Prevenção e tratamento das complicações do tratamento intervencionista do defeito do septo atrial gigante Com o desenvolvimento da tecnologia intervencionista, o tratamento intervencionista do defeito do septo atrial (CIA) tornou-se um método de tratamento maduro, mas ainda podem ocorrer complicações graves no tratamento do CIA gigante. Por esta razão, este artigo analisa as causas das complicações decorrentes do tratamento da CIA gigante e as suas medidas de prevenção e controlo. A incidência de desalojamento do bloqueador é uma das complicações graves da oclusão da CIA, que é relatada na literatura como 0,24%-1,44%, maioritariamente observada na CIA gigante. É frequentemente devido ao pequeno tamanho do bloqueador, local anatómico especial da lesão, operação inadequada ou à qualidade do próprio dispositivo. Medidas preventivas e curativas: Para além da operação padronizada, deve ser dada atenção ao tratamento de mediadores gigantes de ASD: ① Medição exacta do diâmetro de cada superfície de ASD: Em geral, a selecção do bloqueador de ASD depende principalmente do diâmetro máximo do ASD, mas para o ASD gigante, para além do diâmetro máximo do ASD, deve ser referido o tamanho de outros diâmetros. A possibilidade de bloqueio com sucesso é pequena. Desta forma, é melhor medir o tamanho do defeito em cada lado para formar uma imagem estereoscópica espacial. Por outro lado, é difícil medir o diâmetro da extensão de um balão gigante de ASD, e depende principalmente da ecocardiografia para medir o seu tamanho. ② Preste atenção à condição marginal do ASD, especialmente é fácil confundir ASD misto ou ASD tipo câmara inferior com ASD central e realizar tratamento de interposição, e finalmente o bloqueador é desalojado. Os autores resumiram 37 casos de ASD gigante, 31 dos quais tinham margens deficientes, 12 dos quais tinham diâmetros marginais anteriores deficientes, e 19 dos quais tinham diâmetros marginais anteriores deficientes, diâmetros marginais posteriores, ou ambos combinados com margens inferiores deficientes da veia cava. O insuficiente diâmetro da borda anterior não é, por si só, uma contra-indicação à terapia de interposição, mas se combinado com um diâmetro da borda posterior insuficiente, deve ser realizado um exame ecocardiográfico cuidadoso para evitar margens laterais inferiores da veia cava. O lado da veia cava inferior sem margem é obrigado a desalojar se o bloqueador for libertado durante a terapia de interposição. Por outro lado, se houver margem insuficiente do lado da veia cava inferior, mesmo que parcialmente sem margem mas ocupando um ângulo pequeno (menos de 30 graus), pode ser interposta com sucesso se o bloqueador for seleccionado adequadamente. O diâmetro máximo do bloqueador Amplatzer ASD é de 40mm, e o diâmetro do bloqueador do bloqueador doméstico especial é de 42~46mm, que é o maior bloqueador do mundo para tratar ASD através de cateterismo cardíaco, e o diâmetro atrial esquerdo do bloqueador é maior do que 8mm de diâmetro da cintura. O enorme bloqueador deve ter dureza suficiente e boa resiliência, caso contrário, o bloqueador também cairá. Verificámos que o bloqueador do mesmo tamanho com dureza demasiado suave não pode bloquear o ASD gigante, e o bordo do ASD deve ser considerado ao escolher o bloqueador, se o bordo do ASD não for suficiente, um bloqueador ligeiramente maior deve ser escolhido em conformidade. Vários tipos de bloqueadores de corpos estranhos devem estar disponíveis para aqueles que são capazes de o fazer. Uma vez desalojado o bloqueador, a escolha de pinça de corpo estranho ou tratamento cirúrgico é baseada no local desalojado, tipo e tamanho do bloqueador e condição do paciente. Geralmente, se o bloqueador for pequeno ou se o local de embolização ainda não tiver causado anomalias significativas nos sinais vitais, pode-se tentar primeiro a pinça de corpo estranho. Se não for bem sucedida ou se o bloqueio estiver num órgão importante, deve ser realizada uma cirurgia de emergência para evitar atrasar a doença e causar graves consequências adversas ou mesmo a morte. Em caso de grande desalojamento do bloqueador de ASD, devido à bainha grossa necessária para que a pinça de corpo estranho agarre o bloqueador (especialmente para o bloqueador doméstico), realiza-se por vezes mais cirurgias de emergência. Em segundo lugar, a incidência de bloqueio de pressão cardíaca O bloqueio de ASD é de 0,12% a 0,47%. A maioria deles ocorre na fase inicial da terapia intervencionista, o que está relacionado com a falta de experiência do operador na terapia intervencionista, falta de familiaridade com a anatomia da radiografia cardíaca ou operação incorrecta. O tamponamento cardíaco é mais frequentemente visto na aurícula esquerda, que é tão frágil que mesmo o mais leve toque de um cateter cardíaco ou fio-guia pode causar a perfuração da aurícula. A aurícula esquerda normal é adjacente à veia pulmonar superior esquerda, e sob fluoroscopia, um cateter ou fio-guia localizado na aurícula esquerda pode ser facilmente confundido com a veia pulmonar, aumentando a possibilidade de perfurar a aurícula esquerda (ver Figura 1). Se a perfuração ocorrer durante a manipulação do cateter, o paciente permanece estável devido ao fecho da bainha, e uma vez retirada a bainha de transferência, pode ocorrer derrame pericárdico e tamponamento pericárdico. Se não forem detectados e tratados a tempo, ocorrerão consequências graves. O diâmetro do guarda-chuva atrial esquerdo do bloqueador de tamanho excessivo é frequentemente maior do que o diâmetro transversal do átrio esquerdo, e o guarda-chuva atrial esquerdo é facilmente posicionado verticalmente com o septo atrial quando o bloqueador é libertado. Medidas preventivas: A operação deve ser suave, especialmente quando o fio-guia e o cateter estão a tentar entrar na veia pulmonar superior esquerda, deve ser julgada com precisão e não deve ferir a aurícula esquerda. Para evitar a perfuração da aurícula esquerda, é melhor entregar o cateter ou o fio-guia sob fluoroscopia e retirá-lo se for encontrada resistência, mesmo que se encontre uma pequena resistência, e rodar o cateter no sentido dos ponteiros do relógio ao reentrar de modo a que a sua ponta aponte para a abertura posterior da veia pulmonar. Se o cateter for encontrado a bater com a sístole atrial e o ciclo diastólico; e os batimentos atriais prematuros, e os batimentos atriais prematuros desaparecem após a retirada do cateter, sugere frequentemente que o cateter está no ouvido cardíaco e não nas veias pulmonares. Isto acontece porque a veia pulmonar é uma estrutura bastante fixa em comparação com o ouvido cardíaco. Se se tiver muito cuidado durante o procedimento e se se prestar atenção a estes detalhes, a maioria das complicações será evitada. Uma vez que a perfuração atrial tenha ocorrido, o mais importante é parar a progressão do derrame antes que ocorra o tamponamento cardíaco e acompanhar de perto a condição. O bloqueio de condução atrioventricular é raro durante ou após o bloqueio da CIA. Hill et al. sugeriram que o mecanismo de AVB em bloco mediado ASD é devido à compressão do nó AV pelo disco guarda-chuva do bloqueador ou fricção do nó AV e seus tecidos circundantes, resultando em edema temporário do tecido, levando à disfunção ou hipofunção do nó AV. Verificou-se que alguns pacientes tiveram graus variáveis de AVB (incluindo }I? AVB ) após o bloqueio, enquanto todos os pacientes que desenvolveram AVB tiveram uma normalização completa do AVB após 1-6 meses.Hill et al. relataram um caso de Ill? AVB após o bloqueio do ASD, que foi mais tarde implantado com AVB permanente. AVB, que foi mais tarde implantado com um marcapasso permanente. Nos sete casos de AVB após ASD, os bloqueadores implantados eram todos de 38 mm ou mais. três casos de crianças de 4-8 anos foram implantados com bloqueadores de 22-28 mm, que eram obviamente demasiado grandes para o tamanho das câmaras cardíacas de crianças pequenas. um caso de um adolescente de 15 anos foi implantado com um bloqueador de 34 mm, que também era demasiado grande para o tamanho das câmaras cardíacas subdesenvolvidas. Numa criança de 7 anos de idade, foi implantado um bloqueador de 26 mm e desenvolvido um AVB tipo II. Suda K et al. sugeriram que os pacientes com uma relação tamanho/altura do bloqueador superior a 0,18 são mais propensos a ter AVB após o implante do bloqueador. Medidas preventivas: O diâmetro do bloqueador não deve ser demasiado grande, e uma vez que ocorra um bloqueio AV de terceiro grau, para além da aplicação de hormonas, deve ser utilizada vitamina C e nutrientes do miocárdio, e deve ser implantado um pacemaker temporário, conforme apropriado. Se não houver recuperação após o tratamento acima referido, deve ser tomado especial cuidado para retirar o bloqueador durante o período de seguro. A embolia do ar da artéria coronária é geralmente devida à ventilação incompleta do cateter e da bainha de parto ou ao empurrar o bloqueador com gás, especialmente a bainha de parto doméstico, a tampa curta à prova de fugas da bainha não é frequentemente bem selada e fácil de entrar no gás; quando o enorme ASD é bloqueado, a bainha 14F é necessária, e a bainha doméstica é frequentemente desencontrada. Em alguns casos, é difícil empurrar a bainha para dentro da bainha de parto 14F, e alguns médicos usam as mãos para apertar o bloqueador e enviá-lo directamente para a bainha de parto 14F, o que é impossível de ventilar. Além disso, o paciente está na posição supina durante a operação, e a abertura da artéria coronária direita está virada para cima. As manifestações clínicas são dor torácica repentina, aperto torácico, ritmo cardíaco lento, elevação marcada do segmento ST no ECG II, III, cabos aVF, e ritmo cardíaco lento. A ecocardiografia revela ecos de bolhas na câmara atrial esquerda. Além disso, as bolhas de ar podem embolizar os vasos cerebrais e causar uma alteração da consciência, que pode recuperar por si só, se a quantidade de ar for pequena. Medidas preventivas e curativas: A chave é evitar a ocorrência através de procedimentos operacionais rigorosos. O gás no cateter e na bainha de parto deve ser completamente drenado durante a operação, e o bloqueador deve ser colocado em soro fisiológico contendo heparina para ser completamente encharcado e esgotado antes de ser enviado para o corpo. Após empurrar o bloqueador para a bainha de parto, abrir a válvula do lado da bainha curta para deixar o sangue fluir naturalmente para trás e depois empurrar o bloqueador. Depois de ter ocorrido a embolia coronária, o oxigénio deve ser administrado imediatamente. O paciente pode tossir com força e utilizar atropina e vasodilatadores conforme apropriado, e os sintomas podem ser aliviados após cerca de 10 minutos. V. Insuficiência valvar O shunt longo prazo da esquerda para a direita, a dilatação do ventrículo direito e o aumento do anel tricúspide levam frequentemente a uma insuficiência tricúspide funcional. O aumento da carga cardíaca direita também causa prolapso da válvula mitral, cuja incidência aumenta com a idade do paciente, geralmente cerca de 10%-20%. A incidência de incompetência da valva tricúspide pode ser gradualmente reduzida ou desaparecer com a recuperação da função cardíaca após a intervenção do tratamento. Após o fechamento da CIA, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo aumenta, o plano de fechamento da válvula muda, e a maior parte da incompetência da válvula mitral pode ser auto-corrigida ou reduzida a vários graus. No entanto, a insuficiência mitral também ocorre após o fechamento da CIA, especialmente após o fechamento gigantesco da CIA. Isto acontece principalmente porque a borda do defeito septal está próxima da válvula mitral, e a borda do lado atrial esquerdo do bloqueador afecta o fecho da válvula mitral ou causa a perfuração da válvula mitral por abrasão mecânica. Medidas preventivas e curativas:
Antes de soltar o bloqueador, deve ser feita uma observação cuidadosa por ecocardiografia para ver se a borda do bloqueador toca na válvula mitral e afecta a sua função. Em sexto lugar, a descarga do bloqueador deve-se principalmente à qualidade do próprio dispositivo, a operação individual incorrecta também pode causar isto. Em grandes ASD, mesmo que seja seleccionada uma bainha de entrega 14F, acontece frequentemente que o bloqueador doméstico tem dificuldade em empurrar da bainha curta para a bainha de entrega longa, e se a força ou operação for imprópria, pode fazer com que o bloqueador seja parcial ou completamente descarregado. Os autores tinham encontrado um caso de ASD gigante com um bloqueador de 42 mm demasiado pequeno, e ocorreram dificuldades na recuperação do bloqueador para a bainha de parto de 14F, e apenas o disco direito, lombar e esquerdo foram parcialmente recuperados para a bainha, e finalmente a bainha de parto foi retraída para a veia femoral. Após a colocação bem sucedida de outro bloqueador de 44 mm da veia femoral contralateral, o bloqueador de 42 mm foi removido cirurgicamente. Medidas preventivas: Uma bainha de parto maior deve ser seleccionada, e o empurrão intra-operatório do bloqueador deve ser evitado para evitar movimentos rotativos para evitar a descarga. Uma vez descarregado o bloqueador, a pinça de corpo estranho pode ser utilizada para o remover ou tratamento cirúrgico, conforme o caso. As arritmias atriais são frequentemente combinadas com arritmias atriais na CIA, e a terapia de anticoagulação deve ser reforçada no caso de fibrilação atrial combinada. Na fibrilação atrial combinada pré-operatória, é necessário saber se há trombos no átrio. O tratamento intervencionista em si não faz desaparecer a fibrilação atrial, mas após o tratamento, com a recuperação do tamanho do coração, é possível fazer com que a fibrilação atrial seja retomada. As arritmias atriais aparecem frequentemente no período pós-operatório precoce da CIA gigante, que pode estar relacionada com o bloqueador ser demasiado grande, o bloqueador não estar completamente fixado e esfregar contra o septo atrial durante o batimento cardíaco, e pode desaparecer após cerca de 1-2m de pós-operatório, e é necessário tratamento medicamentoso para ocorrências frequentes. A endotelização inadequada da superfície após a implantação do bloqueador é uma complicação rara de derivação residual distante. Após a implantação do bloqueador, o processo de células endoteliais crescendo na superfície do dispositivo bloqueador e cobrindo o dispositivo é chamado endotelização. As evidências sobre endotelização após a implantação do bloqueador provêm de estudos com animais, e acredita-se geralmente que a superfície do bloqueador é completamente endotelizada por 3-6 meses de implantação do bloqueador. Assim, teoricamente, não é possível ter uma derivação residual tardia no bloqueador. A evidência mais directa deste fenómeno é que em casos de derivações residuais tardias no bloqueador, quando o bloqueador foi removido para fechar o defeito, verificou-se que o endocárdio na superfície do bloqueador foi distribuído num padrão “ilha”, indicando a presença de endotelização incompleta na superfície do bloqueador. Recentemente, Slesnick relatou um caso de endocardite infecciosa de início tardio combinada com insuficiência endotelial do bloqueador após o fecho do defeito do septo atrial. A criança, uma menina de 4 anos de idade, foi implantada com um selador de septo Amplatzer de 22 mm de tamanho para um defeito septal oval secundário, prolapso ligeiro da válvula mitral, e regurgitação mitral vestigial. Após cirurgia para endocardite infecciosa em Dezembro, o selador de septo foi encontrado apenas parcialmente endotelializado. A razão para a cobertura endotelial incompleta na superfície do bloqueador é desconhecida, mas a selecção de um grande bloqueador foi um factor importante. Em enormes ASD, para evitar a deslocação do bloqueador, alguns estudiosos escolhem bloqueadores demasiado grandes, o que é mais provável que tenha uma endotelização incompleta da superfície do bloqueador, resultando em derivação residual distante e mesmo endocardite infecciosa, etc. Medidas de prevenção e tratamento:A chave é a prevenção e a escolha do tamanho correcto do bloqueador. Se ocorrerem shunts residuais, o bloqueador pode ser removido cirurgicamente e o ASD reparado;,ix. tromboembolismo antes da conclusão da endotelização, a exposição do metal bloqueador e do material fibroso aos átrios pode levar à activação do sistema de coagulação e das plaquetas. Estudos clínicos também confirmaram a activação precoce pós-operatória do sistema de coagulação monitorizado após a implantação do bloqueador Amplatzer. É geralmente aceite que a incidência de trombose após a oclusão mediada do septo atrial e forame oval patenteado se situa entre 0% e 10,5%. Se a selecção do bloqueador for grande ou a endotelização for incompleta durante o bloqueio da CIA gigante, existe o risco de formação de trombos na superfície do bloqueador, e a formação de trombos na superfície do bloqueador no átrio esquerdo pode causar tromboembolismo sistémico, tal como embolia da artéria periférica e embolia da artéria da retina. chessa et al. relataram um caso que ocorreu 1. 5 anos após a cirurgia. Se se formar um trombo no disco do átrio direito, pode causar embolia pulmonar. Medidas preventivas:A aplicação intra e pós-operatória de anticoagulação de heparina e aplicação de antiplaquetários pode reduzir as complicações do tromboembolismo. A aplicação rotineira de anticoagulação da varfarina para prevenir trombose após a selagem de defeitos do septo atrial de grande diâmetro é um tema que vale a pena estudar. Tem sido sugerido que: após selagem gigante de ASD, a aspirina (81 a 325 mg/dia, ou 3 a 5 mg/kg/dia) pode ser usada em combinação com clopidogrel (75 mg/dia) durante 6 a 8 semanas, seguida do uso continuado de aspirina durante 4 a 8 meses. A varfarina só era utilizada em combinação se o paciente estivesse em alto risco de tromboembolismo coexistente, tal como fibrilação atrial, um historial de tromboembolismo, ou já tivesse trombose.