O conceito de GERD e o seu tratamento foi revolucionado pela crescente consciência do GERD e dos seus perigos. A utilização de inibidores da bomba de protões foi um marco no tratamento médico da DRGE, enquanto a invenção e aplicação da fundoplicação laparoscópica e da radiofrequência gastroscópica do esfíncter esofágico inferior trouxe o tratamento da DRGE para a era do tratamento abrangente, com a radiofrequência gastroscópica do esfíncter esofágico inferior a ter bons resultados imediatos e a longo prazo para os sintomas típicos da DRGE. A técnica tem sido aplicada com sucesso aos sintomas extra-esofágicos causados pelo refluxo de alto nível desde a sua introdução na China, e é mais simples e minimamente invasiva do que a cirurgia anti-refluxo e tem uma ampla perspectiva de aplicação.
Doença do refluxo gastro-esofágico; síndrome laringotraqueal gastro-esofágico; esfíncteresofágico inferior de radiofrequência
Os perigos da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) estão a ser cada vez mais reconhecidos por muitas disciplinas. Os medicamentos anti-refluxo como o inibidor da bomba de protões (PPI) estão disponíveis para muitos pacientes, mas têm limitações. A radiofrequência gastroscópica do esfíncter esofágico inferior é simples e minimamente invasiva, e semelhante à fundoplicação laparoscópica, pode compensar parcialmente a falta de tratamento farmacológico e tem uma aplicação única. Neste artigo, analisamos o desenvolvimento da cirurgia de radiofrequência do esfíncter esofágico inferior na China e discutimos a sua segurança, eficácia, significado terapêutico, indicações terapêuticas e perspectivas de aplicação no contexto da nossa experiência de 8 anos na aplicação da cirurgia de radiofrequência para o tratamento de GERD, especialmente sintomas extra-esofágicos.
1. visão geral, definição e diagnóstico do GERD
Em termos de sintomas típicos da DRGE (como refluxo e azia), a prevalência varia de 18,1% a 27,8% na América do Norte, 23,0% na América do Sul, 8,8% a 25,9% na Europa, 8,7% a 33,1% no Médio Oriente, 11,6% na Austrália[1] e 6% a 10% na Ásia[2] . . Os sintomas da DRGE podem causar desconforto significativo e o tratamento conservador pode exigir mudanças no estilo de vida e medicação para alguns pacientes, reduzindo a qualidade de vida e impondo uma carga financeira significativa[3]. Um estudo em Xangai mostrou que a DRGE afectou a dieta de 47% dos pacientes, o sono de 32% dos pacientes, e a capacidade de trabalhar de 32% dos pacientes, afectando negativamente o seu estado de saúde e o seu humor [4].
O Consenso Global sobre GERD de 2006 baseado em provas define GERD como uma condição em que o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e/ou complicações incómodas. Quando os sintomas associados à DRGE afectam a saúde de uma pessoa são chamados sintomas desconfortáveis (a DRGE não deve ser diagnosticada se os sintomas de refluxo não causarem desconforto e não houver complicações associadas). A doença de refluxo nãoerosiva (NERD) é definida como a presença de sintomas desconfortáveis relacionados com o refluxo sem evidência de danos na mucosa endoscópica. Esta definição tem sido a mais amplamente aceite e utilizada desde 2006. Os pacientes apresentam portanto sintomas mais ligeiros durante 2 ou mais dias por semana e sintomas moderados ou graves durante mais de 1 dia por semana. A DRGE é diagnosticada quando a gastroscopia mostra claras complicações da DRGE (esofagite de refluxo, esófago de Barrett, estreitamento péptico, etc.), e/ou monitorização positiva do refluxo intra-esofágico, e/ou tratamento diagnóstico eficaz com inibidores da bomba de protões [5].
medida que a investigação e a compreensão do GERD tem aumentado, os sintomas extra-esofágicos do GERD têm merecido cada vez mais atenção. Como não é inteiramente claro se os sintomas extra-esofágicos se devem a uma invasão extra-esofágica directa por refluxo, reflexos vagamente mediados ou outros mecanismos possíveis, e ainda não existem testes sensíveis e fiáveis para os sintomas extra-esofágicos, os sintomas extra-esofágicos não são frequentemente típicos do DRGE (refluxo ácido, azia ou esofagite, etc.) e os critérios de diagnóstico diferem dos do DRGE típico (para o esófago, 1 d A presença de 50 refluxos pode torná-lo normal. Na faringe, contudo, 3 refluxos em 1 semana podem produzir alterações patológicas significativas; os refluxos a pH <5 também podem ser significativos), pelo que ainda não existe uma definição mais clara dos sintomas extra-esofágicos. O refluxo extra-esofágico é conhecido em ORL como refluxo laringofaríngeo (LPR) e é definido como refluxo de conteúdo gástrico na faringe acima do esfíncter esofágico superior. ), enquanto a monitorização intra-esofágica multicanal de refluxo ou a monitorização do refluxo faríngeo podem ser referências importantes. Além disso, espera-se que o exame histopatológico da patologia das vias aéreas e os testes de secreção também entrem em uso clínico [6].
As directrizes de 2013 para a gestão do DRGE na The American journal of gastroenterology definem o DRGE como uma condição em que o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, cavidade oral, laringe e/ou pulmões causa sintomas e complicações correspondentes, e esta definição indica os órgãos envolvidos no DRGE, dando ainda mais ênfase ao refluxo extra-esofágico no DRGE [ 7]. Como o diagnóstico de sintomas extra-esofágicos permanece controverso e as características epidemiológicas permanecem pouco claras, a prevalência de sintomas extra-esofágicos na DRGE é evidente pela co-morbilidade da DRGE e da asma. 59,2%, 50,9%, 37,3% e 51,2% dos doentes com asma tinham sintomas de DRGE, testes de pH anormal, esofagite e hérnia hiatal, respectivamente, e a prevalência da asma em doentes com DRGE foi 4,6% superior a 3,9% na população de controlo [8], e também foi estimado que 21% a 41% da tosse crónica está associada ao GERD [9].
A DRGE tem uma vasta gama de manifestações clínicas, especialmente sintomas extra-esofágicos, e pode ser considerada uma síndrome multidisciplinar, mas é frequentemente não diagnosticada, perdendo assim a oportunidade de tratamento sintomático. O conceito de “síndrome gastroesofago-laryngotraqueal (GELTS)” baseia-se no tratamento de 200 casos de sintomas respiratórios graves associados à GERD com tratamento por radiofrequência. Uma nova síndrome clínica com a faringe como reactor, a boca e o nariz como efector, e a via aérea laríngea como gerador de sibilos, e dividida em quatro fases, nomeadamente a fase gastroesofágica (fase A), a fase faríngea (fase B), a fase oronasal (fase C) e a fase laringotraqueal (fase D) [10]. A fase A contém os sintomas típicos da DRGE, enquanto as fases B, C e D refinam os locais de ocorrência e as características clínicas dos sintomas extraesofágicos. Desde então, isto tem sido mais investigado com base na acumulação de casos tratados com radiofrequência e fundoplicação gástrica[11].
2) Limitações do tratamento farmacológico
A maioria dos pacientes com DRGE têm sido tratados eficazmente com medicação, mas alguns pacientes têm dificuldade em parar a medicação permanentemente e são tratados com terapia de manutenção ou terapia a pedido.
A maioria dos sintomas esofágicos da DRGE pode ser controlada eficazmente através da gestão psicológica e do estilo de vida, supressão de ácidos, protecção da mucosa gastrointestinal superior e melhoria da motilidade gastrointestinal. Supressores ácidos comummente utilizados, como o inibidor da bomba de protões PPI, podem controlar eficazmente os sintomas da fase A, como a azia [12], mas como a PPI funciona principalmente através da redução da acidez de refluxo, ainda não pode melhorar a função defeituosa da barreira anti-refluxo na junção gastro-esofágica, como o relaxamento ou relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, hérnia hiatal esofágica e outras etiologias que levam à ocorrência de DRGE, juntamente com a adesão do paciente, resistência aos medicamentos, hipersensibilidade aos sintomas, medicamento Os PPIs têm as suas limitações inerentes devido a questões como a conformidade do paciente, resistência aos medicamentos, alta sensibilidade aos sintomas, reacções adversas aos medicamentos e custo.
Apesar da utilização crescente de PPI, aproximadamente 10% a 40% dos pacientes ainda respondem mal à terapia de PPI [13, 14]. A terapia de PPI tende a proporcionar um controlo mais deficiente dos sintomas de refluxo do que os sintomas de azia [15] e um alívio mais deficiente dos sintomas da doença de refluxo nãoerosivo do que a esofagite de refluxo [16]. Um estudo de satisfação de 460 casos de DRGE tratados com PPI em seis países asiáticos na região Ásia-Pacífico mostrou que 45% dos pacientes tinham uma melhoria limitada dos sintomas nocturnos e 49% ainda necessitavam de outra terapia adjuvante; apesar das melhorias nas escalas de saúde dos pacientes, 76% dos pacientes com sintomas de DRGE parcialmente aliviados ainda tinham efeitos negativos na saúde após a medicação [17]. Os resultados do nosso estudo [18] mostraram que os pacientes com sintomas extra-esofágicos de DRGE tinham frequentemente diversos sintomas, tinham sido levados a vários hospitais ou médicos antes de se suspeitar de refluxo extra-esofágico, e eram frequentemente mal tratados como doença de medicina respiratória. Um estudo do custo das consultas médicas para doentes com suspeita de refluxo extra-esofágico mostrou que os doentes com refluxo extra-esofágico tiveram de passar por uma média de 10,1 (9,4 a 10,9) médicos, submeter-se a 6,4 (3 a 9) investigações e tiveram um custo total no ano 1 (52% para os inibidores da bomba de protões) que foi 6,6 vezes superior ao dos doentes típicos com DRGE, com apenas 54% dos doentes a apresentarem uma melhoria dos sintomas com medicação[19] . . Outros estudos mostraram melhorias nos sintomas de asma relacionados com as DRGE em alguns pacientes com PPI, e num pequeno número de pacientes alguns indicadores da função pulmonar melhoraram, embora estudos controlados com placebo tenham mostrado um controlo limitado da asma e tosse crónica com PPI[9, 20].
É evidente que ainda há um grande número de pacientes, especialmente aqueles com GELTS fases B, C e D, que são difíceis de alcançar resultados satisfatórios apenas com modificação do estilo de vida e tratamento farmacológico, pelo que a fundoplicação laparoscópica ou tratamento endoscópico se torna uma opção para tratamento posterior.
3. visão geral dos princípios, segurança, eficácia e desenvolvimento da terapia de radiofrequência
A reconstrução da barreira anti-refluxo na junção gastro-esofágica através de um tratamento endoscópico seguro e minimamente invasivo é um conceito engenhoso baseado em tecnologia moderna e foi desenvolvido em radiofrequência endoscópica do esfíncter esofágico inferior (Stretta RF e MER-200G RF), suturas dobráveis (método Endo- Cinch, método Sew- Right e método Plicator, não cheio ou cheio), injecções ou implantação (método Enteryx, método Roll e método Endotónico), sistema de dobragem endoscópica (sistema de plicatura endoscópica e Esophyx) e quatro outros métodos principais de tratamento endoscópico. Tem havido alguns relatos bem sucedidos de suturas dobráveis endoluminais gastroscópicas na China e no estrangeiro, mas devido ao problema de afrouxamento ou descolamento da sutura, este método precisa de ser melhorado e a sua eficácia a longo prazo precisa de ser observada [21]. O principal mecanismo do tratamento por radiofrequência é a inactivação de algumas terminações nervosas no esfíncter esofágico inferior através da coagulação térmica, contracção das moléculas de colagénio, reconstrução do colagénio e da microestrutura, o que acaba por levar ao encurtamento e estreitamento e engrossamento da junção gastro-esofágica, reduzindo assim a conformidade, diminuindo o número de relaxões transitórias do esfíncter esofágico inferior e reduzindo a hipersensibilidade no local de tratamento [22]. A administração intravenosa de midazolam-isoproterenol-fentanil para sedação profunda pode ser realizada em regime ambulatório e é minimamente invasiva e segura, com o mínimo de complicações e repetível. Cada caso demora cerca de 45 min, com uma dieta líquida 6 h após a cirurgia, seguida de uma dieta semilíquida no dia seguinte e uma transição para uma dieta geral em 1 semana [23-25].
A Stretta foi aprovada pela FDA americana para uso clínico no tratamento GERD em fases em 2000 e 2001, e foi operada pela Curon Medical, que declarou falência em 2006. Desde a introdução do Stretta na utilização clínica, mais de 30 estudos demonstraram a segurança e eficácia do Stretta RF, incluindo quatro estudos controlados aleatorizados adequadamente robustos, uma meta-análise abrangente e vários ensaios clínicos prospectivos[26][Journal of Minimally Invasive 2] . As meta-análises demonstraram que o Stretta RF melhora significativamente os sintomas típicos de doentes com DRGE, tais como refluxo, azia Em 2013, o Colégio Americano de Cirurgiões Endoscópicos Gastrointestinais recomendou activamente a utilização da terapia de radiofrequência Stretta para o tratamento da DRGE como método seguro e eficaz para o tratamento da DRGE. abordagem minimamente invasiva [26, 27]. Recentemente, Noar et al [28] relataram os resultados de um estudo de 10 anos sobre a segurança, eficácia e durabilidade de um tratamento por radiofrequência Stretta de centro único para sintomas típicos de DRGE: um total de 217 casos de DRGE refractária foram incluídos, e 10 anos após a radiofrequência, 72% dos pacientes tinham normalizado a sua pontuação de qualidade de vida relacionada com a DRGE (GERD-HRQL) e 64% tinham reduzido o seu PPI para metade ou Aos 10 anos após a radiofrequência, 72% dos pacientes tinham normalizado os seus escores de qualidade de vida relacionados com o GERD (GERD-HRQL), 64% tinham reduzido o seu uso de PPI para metade ou mais (41% tinham deixado de usar PPIs no total), 54% tinham uma taxa de satisfação de mais de 60%, e 85% dos pacientes que tinham biopsiado o esófago de Barret tinham invertido a sua mucosa esofágica sem tumores esofágicos. Este estudo confirma ainda mais a eficácia a longo prazo da terapia de radiofrequência para os sintomas clássicos de GERD.
Tabela 1 Meta-análise do estudo da eficácia da radiofrequência de Stretta para GERD
Parâmetros de eficácia
Estudos (artigos)
Pacientes (casos)
Tempo médio de seguimento
(meses)
Antes da radiofrequência (média)
Após RF (média)
P-valor
Indicadores subjectivos
Pontuação GERD-HRQL
9
433
19.8
26.11
9.25
0.0001
pontuação QOLRAD
4
250
25.2
3.30
9.25
0.0010
SF-36 pontuação fisiológica
6
299
9.5
36.45
46.12
0.0001
SF-36 Classificação psicológica
5
264
10.0
46.79
55.15
0.0015
Pontuação de azia
9
525
24.1
3.55
1.19
0.0001
Índice de satisfação
5
366
21.9
1.43
4.07
0.0006
Indicadores objectivos
Exposição ao ácido esofágico (%, pH <4)
11
364
11.9
10.29
6.51
0.0003
Classificação DeMeester
7
267
13.1
44.37
28.53
0.0074
Pressão LES (mm Hg)
7
263
8.7
16.54
20.24
0.0302
GERD-HRQL: Escala de Qualidade de Vida relacionada com a Doença do Refluxo Gastroesofágico; QOLRA: Escala de Qualidade de Vida relacionada com o Refluxo e Disfagia; SF-36: Questionário de Qualidade de Vida SF-36; LES: Esfíncteres Esofágico Inferior
A radiofrequência Stretta foi introduzida na China em 2006 para o tratamento dos sintomas respiratórios causados pelo refluxo gastroesofágico, tendo sido comunicados 17 casos no mesmo ano com bons resultados [22]. 2007 Wang Zhonghao et al [10] relataram a eficácia da radiofrequência Stretta no tratamento de 200 casos de síndrome laringotraqueal gastroesofágica, com resultados pós-operatórios imediatos: 190 casos (95%) foram vistos em revisão com o porto de cárdia gastroscópica enrolado à volta do endoscópio Os resultados foram imediatos: 190 casos (95%) tiveram o orifício pancreático gastroscópico envolto em torno do endoscópio quando da revisão, 198 casos (99%) desapareceram ou aliviaram significativamente os sintomas em 2 d após o tratamento, 188 casos foram acompanhados durante 1-11 meses, 180 casos (90%) desapareceram ou melhoraram significativamente os sintomas, especialmente naqueles com sintomas predominantemente respiratórios. 2011 Gao Xiang et al[25] reportaram a eficácia de 505 casos aos 12 meses após a cirurgia, com as pontuações dos sintomas de refluxo e azia a diminuir de 5,02 e 5,31 respectivamente para 1,64 e 1,79, e as pontuações de sintomas de tosse, sibilo e rouquidão diminuíram de 6,77, 7,83 e 5,13 para 2,85, 3,07 e 1,81, respectivamente (p<0,01). Uma cura semelhante foi obtida noutro doente asmático pediátrico após tratamento [29]. 2014 Liang et al [30] relataram o resultado de 138 doentes com síndrome laringotraqueal gastroesofágico 5 anos após a radiofrequência de Stretta, com uma diminuição significativa dos escores de sintomas típicos e respiratórios, com 23,9% dos doentes capazes de reduzir a sua medicação e 57,2% capazes de parar, embora os sintomas extraesofágicos dos doentes Embora as pontuações dos sintomas extra-esofágicos dos pacientes se tenham recuperado com o tempo, a combinação de medicação PPI resultou em alívio a longo prazo; 75,4% dos pacientes ficaram total ou parcialmente satisfeitos com este tratamento e 68,1% disseram que ainda optariam pelo tratamento de radiofrequência se precisassem dele novamente. A técnica de tratamento endoscópico por radiofrequência tem menos complicações e tem também um elevado nível de satisfação dos pacientes. Ao comparar os resultados a longo prazo da terapia por radiofrequência com a fundoplicação laparoscópica para a síndrome laringotraqueal gastroesofágica, ambos são eficazes no controlo da síndrome, sendo a fundoplicação laparoscópica mais eficaz e a radiofrequência mais minimamente invasiva [31-33].
Devido a problemas operacionais no Curon Medical, à falta de provas médicas suficientes, a certas deficiências do produto de primeira geração, a preços elevados, a políticas médicas e à falta de experiência nacional com este tratamento, apenas quatro hospitais na China (o Segundo Hospital Geral de Artilharia, o 251º Hospital do Exército de Libertação do Povo, o Quarto Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou e o Hospital Geral de Polícia Armada de Guangzhou) realizaram o tratamento de radiofrequência Stretta Portanto, há uma necessidade urgente de localizar o instrumento de radiofrequência esofágica. Este dispositivo tem sido pesquisado e melhorado desde 2007 e gradualmente obteve patentes domésticas: tubo de tratamento anti-refluxo de radiofrequência (ZL 200720149566.6) e um aparelho para o tratamento do relaxamento dos esfíncteres usando micro eléctrodos de radiofrequência (ZL 200920135308.1). 2013, o coagulador térmico doméstico de radiofrequência com temperatura controlada [State Food and Drug Administration Instrument (Quasi) No. 2013 3252035] foi aplicado à prática clínica. Em 2014, Wang Feng et al [34] relataram a eficácia de 1 ano de 56 casos de síndrome laringotraqueal gastroesofágica tratados com radiofrequência doméstica, com pressão esofágica medida a (13,1±6,7) mm Hg antes do tratamento e (21,8±6,7) mm Hg 3 meses após o tratamento, que foi significativamente maior do que antes da cirurgia (P<0,001); a impedância antes do tratamento foi (52,4±24,2) (33,9±16,4) vezes/24 h antes do tratamento e (33,9±16,4) vezes/d 3 meses após o tratamento, significativamente inferiores às anteriores (P<0,001); os resultados dos sintomas foram (3,0±1,1) antes do tratamento e (1,8±0,7) e (1,3±0,6) 3 e 12 meses após o tratamento, respectivamente, significativamente melhores do que antes (P<0,001); nenhum evento adverso intra-operatório ou grave Não houve eventos adversos intra-operatórios ou eventos adversos graves; não houve complicações a longo prazo e a eficácia foi semelhante à da radiofrequência Stretta.
Trinta e dois estudos clínicos internacionais demonstraram que a radiofrequência Stretta é bem tolerada pelos pacientes e tem um elevado perfil de segurança. Estes estudos envolveram um total de 2774 casos e a taxa de complicações foi extremamente baixa e moderada e transitória. menos de 1% das complicações foram registadas no website da FDA MAUDE. Até 2012, aproximadamente 15.000 pacientes em todo o mundo tinham recebido este tratamento sem complicações graves [27]. De acordo com o estudo do nosso centro de 505 pacientes que apresentavam principalmente sintomas extra-esofágicos, complicações transitórias precoces após RF incluíam desconforto ou dor retroesternal (21,0%), febre baixa (17,0%), náuseas e/ou vómitos (19,2%), e leve disfagia (8,3%), sem complicações graves ou mortes como perfuração, lacerações das mucosas ou hemorragia [25]. No entanto, foi comunicado um total de três casos de perfuração e dois casos de morte por aspiração no estrangeiro, devido a uma selecção inadequada dos casos e a erros operacionais [35]. Por conseguinte, uma selecção adequada do caso, tratamento pré-operatório para optimizar a condição do paciente para o tratamento por radiofrequência, aspiração intra-operatória atempada (fluido de lavagem, secreções e regurgitante), profundidade anestésica adequada para um procedimento suave, e operação especializada e padronizada são todos essenciais para assegurar a eficácia e evitar complicações.
Em resumo, estudos clínicos de tratamento por radiofrequência do esófago demonstraram que este está livre de danos no esófago e de estrangulamentos fibróticos, com efeitos a longo prazo praticamente não invasivos; tem um efeito estável e duradouro em doentes dependentes de drogas ou refractários à PPI; melhora a conformidade distal do esófago, reduz a exposição aos ácidos e a sensibilidade; é muito seguro e pode ser repetido se necessário para melhorar a sua eficácia; e não interfere com o acesso do doente a outras modalidades de tratamento (por exemplo Pode também ser utilizado para aumentar a eficácia de outras modalidades de tratamento e pode mesmo ser utilizado como tratamento de diagnóstico.
4. âmbito de aplicação da terapia de radiofrequência
Os princípios da radiofrequência esofágica e da fundoplicação laparoscópica são semelhantes, tanto em termos de redução do tempo, frequência, volume e altura do refluxo através da reconstrução da anatomia e função anti-refluxo do esófago, como de controlo da invasão e dos reflexos causados pelo refluxo. O âmbito de aplicação de ambos é também semelhante, de modo que a terapia de radiofrequência esofágica é também indicada para: 1 falha da terapia médica: controlo insatisfatório dos sintomas, sintomas clássicos graves não controlados por supressores ácidos ou a presença de efeitos secundários de drogas; 2 terapia medicamentosa eficaz, mas o paciente requer um tratamento mais agressivo: incluindo os que requerem uma melhor qualidade de vida, não estão dispostos a tomar medicamentos para toda a vida ou consideram que a terapia medicamentosa é dispendiosa; 3 fases B, C e D da síndrome laringotraqueal gastro-esofágica significativa sintomas: incluindo asma, laringoespasmo, tosse, sintomas nasofaríngeos e aspiração [36, 37]. É mais apropriado para pacientes que se enquadram no perfil acima e são pacientes jovens (<60 anos) com medo de cirurgia, gastroscopia e dinâmica esofágica mostrando estrutura e função esofágica relativamente intactas, e escores de monitorização de refluxo intra-esofágico relativamente baixos.
Deve ser realizada uma avaliação especializada para o GERD antes do tratamento por radiofrequência. A gastrocopia pode visualizar as complicações do refluxo como a esofagite e o esófago de Barrett. Pode também visualizar o relaxamento da cárdia e as anomalias anatómicas causadoras do refluxo como a hérnia hiatal esofágica, excluindo úlceras e tumores pépticos, e a biopsia para diagnóstico patológico. 24 h de pH dinâmico ou pH+ monitorização da impedância do refluxo patológico e da natureza do material refluxado. A manometria esofágica de alta resolução fornece mais parâmetros dinâmicos esofágicos e permite a avaliação visual da capacidade de contorno esofágico, da função esofágica superior e inferior do esfíncter esofágico. Os medicamentos anti-refluxo (especialmente os PPIs, etc.) podem ser utilizados para o tratamento diagnóstico com elevada especificidade e capacidade de resposta aos medicamentos é um importante preditor da eficácia cirúrgica. Em contraste, o tratamento por radiofrequência não é indicado se: 1 hérnia hiatal esofágica >2 cm; 2 esofagite grave (esofagite LA classificação C e D); 3 estricção péptica do esófago; 4 doenças auto-imunes combinadas (por exemplo esclerodermia, etc.); 5 doenças vasculares combinadas com colagénio; 6 graves perturbações da função de órgãos vitais, por exemplo insuficiência cardiopulmonar; 7 disfunção de coagulação combinada; 8 mulheres grávidas, etc. [37]. Em casos de hérnia hiatal >2 cm, é indicada a fundoplicação laparoscópica, com resultados satisfatórios a longo prazo tanto para os sintomas típicos como para os sintomas extra-esofágicos [38].
A gestão do estilo de vida psicológico, o tratamento farmacológico, o tratamento por radiofrequência gastroscópica do esfíncter esofágico e a fundoplicação laparoscópica são complementares, suplementares ou alternativos entre si no tratamento da DRGE, e constituem actualmente um sistema de tratamento anti-refluxo relativamente completo. Além disso, a jejunostomia laparoscópica Roux-en-Y pode ser realizada em pacientes com DRGE persistente após cirurgia gastro-esofágica, com bons resultados [39]. A fundoplicação gástrica mais vagotomia altamente selectiva em pacientes com DRGE combinada com refluxo ácido grave e asma associada ao refluxo pode melhorar significativamente o alívio dos sintomas respiratórios [40].
5. resumo
O tratamento por radiofrequência gastroscópica do esfíncter esofágico inferior é uma terapia minimamente invasiva que consegue um efeito anti-refluxo através da reconstrução do mecanismo anti-refluxo na junção gastro-esofágica. Tem uma boa eficácia a curto e longo prazo no tratamento da síndrome laringotraqueal gastroesofágica, e é particularmente única no tratamento de doentes com síndrome laringotraqueal esofágica de fase B, C e D causada por refluxo de alto nível. O tratamento por radiofrequência do esófago, juntamente com a gestão psicológica do estilo de vida, o tratamento farmacológico e a fundoplicação laparoscópica, constitui um sistema de tratamento anti-refluxo gradual e complementar, proporcionando assim um instrumento novo e eficaz para os pacientes que não conseguem descontinuar a sua medicação, que não conseguem obter uma remissão satisfatória com o tratamento farmacológico, e para aqueles para os quais o tratamento farmacológico é ineficaz. Os mecanismos da terapia de radiofrequência precisam de ser mais investigados e os próprios instrumentos precisam de ser melhorados.