As perturbações da tiróide são comummente observadas nas mulheres. A cirurgia tradicional da tiróide causa uma grande carga psicológica às pacientes do sexo feminino devido a uma cicatriz cirúrgica no pescoço e à incisão no pescoço que corta o nervo dérmico, levando a um desconforto pós-operatório no pescoço e a uma sensação anormal. Em 1996, Gagnert et al. relataram com sucesso a primeira lumpectomia mundial de uma grande parte da glândula paratiróide, e em 1997 Huscher et al. completaram a primeira lumpectomia de um lóbulo da tiróide, com resultados cosméticos satisfatórios.
Com a melhoria dos instrumentos de lumpectomia e o desenvolvimento da tecnologia, muitos estudiosos começaram a explorar os métodos cirúrgicos de lumpectomia da tiróide. Devido à estreita abertura do pescoço, ao pequeno espaço cirúrgico criado, à dificuldade da operação cirúrgica e hemostasia, e à elevada proporção de aberturas intermédias, apenas um pequeno número de casos foi realizado nos Estados Unidos e Itália naquela época, e não tinham o valor de promoção. Estudiosos japoneses e chineses continuaram a explorar a combinação da separação subcutânea da parede torácica anterior, e o espaço subcutâneo do pescoço, expandindo assim o espaço cirúrgico e satisfazendo a necessidade de espaço cirúrgico suficiente para operações cirúrgicas. Isto levou a uma maior promoção e popularidade do procedimento. Especialmente nos últimos anos, a cirurgia da tiróide de lumpectomia foi desenvolvida consideravelmente.
I. A via cirúrgica da lumpectomia tiroidectomia
Actualmente, existem dois tipos de cirurgia da tiróide com lumpectomia: de acordo com a presença ou ausência de cicatrizes no pescoço, existem pequenas cicatrizes no pescoço, nomeadamente o caminho da esternotomia e o caminho da fossa suprasesternal, e caminhos sem cicatrizes no pescoço, nomeadamente o caminho subclávio, caminho axilar, caminho da parede torácica anterior, caminho da auréola dupla, caminho da auréola axilar e caminho da auréola posturicular.
São classificados de acordo com o método utilizado para criar o espaço operacional como.
(1) Abordagens endoscópicas totais: a cavidade co gasosa é utilizada para criar o espaço operatório, incluindo a supraclavicular, a parede torácica anterior, a aréola bilateral, a aréola axilar, a aréola axilar e as abordagens axilares retroauriculares.
(2) Abordagens endoscópicas endoscópicas assistidas à cirurgia da tiróide (abordagens endoscópicas video.assistidas): o espaço cirúrgico é criado por suspensão, incluindo duas abordagens: esternotomia e subclávia.
(3) Cirurgia robótica da tiróide por lumpectomia.
1. a abordagem com assistência de lumpectomia sobre a esternotomia.
Bellantone et al. começaram por relatar esta abordagem, que envolve uma incisão de 15-30 mm acima da esternotomia, sem inflação de CO2 e separação brusca e acentuada do espaço subclávio com instrumentos cirúrgicos convencionais. A aba é levantada com um pequeno gancho de tracção para revelar o campo cirúrgico. A cirurgia da tiróide é realizada através desta pequena incisão, tanto com a lumpectomia como com instrumentos cirúrgicos convencionais. Esta é uma abordagem conveniente e simples, com um caminho curto, e é frequentemente utilizada em conjunto com a cirurgia convencional. Evita complicações associadas ao pneumoperitoneu de CO2 e não requer grandes capacidades cirúrgicas de lumpectomia.
2. abordagem supraclavicular.
É feita uma incisão de 10 mm acima da esternotomia. O espaço da subclávia é separado de forma romba e um trocarte de 10 mm de diâmetro é inserido, o gás CO2 é injectado e a pressão é controlada a 4-6 mmHg. 2 outros trocartes de 5 mm de diâmetro são inseridos sob orientação de lumpectomia e o ponto de punção depende da localização do tumor. Esta abordagem é fácil de realizar. O orifício de operação está próximo do tumor e a incisão pode ser aumentada para permitir a utilização de um dedo para ajudar na operação, se necessário, com a desvantagem de deixar uma pequena cicatriz no pescoço.
3. abordagem da parede torácica anterior e da aréola.
De acordo com o pedido do paciente, podem ser seleccionados três trocartes operatórios (5~l0 mm de diâmetro) na área desde 3 cm abaixo da clavícula até à linha dos mamilos duplos, após separação romba ao longo da superfície da fáscia principal do peitoral, o gás CO2 pode ser injectado para estabelecer o espaço operatório. tratamento de lesões bilaterais da tiróide. As desvantagens são que a incisão está longe, a separação subcutânea é grande, o trauma é maior e é necessária uma pequena cicatriz de mais de 1 cm na clivagem.
4. rota axilar e rota da aréola axilar
A abordagem axilar foi utilizada pela primeira vez por Ekeday [5] em 2000. Esta abordagem envolve a transferência da incisão para a axila suspendendo o membro superior do lado do tumor, fazendo uma incisão de 15 mm na axila, separando sem problemas a superfície da fáscia peitoral maior para o espaço subxifóide e inserindo uma cânula de 12 mm de diâmetro com gás CO2 para criar o espaço operativo. Sob orientação de lumpectomia. Dois outros trocartes de 5 nlnl de diâmetro são inseridos. Os pontos de punção estão localizados abaixo do primeiro trocarte. Alternativamente, um dos pontos de perfuração pode ser colocado junto a ele e o campo cirúrgico subxifóide pode ser nitidamente separado com uma faca de ultra-som para revelar o músculo subxifóide.
Wang Cunchuan et al. combinaram a abordagem axilar com a abordagem areolar para desenhar a abordagem areolar axilar, o que supera a desvantagem da abordagem areolar de deixar uma pequena cicatriz de mais de 1 cm na clivagem, a vantagem de ambas as abordagens é que a incisão é ocultada e o efeito cosmético é óptimo, a desvantagem é que o caminho é distante, apenas um lado do lóbulo tiróide pode ser tratado, e o pólo superior não pode ser exposto, é desconfortável manipular a glândula tiróide do lado, é difícil revelar e tratar a glândula contralateral, e o caso Requer também uma selecção rigorosa e só é adequado para a excisão cirúrgica de tumores unilaterais benignos da tiróide. Por conseguinte, não é utilizado com muita frequência.
5. abordagem de lumpectomia subclávia
A abordagem subclávia foi proposta por Shimizu et al. em 1999. A incisão é feita sob o osso subclávio afectado e tem uma dimensão de 10-15 mm,
A dimensão da incisão é de 10-15 mm, dependendo da situação. Dois fios de Kirscher de 1,2 nlnl de diâmetro são passados sob o músculo cervical largo e os fios são suspensos de uma cinta para criar um espaço de manobra cirúrgica sob o músculo cervical largo. São feitas duas pequenas incisões de 0,5 cm, uma na posição correspondente debaixo da clavícula contralateral e outra no lado cervical do lado da lesão. Esta incisão é mais baixa e tem um caminho mais curto, o que é facilmente aceite pelo paciente. No entanto, a cicatriz ainda é facilmente exposta e não é aceite por pacientes do sexo feminino.
6. outros caminhos.
Shimizut et al. 2002 mencionaram a abordagem submandibular com perfuração cervical como uma melhor solução para o problema do pólo superior da glândula tiróide, mas é menos utilizado; Hua Luwei propôs também uma abordagem retroauricular, ambas as quais estão a ser exploradas. Em conclusão, qualquer que seja a abordagem, ela deve ser decidida de acordo com a situação real e as necessidades do paciente.
Indicações e contra-indicações para cirurgia.
Devido ao número de casos realizados, as indicações e contra-indicações para cirurgia foram relatadas de forma diferente; William B et al. consideraram um único nódulo ou adenoma de 1-3 cm como a melhor indicação, se o tumor for maior que 3 cm de diâmetro ou múltiplo, hipertiroidismo, uma história de cirurgia do pescoço e pacientes curtos e gordos como indicações relativas, enquanto o cancro da tiróide é uma contra-indicação. De acordo com Wang Cunchuan, as indicações são: nódulo único substancial da glândula tiróide ≤ 6 cm de diâmetro máximo, nódulos císticos podem exceder 6 cm de diâmetro; II. Hipertiroidismo primário ou secundário com aumento da cavidade; cancro maligno da tiróide de baixo grau sem metástase dos gânglios linfáticos e invasão local.
Miccoli et al. relataram 67 casos de cirurgia da tiróide por lumpectomia e completaram com sucesso 65 casos (97%) e concluíram que as indicações eram.
(i) um nódulo solitário da tiróide com menos de 3 cm de diâmetro máximo;
(ii) Volume estimado da tiróide inferior a 20 ml;
③ Lesões foliculares benignas ou de baixo grau;
(iv) adenocarcinoma papilar de baixa malignidade. As contra-indicações incluem
(i) história da cirurgia ao pescoço;
(ii) bócio grande;
(iii) tumores malignos com infiltração local;
④ tumores malignos com metástases linfáticas.
Uma história de radioterapia do pescoço, hipertiroidismo e tiroidite estão listados como contra-indicações relativas. Em contraste, Yeh et al. relataram tumores completados de tamanho entre 3,5 e 8,0 cm, com uma média de 5,8 cm. Em geral, o diâmetro máximo de um nódulo sólido não deve exceder 5 cm devido ao pequeno espaço de operação no pescoço, às dificuldades técnicas associadas a um tumor demasiado grande, e ao problema de remover uma amostra grande de uma pequena incisão. No caso de nódulos císticos, o fluido pode ser aspirado e descomprimido, e o seu diâmetro pode exceder 5 cm.
Com proficiência técnica, vários autores realizaram com sucesso a lumpectomia para o hipertiroidismo recorrente. Assim, as indicações para cirurgia são todas relativas e serão gradualmente relaxadas à medida que a técnica melhora.