visível foi visto na ressonância magnética. Função motora recuperada em 1 a 2 semanas e anomalias sensoriais recuperadas em 1 a 3 meses. É pouco provável que ocorram lesões por facadas nervosas com uma agulha de injecção romba de jardim de 2 mm de diâmetro; as causas prováveis são contacto físico com o tubo de injecção, inflamação local e inchaço. A dexametasona é rotineiramente utilizada antes do procedimento e, se sintomática, gabapentina e anti-inflamatórios são utilizados.
(4) Pequenas quantidades de liquefacção da incisão na área afectada: várias gotas a 1-3 mL de líquido são injectadas diariamente na incisão e, por mais cuidadosamente protegidas, haverá sempre danos na pele da incisão. A tentativa de reduzir os danos com um pequeno protector, aumentando para cinco incisões por injecção num dos lados, tem o potencial de reduzir os danos na pele da incisão por injecção.
(5), Abcesso asséptico (necrose gordurosa): drenagem e tratamento rápidos uma vez que ocorra.
(6), outras complicações: ver também celulite menor na área doadora, coagulação intravascular difusa, perturbações metabólicas leves e outras complicações raras.
4. resumo.
Em comparação com os métodos de implantação das nádegas, a injecção de gordura granulada para o aumento das nádegas tem as seguintes vantagens: ①, nenhuma série de problemas causados pela presença da prótese em si: tais como ruptura, deslocamento, exposição e contractura do envelope; ② boa textura e elasticidade das nádegas aumentadas, evitando os problemas associados à má palpabilidade e elasticidade da prótese implantada, especialmente quando são utilizadas próteses sólidas e implantadas a um nível pouco profundo; ③ aumento global adequado das nádegas (ii) o aumento global das nádegas é adequado, incluindo as nádegas exteriores e as coxas exteriores, enquanto que os implantes são geralmente pouco preenchidos nas nádegas inferiores e difíceis de implantar suficientemente baixo para evitar lesões no nervo ciático e nos vasos sanguíneos importantes; (iii) não há complicações intratáveis como deiscência incisional; e (iv) a gordura extraída das nádegas é também utilizada, poupando a sua eliminação, eliminando a necessidade de comprar uma prótese e reduzindo o custo da cirurgia.
As desvantagens da injecção de gordura granulada, para além das possíveis complicações acima mencionadas, são que o procedimento demora mais tempo (cerca de 5-8 horas), cerca do dobro do tempo necessário para a implantação, e o corpo deve ser capaz de fornecer uma quantidade suficiente de extracção de gordura. São necessárias mais observações para confirmar os efeitos a longo prazo da implantação de gordura e se problemas como a esclerose, a calcificação e a reabsorção irão ocorrer.