Nos últimos anos, com o progresso contínuo da tecnologia de marcação tridimensional, a tecnologia de ablação por cateter da fibrilhação auricular foi gradualmente melhorada, tendo sido gradualmente popularizada nos hospitais de base, deixando de ser realizada apenas nos grandes centros de arritmia. No entanto, devido ao facto de o mecanismo da fibrilhação auricular ainda não ser claro, a taxa de sucesso da ablação ainda é baixa e a taxa de recorrência é relativamente elevada, especialmente no caso de fibrilhação auricular persistente, e a taxa de sucesso da ablação única é inferior a 50%, o que limitou grandemente o desenvolvimento desta tecnologia. Desenvolvimento futuro. Como melhorar ainda mais a taxa de sucesso da ablação por cateter e reduzir a taxa de recorrência tem sido um tema quente para os electrofisiologistas. A estratégia de ablação para a FA paroxística está agora bem definida, concentrando-se no isolamento completo das veias pulmonares mais a ablação de focos de gatilho fora das veias pulmonares, enquanto não há uma estratégia de ablação uniforme para a FA persistente, mas independentemente da estratégia de ablação, os resultados parecem ser semelhantes, ou seja, as taxas de sucesso de ablação são todas igualmente baixas. O último estudo publicado no New England Journal sugere que, com exceção do isolamento da veia pulmonar, a adição de linhas de ablação adicionais ou a ablação de potenciais CAF?não aumenta a taxa de sucesso adicional, mas sim a incidência de taquicardia auricular pós-procedimento, e embora esta conclusão tenha sido questionada por vários intervenientes, pelo menos dá-nos uma pista de que a ablação por cateter da FA persistente continua a ser até hoje um grande desafio, sem uma estratégia de ablação uniforme. Não existe uma estratégia uniforme de ablação, não existe um método uniforme de avaliação, e qualquer que seja o método de ablação utilizado, os resultados continuam a ser inferiores aos ideais. O princípio básico da ablação médica por cateter para FA é imitar o procedimento do labirinto cirúrgico para a erradicação da FA. O princípio básico do procedimento do labirinto é criar uma via que permita que os impulsos do nó sinusal cheguem ao nó AV para acionar os ventrículos. O procedimento evita o dobramento atrial, preserva a sincronização atrial e a função do transmissor atrial pós-procedimento, ao mesmo tempo em que elimina o risco de trombose. O procedimento clássico de labirinto sofreu melhorias contínuas do tipo I para o tipo III. O procedimento envolve a ressecção das aurículas esquerda e direita, efectuando quatro incisões ao longo da periferia das veias pulmonares, da parede da aurícula direita (desde a raiz da veia cava superior até ao sulco interauricular posterior ao nódulo sinusal), do septo interauricular (ápice da aurícula até à fossa oval) e do ápice da aurícula entre as aurículas direita e esquerda (a incisão é feita através da face anterior da raiz da veia cava superior e em torno das veias pulmonares), sendo cortadas as cristas fronteiriças. O procedimento labiríntico tipo III foi modificado em relação ao procedimento tipo I de duas maneiras: não foi feita a incisão no ápice do átrio direito e foi feita uma incisão em forma de taça ao redor dos quatro orifícios das veias pulmonares. As modificações reduziram a extensão incisional do procedimento, evitaram danos à artéria do nó sinusal e reduziram a extensão do isolamento do átrio esquerdo, obtendo-se uma melhor resposta à variabilidade da freqüência cardíaca e restauração da função atrial, e menor necessidade de marcapasso permanente. Cox et al. realizaram cirurgia de labirinto em 306 doentes com fibrilhação auricular entre 1989 e 1999, com uma taxa de mortalidade de 3,3% em todo o grupo, e 265 doentes completaram 3 a 11,5 anos de seguimento (média de 3,7±2,9 anos), dos quais 95% tiveram eliminação completa da fibrilhação auricular, e os restantes 5% conseguiram controlar a fibrilhação auricular com medicação antiarrítmica sem recorrência. A eliminação completa da fibrilhação auricular neste grupo estabeleceu o procedimento clássico do labirinto como o padrão de ouro para o tratamento cirúrgico da fibrilhação auricular. O procedimento Wolf Mini-maze foi proposto pelo médico Randall Wolf nos Estados Unidos em 2002 e está indicado tanto para a fibrilhação auricular isolada como para a fibrilhação auricular paroxística. O procedimento envolve quatro etapas principais: isolamento bilateral da veia pulmonar, ablação linear do átrio esquerdo, denervação parcial do epicárdio e ressecção do átrio esquerdo. O procedimento evita a necessidade de uma abertura torácica mediana tradicional, o que é menos invasivo e mais seguro; o coração bate sem necessidade de circulação extracorporal e o procedimento é realizado sob visão direta, o que torna o percurso da ablação claro e preciso e evita complicações como a estenose da veia pulmonar; e evita os danos radioactivos associados à exposição prolongada aos raios X. O Dr. Wolf referiu que a taxa de cura da fibrilhação auricular podia atingir 91,3% aos 6 meses, tendo sido eliminada a utilização de medicamentos antiarrítmicos e anticoagulantes. A taxa de cura global aos 2 anos foi de 80%, sem acidentes vasculares cerebrais no pós-operatório. A taxa de sucesso da ablação cirúrgica clássica e minimamente invasiva é muito mais elevada do que a da ablação por cateter médico. A experiência cirúrgica demonstrou que a ablação por cateter da fibrilhação auricular persistente é inevitavelmente menos bem sucedida se for efectuado apenas o isolamento da veia pulmonar. Então, qual é exatamente a razão para a baixa taxa de sucesso da ablação por cateter médico? Esta é uma realidade que temos de enfrentar. Em primeiro lugar, é difícil conseguir uma lesão transmural em todos os pontos de ablação com a ablação por radiofrequência, o que faz com que 80% dos doentes com fibrilhação auricular recorrente tenham uma recuperação de um determinado potencial da veia pulmonar e, em segundo lugar, é difícil conseguir um bloqueio bidirecional completo e validar o bloqueio bidirecional contra todas as linhas de ablação no tempo limitado de que dispomos, o que contraria o efeito adicional destas linhas de ablação adicionais. Assim, a ablação por cateter é uma fraqueza inerente à FA persistente que pode ser remediada pela ablação cirúrgica, e surgiu a estratégia de ablação combinada médico-cirúrgica ou híbrida.